Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ 155
Лимфатические железки, находящиеся в этом надгрудинном промежутке,
могут инфицироваться через vasa afferentia из вышележащих желез и дать на-
чало аденофлегмоне в промежутке. Такие случаи редки, и у Поульсена на 530
флегмон шеи встретилось лишь 5 таких случаев. Мне пришлось наблюдать
один вполне типичный случай и второй, в котором глубокая передняя флегмона
шеи, по-видимому, началась в spatium interaponeuroticum и, разрушив его зад-
нюю стенку, широко распространилась в spatium viscerale шеи.
У Александра М. на лице появились гнойные эктимы, а вслед за ними в подчелюстной
области 5 дней тому назад появилась болезненная припухлость величиной с вишню. Была
небольшая лихорадка. Скоро припухлость под челюстью исчезла, но появилась боль в ниж-
ней части шеи, затруднились движения головы и глотание. При поступлении в Институт
неотложной помощи вся fossa suprastemalis была занята твердым болезненным инфильтратом,
над которым кожа слегка покраснела. Ясно определяется, что инфильтрат этот распространя-
ется в области нижнего конца правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а слева конча-
ется у медиального края этой мышцы. Распознан гнойник в spatium interaponeuroticum supra-
sternale Gruberi; сделана операция под местной анестезией. Поперечный разрез проходил че-
рез инфильтрированную клетчатку, спаянную с поверхностной фасцией, и вскрыл гнойник
именно там, где предполагалось, в spatium interaponeuroticum и его продолжении под правую
грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Гной был густой, желтоватый, как при аденофлегмо-
нах; его было всего около половины чайной ложки.
Чтобы познакомиться с флегмонами в окружности гортани, разберем
две редкие истории болезни.
1. Константин Р., 61 года, поступил 18/IX 1936 г. С июня что-то в горле мешало. Все
лето носил резиновую обувь, и ноги сильно потели; вечером ходил босиком и ощущал охлаж-
дение ног. Раньше больной постоянно надевал на шею кашне, и только летом этого года снял
его, но часто ощущал охлаждение шеи. В первых числах сентября началось затруднение гло-
тания вследствие боли с левой стороны гортани: постепенно все больше и больше затрудня-
лось дыхание. 10/IX был сильный приступ удушья, и с тех пор дыхание очень затрудненное,
стерторозное. 15/IX больной поступил в терапевтическое отделение. При осмотре 20/IX
было найдено заметное увеличение гортани в объеме, но она была свободно подвижна. При
ощупывании — боль с левой стороны гортани. Ларингоскопия: надгортанник отечен, смор-
щен, резко сужен и отклонен вправо, слизистая незначительно гиперемирована. Диагноз ла-
ринголога: отек гортани, вероятно, на почве сифилиса. Назначена трахеотомия, но ввиду вре-
менного улучшения дыхания она была предпринята только 23/IX. Был сделан разрез для
нижней трахеотомии, но в клетчатке при обнажении дыхательного горла найдено немного
гноя. Гной натекал сверху, и при обследовании пальцем обнаружено ограниченное скопление
его перед гортанью. Дыхательное горло не вскрыто, и в рану введен марлевый выпускник.
После этой операции наступило значительное улучшение дыхания, но 30/IX оно опять резко
ухудшилось. Замечена небольшая опухоль на правой стороне гортани и в области подъязыч-
ной кости, выпячивающаяся в виде округлого, очень чувствительного возвышения. Истече-
ние гноя через рану, произведенную для трахеотомии, прекратилось. Распознан гнойник на
правой пластинке щитовидного хряща, между ним и m. thyreohyoideus, и немедленно сделана
операция под местной анестезией: небольшой дугообразный разрез непосредственно ниже
правого рожка подъязычной кости. После разреза подкожной мышцы и поверхностной фасции
обнажены mm. sternohyoideus и omohyoideus; после перерезки этих двух мышц и лежащего
под ними m. thyreohyoideus вытекло под напором приблизительно 10 мл густого гноя. Иссле-
дование пальцем показало, что гнойная полость была именно там, где предполагалось: между
щитовидным хрящом и m. thyreohyoideus. Палец проникал кзади от подъязычной кости и в
глубине ощущал податливую слизистую оболочку глотки. В рану введена дренажная трубка.
После операции быстро улучшилось дыхание, речь и глотание. 7/Х у больного был
озноб и опять затруднилось дыхание. 10/Х ларингоскопия показала увеличение отека надгор-
танника. 13/Х на повязке довольно много гноя, и потому рана была расширена тупым инстру-
ментом, после чего из глубины вытекло около половины чайной ложки гноя. В рану введена
половина дренажной трубки, разрезанной по длине. Наступило большое улучшение, и 22/X
больной выписан в отличном состоянии. Посев гноя дал рост гемолитического стрептококка

---

15*
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
2. Иван П., 27 лет, поступил 7/Ш 1937 г. Болен 5 дней. По неизвестной причине на
шее спереди появилась припухлость и немного затруднилось глотание. Изо дня в день состо-
яние больного ухудшалось, держалась высокая температура с ознобами, опухоль шеи все уве-
личивалась. Теперь на передней ее стороне имеется разлитая, довольно твердая опухоль, по
распространению почти точно соответствующая trigonum inlrahyoideum; только внизу она на
палец не доходит до яремной вырезки грудины. Опухоль несколько подвижна в боковом на-
правлении. Голос у больного слегка хриплый, глотание немного затруднено. Температура 39°,
пульс 76.
8/Ш сделан разрез на средней линии шеи, от подъязычной кости до яремной ямки. Нож
проникал через отечные и воспалительно-инфильтрированные ткани, из которых вытекало
небольшое количество мутного серозного экссудата. Только на глубине 2 см в верхней части
разреза показалась тонкая струйка жидкого гноя. Разрез еще немного углублен, и тогда с
левой стороны показалось отверстие диаметром около 3 мм, из которого вытекал гной. В это
отверстие введен желобоватый зонд, и гноя стало вытекать еще больше. Такое же отверстие
было и на правой стороне разреза, но из него гной не вытекал и при введении зонда. Оба эти
отверстия расширены скальпелем и пальцем; при этом с левой стороны вытекло еще довольно
много гноя. Трудно было точно определить пальцем в толстой резиновой перчатке, что со-
ставляло дно гнойной полости с левой стороны, но, по-видимому, это была левая пластинка
щитовидного хряща. В гнойную полость введен марлевый выпускник. Через 10 дней больной
выздоровел.
Каков же патогенез этих редких флегмон?
На поверхности membranae hyothyreoidae, между ней и щитовидно-
подъязычными мышцами, расположена слизистая сумка, описанная Буайе
(Воуег). Она образуется вследствие постоянных движений гортани и подъ-
Рис. 46. Гортань с по-
крывающими ее мышца-
ми. Зонд введен в слизи-
стую сумку Воуег.
Рис. 47. Слизистая
сумка Воуег (заштри-
хована).
язычной кости при глотании (рис. 46 и 47). Как и всякая другая слизистая
сумка, bursa serosa Boyer может воспаляться или из нее образуется хрони-
ческая гигрома. Воспаленная тонкостенная сумка может дать в ее окружно-
сти начало флегмоне. На поверхности bursae Boyer часто можно найти ма-
ленькую лимфатическую железку, которая тоже может быть источником
флегмоны, начинающейся под m. thyreohyoideus, т. е. как раз там, где мы ее
нашли в нашем первом случае. Небольшая группа железок расположена так-
же на передней поверхности гортани, в промежутке между щитовидным и
перстневидным хрящом. Все эти железки получают лимфу из гортани.
Вспомните, что больной Константин Р. имел привычку кутать шею, а неза-

---