Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА IX
ФЛЕГМОНЫ ШЕИ
Зухри А., 25 лет, поступила в больницу 23/ХП 1918 г. во время тяжелой эпидемии
инфлуэнцы в Ташкенте. Дней 15 тому назад у нее начались недомогание, кашель, насморк, а
через неделю появилась очень болезненная припухлость в верхней части шеи с левой сторо-
ны. Теперь вся левая сторона шеи очень сильно распухла, кожа красна, горяча и отечна,
местами под эпидермисом образовались мелкие гнойнички. Очень большая воспалительная
опухоль занимает всю грудино-ключично-сосцевидную область от сосцевидного отростка до
грудины и ключицы; внизу опухание выходит далеко за пределы грудино-ключично-сосцевид-
ной области и распространяется назад в боковой шейный треугольник, почти до края гл.
trapezii, а вперед — на всю яремную ямку. Воспалительный отек и краснота кожи распрост-
раняются на грудь, до половины грудины. В левой подчелюстной области прощупывается
чрезвычайно твердый плоский воспалительный инфильтрат, похожий на тот, что бывает при
деревянистой флегмоне. Глотание очень затруднено; по временам бывает затруднение дыха-
ния; голос чист. Общее состояние весьма тяжелое. Температура 39°, бывают небольшие по-
знабливания; пульс 140, мягкий; тоны сердца чисты, границы нормальны. Под правой лопат-
кой довольно много сухих и влажных среднепузырчатых хрипов. Коронка второго нижнего
моляра левой стороны почти разрушена кариозным процессом, но зуб не болит, десна имеет
нормальный вид; слизистая оболочка рта слегка припухла и покраснела.
Таковы данные исследования и расспроса.
С чем же мы имеем дело? Ясно, что у больной крайне тяжелая и очень
опасная для жизни флегмона шеи. Но можно ли ее считать обычной, столь
часто встречающейся аденофлегмоной, исходящей из верхней или нижней
группы глубоких шейных лимфатических желез? И аденофлегмоны могут
быть тяжелыми и обширными, но клиническая картина их весьма характер-
на. У больного вы найдете довольно большую воспалительную опухоль, за-
нимающую верхнюю или нижнюю половину грудино-ключично-сосцевидной
области, но определенно ограничивающуюся лишь частью шеи; больной все-
гда держит голову наклоненной в больную сторону и очень оберегает ее от
движений. У нашей же больной воспалительная опухоль гораздо больше,
чем при самой большой аденофлегмоне, занимает всю половину шеи и вни-
зу выходит очень далеко за пределы грудино-ключично-сосцевидной облас-
ти. Уже это одно исключает мысль о простой аденофлегмоне.
Голову больная держит прямо. Обратите внимание на этот важный и
очень редкий при глубоких флегмонах шеи симптом; объяснение его мы
дадим, когда будем говорить о найденных при операции патологоанатомичес-
ких изменениях.
Воспалительная краснота и отек кожи распространяются далеко на
грудь; этого тоже не бывает при аденофлегмонах, даже очень тяжелых. Но
самое важное указание на сущность болезненного процесса дают нам много-
численные гнойнички под эпидермисом; такие гнойнички появляются только
в том случае, если подкожная клетчатка омертвевает вследствие тяжелого
гнойного или гнилостного воспаления (чаще всего это бывает при роже). В
полном согласии с этим находится чрезвычайно твердый, плоский инфильт-
рат, который прощупывается у больной в подчелюстной области; он тоже
свидетельствует о тяжелом, обычно некротическом воспалении подкожной и
подфасциальной клетчатки. Правда, очень твердый воспалительный инфиль-
трат может и не иметь такого значения, как это видно в одном из примеров,
которые мы приведем позже, но в связи с гнойничками под эпидермисом его
надо толковать именно так, как толкуем мы.

---

136 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Итак, мы знаем, что в подкожной клетчатке имеет место септическое
воспаление и омертвение, но, конечно, болезненный процесс не ограничива-
ется подкожной клетчаткой, огромная опухоль свидетельствует об обширном
его распространении в глубине шеи, и там воспаление, очевидно, имеет
такой же характер, как и в подкожной клетчатке. Следовательно, мы имеем
дело с диффузной септической флегмоной шеи, а по опыту мы знаем, что
такие флегмоны исходят из сосудистого влагалища сонной артерии и ярем-
ной вены и распространяются вдоль них.
Какова же причина этой тяжкой флегмоны у больной? Одно из двух:
или виновна инфлуэнца, или кариозный зуб. Гораздо вероятнее первое, так
как начало флегмоны совпадает с насморком, кашлем и общим недомогани-
ем. При гриппозных катарах носа, глотки, гортани гноеродные микробы лег-
ко могут из миндалин и слизистой оболочки перейти в областные лимфати-
ческие железы, т. е. в верхнюю группу глубоких шейных желез, располо-
женную под верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы на ярем-
ной вене, а из них — прямой путь для микробов в сосудистое влагалище.
Поразительна и очень характерна для нее быстрота развития этой сеп-
тической флегмоны — в одну неделю достиг полного развития тяжкий и
обширный воспалительный процесс, тогда как при больших аденофлегмонах
шеи больные обычно обращаются за хирургической помощью только недели
через три и позже.
Больная 3. А., конечно, погибнет через несколько дней, если не сделать
ей немедленно операцию: она задохнется от отека гортани, если раньше не
остановится сердце, отравленное токсинами.
В чем же должна состоять операция, каков план ее? Задача перед нами
та же, что и при всякой флегмоне, при всяком гнойнике: необходимо широ-
ко раскрыть все очаги нагноения и омертвения и основательно дренировать
их. Но просто ли это сделать? Ведь мы предполагаем, что гнойно-некроти-
ческий процесс локализуется преимущественно в сосудистом влагалище
сонной артерии и яремной вены и распространяется только вдоль этих со-
судов и за их пределы. Необходимо, следовательно, прежде всего обнажить
на большом протяжении сосуды и окружающую их клетчатку. Сделать это
при нормальном состоянии тканей, конечно, не особенно трудно, но при
флегмоне препаровка в глубине шеи представляет чрезвычайно трудную
задачу даже для самого опытного хирурга. Дело в том, что всякий воспали-
тельный процесс неизбежно изменяет нормальные анатомические отноше-
ния: все ткани и органы резко меняют свой вид вследствие воспалительно-
го уплотнения, утолщения, отека, гиперемии, вследствие дегенеративных
процессов и пропитывания гнойным или серозным экссудатом. Фасции,
рыхлая клетчатка, мышцы, сосуды и нервы спаиваются в одну сплошную
массу и становятся очень трудно различимыми. И все эти изменения тем
ярче выражены, чем тяжелее воспалительный процесс. В нашем случае при
септической диффузной флегмоне мы должны, конечно, ожидать наиболь-
ших трудностей.
При препаровке воспаленного сосудистого влагалища всего серьезнее
опасность повреждения яремной вены. Внезапное сильное кровотечение из
еще неотпрепарированной вены, замурованной в плотную клетчатку, ста-
вит хирурга в очень затруднительное положение. Нельзя никоим образом

---

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ 137
накладывать как попало пинцет Пеана на то место, откуда льется кровь, ибо
при этом легко можно захватить пинцетом блуждающий нерв, расположен-
ный рядом с веной. Последствием такого раздражения нерва может быть
внезапная смерть вследствие остановки сердца и дыхания или по крайней
мере более или менее длительные расстройства этих важнейших жизненных
функций. Поэтому необходимо предварительно отпрепарировать вену, как
ни трудна эта задача, и только тогда перевязать ее выше и ниже места ране-
ния. В литературе, особенно у французских авторов, вы найдете совет дей-
ствовать в глубине шеи при флегмонах исключительно желобоватым зон-
дом. Такой совет я считаю совершенно неприемлемым, так как, во-первых,
работа зондом нисколько не гарантирует от повреждения воспаленных и раз-
рыхленных стенок вен и, во-вторых, совершенно не соответствует важней-
шему требованию чисто анатомической препаровки. Гораздо безопаснее ос-
торожно разрезать ткани скальпелем, чем разрывать их желобоватым зон-
дом. Впрочем, в большинстве случаев я не вижу надобности в тщательной
препаровке сосудистого влагалища при флегмонах шеи: достаточно лишь
обнажить сосудисто-нервный пучок in toto на большом протяжении. Эта за-
дача не так уж трудна. Надо сделать большой кожный разрез вдоль всего
переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и тщательно обна-
жить этот край; если оттянуть мышцу немного кзади, то перед вами будет
слой воспаленной соединительной ткани, это листок шейной фасции, покры-
вающей внутреннюю поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
непосредственно под этим листком расположена яремная вена, а кнутри и
кпереди от нее — сонная артерия. Вся задача сводится к тому, чтобы осто-
рожно разрезать эту шейную фасцию, ибо гной вы найдете под ней, вокруг
сосудов. Разрезав фасцию, отложите нож в сторону и очень тщательно об-
следуйте пальцем всю область распространения гноя.
При обыкновенных глубоких аденофлегмонах на этом дело кончается,
но при прогрессирующей септической флегмоне задача гораздо сложнее.
Здесь мы обычно находим не гнойник, помещающийся в более или менее
сформированной полости, а лишь диффузное, гнойное или гнилостное про-
питывание клетчатки и мышц и омертвение их. Нередко такое пропитыва-
ние сопровождается резко выраженным склерозом окружающих тканей, ко-
торый надо рассматривать как реактивный процесс. Как же поступать нам в
подобных случаях, как остановить септическую флегмону? Рекомендуют,
особенно французские авторы, действовать термокаутером, производя им
длинные и глубокие борозды, а в промежутках между ними образовать мно-
гочисленные «колодцы», вертикально погружая наконечник термокаутера.
Хотя мне и удалось однажды таким способом быстро излечить деревянистую
флегмону подчелюстной области, но я считаю его пригодным только при
поверхностных флегмонах. Нельзя же, в самом деле, вслепую погружать
термокаутер в глубину шеи, где так много важных сосудов и нервов!
И здесь на первом плане должен быть анатомический принцип. Вся ин-
фильтрированная воспаленная область должна быть тщательно распрепаро-
вана скальпелем и ножницами, диффузно пропитанные ткани должны быть
расслоены плоскостными разрезами, омертвевшие части должны быть уда-
лены, как при операции карбункула.
По такому плану нужно было оперировать и нашу больную. Операция
была произведена под хлороформным наркозом в день поступления. Я дол-

---

138 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
жен был широко раскрыть не только грудино-ключично-сосцевидную об-
ласть, но почти всю левую половину шеи, ибо вверху, в подчелюстной об-
ласти, у больной была очень твердая припухлость, а внизу воспалительная
опухоль далеко распространялась вперед, в область щитовидной железы и
в яремную ямку, и назад — в надключичную область. Поэтому продоль-
ный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus был совершенно
недостаточен. Я сделал дугообразный разрез Кохера в верхней части шеи и
второй, параллельный ему и тоже дугообразный, в нижней ее части. Оба
эти разреза были соединены третьим, вертикальным, и оба получившихся
лоскута отпрепарованы кпереди и кзади. Получился очень хороший доступ к
глубоким частям шеи и к подкожной клетчатке. Под верхним концом грудино-
ключично-сосцевидной мышцы найден довольно большой гнойник, какой
обычно бывает здесь при аденофлегмонах. Подкожная и глубокая клетчатка
шеи, сильно утолщенная и очень плотная, повсюду пронизанная мелкими
гнойничками и во многих местах омертвевшая, очень напоминала такую же
клетчатку карбункула. Она повсюду расслоена глубокими плоскостными раз-
резами, параллельными поверхности кожи. В толще грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы также найдены местами небольшие гнойники и очаги
омертвения (гнойный миозит). Сонная артерия, яремная вена и блуждающий
нерв замурованы в толстый слой инфильтрированной клетчатки их влага-
лища; эта клетчатка осторожно разрезана на всем протяжении, но гноя в
ней не найдено. В нижней части шеи и в боковой области ее гнойников не
было, и дело ограничивалось лишь вышеописанным гнойным пропитыванием
и омертвением подкожной клетчатки. Такие же изменения найдены и в под-
челюстной области, где до операции прощупывался деревянистый инфильт-
рат. Вдоль больших сосудов проложена дренажная трубка, и конец ее выве-
ден через заднюю часть верхнего разреза (у заднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы), в расслоенную подкожную клетчатку и во все зако-
улки обширной раны введены марлевые выпускники, смоченные перекисью
водорода; кожные лоскуты соединены над ними двумя швами.
Уже через день после операции температура упала до нормы, пульс
очень улучшился. Повсюду в ране подкожная клетчатка омертвела и выде-
лялась клочьями. Швы прорезались вследствие омертвения кожи на месте
их, и кожные лоскуты разошлись. Однако рана быстро очистилась, выпол-
нилась здоровыми грануляциями и через 20 дней почти зажила.
Выше я обращал внимание на то, что больная держит голову прямо,
тогда как обычно при флегмонах шеи голова бывает наклонена в больную
сторону. Цель такого наклонения ясна: грудино-ключично-сосцевидная мыш-
ца при этом укорачивается и ослабляется давление ее на расположенный под
ней гнойник. Операция выяснила, почему наша больная не могла наклонять
голову: мышца, пораженная гнойным миозитом, не могла сократиться.
Разобранный нами случай — самая тяжелая и, к счастью, редкая форма
флегмон шеи. В той же regio sternocleidomastoidea весьма обычны гораздо
менее опасные флегмоны, начинающиеся из глубоких лимфатических желез,
цепью расположенных вдоль внутренней яремной вены. Это по большей ча-
сти хорошо отграниченные склерозированной клетчаткой глубокие гнойни-
ки под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Ряд кратких примеров даст
представление об этих флегмонах.

---

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ
139
Рис. 31. Больной П. Флегмона шеи
после ангины (схема).
Рис. 32. Больная М. Флегмона шеи
на почве гриппа (схема).
1. Больной П. (рис. 31). Флегмона после ангины, трехнедельной давности. Температура
доходила до 40°. Плотная и болезненная опухоль обозначена на рисунке штриховкой. Пульс
98, температура 37,9-38,2°. Операция под местной анестезией. Все ткани на месте разреза
вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы были отечны и спаяны, так что
трудно было отличить эту мышцу. Вскрыт хорошо отграниченный со всех сторон гнойник,
помещавшийся над сосудисто-нервным пучком и содержавший около 1 Уг чайных ложек густого
гноя. Выздоровление через 8 дней.
2. Больная М. (рис. 32). Гриппозная флегмона трехне-
дельной давности. Температура до 40°. Опухание имеет тесто-
ватую консистенцию и неясно флюктуирует. Гнойная по-
лость, вскрытая разрезом вдоль переднего края грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы, была велика и приблизительно со-
ответствовала границам опухоли. Она имела ту особенность,
что не была отграничена склерозированной клетчаткой, и гус-
той гной проникал между мышцами, сосудами и нервами, точ-
но распрепаровывая их. Полость достигала сосцевидного от-
ростка височной кости. Выздоровление в 7 дней.
3. Больной С. (рис. 33). Гриппозная флегмона, начавша-
яся около 3 недель назад. Неровность границ плотной малобо-
лезненной опухоли зависела от спаявшихся в пакеты лимфа-
тических желез. Кожа над ней слегка покраснела. Не особен-
но большая гнойная полость помещалась под верхней третью
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и впереди нее в fossa
carotica. Эта полость везде была отграничена увеличенными и
спаянными в пакеты лимфатическими железами. Через 4 дня
больной выписан на амбулаторное лечение.
4. Ребенок С. (рис. 34, а). Флегмона недельной давнос-
ти после кори. В результате сильного насморка возникла экс-
кориация кожи на верхней губе, которую усердно смазывали
йодом вплоть до ожога. Температура 38,2°, пульс 112. Опухоль болезненна, обнаруживает
глубокую флюктуацию. Под эфирным опьянением вскрыта глубокая, хорошо отграниченная
гнойная полость под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. На дне ее ясно прощупывались
поперечные отростки шейных позвонков. Выписан через 8 дней.
Рис. 33. Гриппозная
флегмона шеи (схема).

---

140
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
5. Ребенок П. (рис. 34, б). 20 дней тому назад заболел после кори и фурункула шеки.
Припухлость тверда, не флюктуирует и в задней части дает ощущение бугристого пакета лим-
фатических желез. Разрез вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus глубиной в 1,5 см
привел к плотной воспалительной опухоли, очевидно, состоявшей из конгломерата спаянных
лимфатических желез. Гноя вышло не больше двух капель, и в глубине пакета его, очевидно,
не было, так как глубоко введенные в опухоль и там раскрытые куперовские ножницы гнойни-
ка не открыли. В глубину опухоли введен марлевый выпускник. На 11-й день ребенок выписан
с резко уменьшившейся опухолью, чистой ранкой и нормальной температурой.
Как видите, картина болезни у обоих малышей была почти одинакова, а
находки при операции совершенно различны. Кое-кто может сказать, что
операция в случае 5 была не нужна. Я этого не думаю: где имелось две
капли гноя, там его стало бы много, если бы не был сделан разрез. Но мне
иногда случалось совсем не находить гноя в таких случаях, когда я с уверен-
ностью ожидал его
1
.
Так было в случае 6 (б-ной Я., рис. 35), который очень похож на случаи
1 и 2. Это тоже опухоль шеи трехнедельной давности после ангины, плот-
ная, нефлюктуирующая. Разница только в том, что самочувствие у больного
лучше, чем у тех больных, и температура невысокая. При разрезе вдоль
переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы все ткани были силь-
но инфильтрированы и отечны, спаяны, как обычно при глубоких флегмо-
нах. Разрезана сильно утолщенная задняя пластинка влагалища грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы, но, вопреки ожиданию, гноя под ней не оказалось.
Обнажены почти все глубокие лимфатические железы, но они оказались лишь
увеличенными, отечными, разрыхленными и более темными, чем в нормаль-
ном состоянии. Никакого жидкого экссудата нигде не было ни капли. Рана
рыхло выполнена йодоформной марлей и оставлена открытой. Температура
в первые дни после операции держалась по вечерам около 39°. На 3-й день
удален тампон и в ране найден серый налет и незначительное количество
а б
Рис. 34. Послекоревые флегмоны шеи.
а — у ребенка С; б — у ребенка П. (схемы).
1
В современных условиях при восполительных инфильтратах, где еще не наступило гнойное
расплавление тканей, нет необходимости в немедленной операции. В таких случаях введение пеницил-
лина в восполительный инфильтрат и применение физиотерапевтического лечения (соллюкс, УВЧ) при-
водит иногда к исчезновению воспалительной припухлости и полному излечению больных. При неуспе-
хе консервативного лечения нельзя надолго откладывать вскрытие назревающего гнойника (Ред.).

---

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ
141
гноя. Воспалительная опухоль медленно уменьшалась и вполне исчезла лишь
ко времени выписки, через 3 недели.
Дважды я ошибочно принял за глубокие флегмоны большие опухоли
лимфатических желез при дифтерите. В обоих случаях картина дифтерита
была настолько неясна, что в одном из них
даже после вскрытия и гистологического ис-
следования патологоанатом не был вполне уве-
рен в диагнозе.
Хуже, если остается нераспознанной глу-
бокая флегмона шеи там, где она есть. Так
было у больного Фу-Ю.-В., который обратился
к нам через месяц после начала болезни.
Твердая опухоль на шее, сопровождавшаяся болями
и высокой температурой до 40°, появилась без установ-
ленной причины, постепенно увеличивалась и состояние
больного ухудшалось. Все хирурги и ортопеды, видевшие
больного, ставили диагноз туберкулеза желез и назначи-
ли консервативное лечение. Их не убедил даже резуль-
тат пробного прокола, при котором получен гной с гемо-
литическим стрептококком, и они все-таки отказывались
оперировать. При операции мы нашли обширную гной-
ную полость под грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цей, простиравшуюся от сосцевидного отростка до клю-
чицы. За пределы мышцы гной вышел вперед, под кожу,
до самой яремной ямки и назад, под фасцию, в надклю-
чичную ямку. Больной выздоровел лишь через 36 дней.
Рис. 35. Больной Я. Острый
лимфаденит и серозный пери-
аденит, симулировавший глу-
бокую флегмону шеи (схема).
Обычную, весьма частую форму флегмон шеи представляют аденофлег-
моны, т. е. более или менее ограниченные гнойники, исходящие из лимфа-
тических желез. Первое, что надо знать и твердо помнить о них, это то, что
гнойники всегда бывают подфасциальными, ибо все лимфатические железы
шеи (за исключением небольшой группы их на поверхности верхней части
грудино-ключично-сосцевидной мышцы) расположены под шейной фасцией.
В огромном большинстве случаев аденофлегмоны локализуются в подчелю-
стной области или под верхней третью грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы, гораздо реже — под нижним концом этой мышцы или в regio submen-
talis между передними брюшками двубрюшных мышц. Типичное расположе-
ние гнойников показано на рис. 36 различными кружками. Наиболее много-
численна и важна верхняя группа глубоких шейных желез, расположенных
под верхней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на поверхности
внутренней яремной вены и позади ее. В эти железы поступает лимфа из
полости рта, носа, глотки, где так обычны воспалительные процессы.
После ангины, например, у больного начинается боль в верхней части
шеи, вблизи угла челюсти. Вскоре здесь появляется припухлость, с каждым
днем нарастающая, а вместе с тем усиливается и боль. Весьма характерно
медленное развитие болезни и отсутствие тяжелых общих симптомов. Обыч-
но больные обращаются к хирургу через месяц после начала болезни, прав-
да, измученные болями и бессонными ночами, но с хорошим пульсом и не
особенно высокой температурой. Не раз я наблюдал даже почти безлихора-
дочное течение болезни. При осмотре вы найдете большую, твердую, очень
болезненную опухоль, занимающую всю верхнебоковую часть шеи. Важно

---

142
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
и характерно, что кожа над ней часто сохраняет нормальный цвет и только
отечна. Это зависит от глубокого расположения гнойника под мышцей и
фасцией. По этой же причине вы
не найдете в большинстве случаев
флюктуации даже через месяц пос-
ле начала болезни. Весьма харак-
терно положение головы больного,
он тщательно оберегает ее от ма-
лейших движений и держит накло-
ненной в больную сторону и слег-
ка повернутой в противоположную.
Такова обычная, весьма харак-
терная картина аденофлегмоны, ис-
ходящей из верхней группы шей-
ных желез. Для правильного хирур-
гического лечения необходимо бо-
лее детально выяснить, где именно
надо искать гной, имеется ли в
данном случае первая или вторая
локализация нашей схемы (рис.
36). Часто бывает нетрудно решить
этот вопрос по наибольшей болез-
ненности и наибольшей эластично-
сти в области переднего или задне-