Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

144 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
дена большая гнойная полость, центром и исходным пунктом которой была
верхняя группа глубоких желез (gl. caroticae), которые найдены омертвев-
шими и секвестрированными. Полость доходила до щитовидного хряща и
подъязычной кости, а вверху прощупывалась внутренняя поверхность угла
челюсти и крыловидная мышца. В гное был найден Streptococcus viridans.
Выздоровление шло не так быстро и гладко, как при доброкачественных
аденофлегмонах.
Причиной подчелюстных аденофлегмон чаще всего бывает инфекция из
кариозных зубов. Очень часто они наблюдаются при скарлатине и дифтерии
и тогда сопровождаются некрозом клетчатки и фасции. В главе о глубоких
флегмонах лица мы говорили, что подчелюстные флегмоны могут быть вто-
ричным затеком при первичной флегмоне парафарингеального пространства.
В 12% своих случаев Поульсен (Poulsen) наблюдал затеки гноя из подче-
люстной области в trigonum caroticum вдоль общей лицевой вены или на-
ружной челюстной артерии. У маленьких детей не особенно редко подчелю-
стная флегмона осложняется подкожными затеками на щеку и шею. Рис. 39
иллюстрирует эксквизитный случай такого рода: подкожные затеки заняли
всю околоушную область, нижнюю часть височной, часть щеки, а на шее
далеко вышли за пределы подчелюстного треугольника.
Редкий случай флегмоны, занимавшей почти всю правую подчелюст-
ную область, часть левой и всю подбородочную область, представлен на
рис. 40. Над краем челюсти виден рубец от воспалительного процесса в
кости, имевшего место 15 лет тому назад. Гнилостная флегмона была ре-
зультатом вспышки так долго дремавшей инфекции. На дне гнойной полости
прощупывались щитовидный хрящ и подъязычная кость, нигде, однако, не
обнаженные. Вверху палец неглубоко проникал между расслоенными гноем
передними брюшками двубрюшных мышц к дну полости рта через отчасти
разрушенный гноем m. mylohyoideus. Прощупывались также край и внутрен-
няя поверхность тела челюсти, покрытые надкостницей.
Так обстояло дело у Адрж. Г., поступившего в Ташкентскую городскую больницу 30/XI
1920 г. Месяц тому назад у него появилась болезненная припухлость в верхнем шейном тре-
угольнике; под влиянием согревающих компрессов она вскоре исчезла, но затем появилась
новая припухлость в другом месте, под нижним концом левой грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, и постепенно увеличивалась. Теперь она распространилась довольно далеко в над-
ключичную ямку и у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы размягчилась и
флюктуирует; однако во всех других местах она очень тверда. Кожа над припухлостью сине-
багрового цвета, голова сильно наклонена в больную сторону и повернута в здоровую; боль-
ной оберегает ее от всякого движения. Температура 37,6°, пульс 96. 1/ХИ — операция под
эфирным опьянением. Разрезом на месте флюктуации вскрыто скопление гноя под нижним
концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы; мышца эта была сильно склерозирована, а лим-
фатические железы под ней размягчены. Гнойная полость дренирована марлевым выпускником
и быстро зажила при нормальной температуре. Кривошея скоро исчезла, и через 10 дней
после операции больной выписан выздоровевшим.
В этом случае операция не представляла никаких затруднений, так как
гнойник близко подошел к коже. Если бы, однако, пришлось оперировать
раньше, когда не было еще флюктуации, необходимо было бы считаться с
очень серьезной опасностью повреждения наружной яремной вены, которая
в нижней своей трети проходит вдоль заднего края грудино-ключично-со-

---

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ
145
сцевидной мышцы, непосредственно под шейной фасцией (fascia colli
superficialis). Ранение этой крупной вены (здесь она имеет толщину каран-
даша) опасно не только само по себе, но и потому, что может послужить
причиной смертельной воздушной эмболии.
Ввиду этого разрез обязательно должен про-
ходить на 1-2 см позади края грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы. Конечно, этот
Рис. 39. Ребенок А. Подчелюстная
флегмона с обширными подкож-
ными гнойными затеками (схема).
Рис. 40. Больной У. Гнилост-
ная подчелюстная флегмона на
почве длительной латентной
инфекции в кости (схема).
край не виден и недоступен ощупыванию при наличии воспалительной опу-
холи, но его можно определить, проведя прямую линию от заднего края
сосцевидного отростка до границы средней и медиальной трети ключицы.
Разрез, конечно, надо делать осторожно препарируя.
Аденофлегмоны, ограничивающиеся только подчелюстной областью и не
имеющие отношения к верхнему шейному треугольнику, бывают гораздо
реже, чем исходящие из верхней группы глубоких шейных желез. Это объяс-
няется тем, что из полости рта, носа и глотки, откуда чаще всего проникают
гноеродные микробы, лимфатические сосуды поступают в задние подчелюст-
ные железы и передние железы верхней группы глубоких шейных. Только
в подчелюстной области флегмона образуется лишь тогда, когда она исходит
из передних подчелюстных желез, в которые поступают лимфатические со-
суды из средней части лица, губ, подбородка. Из последних областей могут
быть инфицированы и подбородочные железы, помещающиеся между перед-
ними брюшками правой и левой двубрюшных мышц, и тогда возникает так
называемая подбородочная флегмона, обозначенная на нашей схеме как чет-
вертая локализация. Экземы и экскориации в области рта встречаются пре-
имущественно у маленьких детей, и потому чистые формы подчелюстной и
подбородочной аденофлегмон можно причислить к детским болезням. Вскры-
тие таких флегмон не представляет никаких трудностей и опасностей, ибо
разрез от подбородка до подъязычной кости при подбородочной флегмоне,
расположенный строго на средней линии, не может повредить никаких сосу-

---

146
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
дов и нервов. Хотя в подчелюстной области железы расположены вдоль
крупных сосудов (a. maxillaris externa, v. facialis, а. и v. submentalis), тем не
\,
Рис. 41. Топография подчелюстной области (полусхематически).
менее при должной осторожности повреждение этих сосудов тоже вряд ли
возможно, ибо они расположены на дне гнойной полости, а для вскрытия
гнойника нужно разрезать лишь кожу, m. platysma myoides и фасцию, под
которой непосредственно и будет обнаружен гной. Однако всегда необходи-
мо располагать разрез впереди от места, где происходит перегиб наружной
челюстной артерии и лицевой вены через край челюсти, которое соответст-
вует переднему краю m. masseter (рис. 41). Это необходимо потому, что
v. facialis расположена или непосредственно под фасцией, или даже в толще
ее. Вскрывая аденофлегмону, вы, конечно, не можете различить отдельные
анатомические слои и ни подкожной мышцы, ни фасции в воспалительном
инфильтрате не увидите; но если будете держаться кпереди от челюстных
сосудов, то при раннем разрезе смело можете углубляться ножом в значи-
тельную толщу инфильтрированных покровов гнойника: в более же позднем
периоде, когда уже имеется размягчение и покраснение кожи, разрез пред-
ставляет самую простую задачу, и тогда вы можете не считаться с положе-
нием челюстной артерии или лицевой вены.

---