Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ
Частота остеомиелита подвздошной кости по разным авторам — до 5%,
но Михельсон (Michelson) на 1008 случаев остеомиелита в госпитале для
взрослых насчитывает 137 случаев остеомиелита подвздошной кости, т. е.
13%.
Две характерные особенности отличают остеомиелит этой кости от всех
других. Первая — отсутствие преобладания детского возраста в континген-
те больных. Об этом пишут все авторы. У Бергманна больные так распреде-
лялись по возрасту: моложе 15 лет — 12, от 15 до 25 лет — 27, от 25 до
40 лет — 21 и свыше 40 лет — 11.
Вторая, бросающаяся в глаза особенность — относительная редкость
острого начала болезни, столь характерного для остеомиелита трубчатых
костей. Из 71 больного Бергманна
1
только у 20 болезнь началась резко вы-
Сюда входят случаи остеомиелита лобковой и седалищной костей (Автор).

---

434 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
раженными, даже септическими симптомами, у 19 она началась подостро, а
у 29 с самого начала протекала хронически. Это очень важно помнить при
постановке диагноза, но это же делает его нередко очень трудным, так как
хронические случаи, в особенности при отсутствии полного анамнеза и при
слабо выраженных местных симптомах, трудно отличить от многих других
заболеваний подвздошной кости и тазобедренного сустава.
Бергманн оперировал в ряде случаев, когда болезнь начиналась
5-6 месяцев, VA — 3-4 года тому назад, и даже в случаях 16- и 20-летней
давности.
В таких случаях анамнез и клиническое течение болезни довольно ха-
рактерны. После ушиба или без всякой видимой причины появляются тупые
боли в подвздошной яме, в ягодице или бедре. Через некоторое время обра-
зуется припухлость в одной из этих областей или в паху, рано или поздно
из нее прорывается гной и остаются очень долго держащиеся свищи. Неко-
торое время больные не могут ходить, боли то усиливаются, то ослабевают;
температура, обычно невысокая, по временам повышается. Больных лечат
без диагноза мазями, растираниями, даже массажем, вскрывают абсцессы. В
редких случаях болезнь начинается очень острыми, даже септическими сим-
птомами и лишь впоследствии принимает хроническое течение.
При подостром начале болезни температура нередко достигает 39-40°,
но может быть и невысокой. Больные иногда еще в течение недели и даже
больше могут ходить, хотя с трудом и хромая. Они жалуются на боли, неред-
ко очень сильные, в области тазобедренного сустава или во всей половине
таза, в крестце, в бедре, по ходу седалищного нерва, в паху, в нижней
части живота на стороне заболевания, в соответственной половине поясни-
цы. Эти боли иногда достигают такой силы, что больные не могут пошеве-
литься и лежат на животе или на здоровом боку, не меняя позы.
Очень важным симптомом болезни служат припухлости, образуемые
глубокими скоплениями гноя на наружной и внутренней поверхностях кры-
ла подвздошной кости, на бедре и пояснице. Вся ягодица может быть занята
огромной флюктуирующей опухолью, иногда поднимающейся в поясничную
область или спускающейся на бедро. В подвздошной ямке также очень
обычны большие флюктуирующие опухоли, особенно при остеомиелите гре-
бешка подвздошной кости, когда наблюдаются нередко колоссальные флег-
моны наружной и внутренней подвздошных ям и между мышцами брюшной
стенки. Образуемая ими опухоль может быть столь велика, что верхняя
граница ее только на два пальца не доходит до реберной дуги, а медиальная
достигает средней линии живота. Конечно, не во всех случаях остеомиели-
та подвздошной кости опухоли велики; они могут быть очень ограниченны-
ми, не флюктуирующими, локализующимися на задней стороне крестцово-
подвздошного сочленения, впереди или позади большого вертела, вблизи
spina anterior superior, с внутренней или наружной стороны. Во внутренней
подвздошной ямке изменения могут отсутствовать или имеется лишь неяс-
ная резистентность.
Часто верхняя треть бедра бывает более или менее сильно увеличена в
объеме вследствие образования межмышечных затеков, особенно в области
приводящих мышц. Эти бедренные затеки наблюдаются гораздо чаще, чем
при псоитах неостеомиелитического происхождения. При нередкой комби-
нации остеомиелита подвздошной кости с остеомиелитом верхнего конца бед-
ренной кости межмышечная флегмона бедра вполне понятна.

---

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 435
Гной, скапливающийся на внутренней поверхности крыла подвздошной
кости, вначале отслаивает надкостницу, потом проникает через нее и обра-
зует затеки в толще подвздошно-поясничной мышцы (см. главу о псоитах).
Важно исследование per rectum. При нем можно найти эластическую
опухоль на стенке малого таза.
Во всех случаях, когда гной скапливается во внутренней подвздошной
яме, имеется и сгибательная контрактура бедра, но она отличается той осо-
бенностью, что обычно сопровождается отведением и ротацией бедра, иногда
резко выраженными. Движения в тазобедренном суставе, определение кото-
рых требует очень большой осторожности и деликатности, часто менее сво-
бодны, чем при обыкновенном псоите. Это объясняется тем, что в наружной
подвздошной ямке могут быть поднадкостничные или межмышечные абсцес-
сы, а иногда и самый тазобедренный сустав более или менее затронут ин-
фекционным процессом.
В подострых случаях часто ставится ошибочный диагноз аппендицита,
ревматизма, гонорройного артрита, а хронические случаи обычно смешива-
ют с туберкулезным кокситом. Последняя ошибка вполне понятна, так как
симптомы обеих болезней и анамнез могут быть до неразличимости похо-
жими. У Бергманна было несколько случаев, в которых он даже после опе-
рации не знал, с чем имел дело, так как и патологоанатомические изменения
в кости могут быть при остеомиелите очень похожими на туберкулезные.
Впрочем, если при туберкулезном коксите подвздошная кость поражается
диффузным процессом, то это в большинстве случаев зависит от вторичной
инфекции гноеродными кокками, и операция необходима.
В относительно редких острейших случаях остеомиелита подвздошной
кости, когда температура достигает 4 Г, а пульс 140, когда больной в бреду,
местные симптомы, по которым можно было бы поставить диагноз, не успе-
вают появиться, и сущность болезни устанавливается только при вскрытии
трупа.
В патологоанатомическом отношении остеомиелит подвздошной кости
довольно многообразен. В тяжелых случаях кость бывает диффузно размяг-
чена и, как губка, пропитана гноем, или в ней преобладает геморрагическое
воспаление: кость темно-красного или серо-красного цвета, spongiosa рари-
фицирована, из нее выдавливается кровянистая густая жидкость, в которой
находят стафилококков. Corticalis при этом может быть мало изменена. В дру-
гих случаях в размягченном губчатом веществе кости находят множествен-
ные мелкие абсцессы. В кортикальном слое кости очень часто образуется
множество мелких дефектов, так что кость представляется шероховатой или
даже ситообразной. Нередко образуются сквозные, более или менее круп-
ные прободения в кости, особенно часто локализующиеся в двух местах —
вблизи spina anterior superior и вблизи крестцово-подвздошного сочленения.
Секвестры — небольшие, образуются редко.
Надкостница принимает деятельное участие в воспалительном процес-
се. Она может быть очень сильно утолщена и на большом пространстве от-
слоена от внутренней или наружной стороны крыла гноем, а иногда студени-
стым экссудатом. При операциях иногда находили все крыло отмытым гноем
и как бы секвестрированным.
В мышцах более или менее резко выраженный гнойный миозит, а иног-
да гнилостные и некротические очаги.

---

436 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Остеомиелитическии процесс нередко бывает ограниченным определен-
ной частью кости, например, передней или задней половиной крыла, и осо-
бенно часто такой частичный воспалительный процесс локализуется в гре-
бешке подвздошной кости. У детей и подростков это вполне понятно, так
как у них crista отделена от остальной части крыла маргинальным эпифизар-
ным хрящом, задерживающим распространение воспалительного процесса.
Но почему такой же маргинальный остеомиелит нередко бывает у взрослых
и даже пожилых людей — сказать трудно.
Остеомиелит может начаться в любом месте кости, но часто он начина-
ется в центральной ее части, неподалеку и кверху от acetabulum, и тогда
очень велика опасность перехода гнойного воспаления на тазобедренный су-
став. Опасность грозит суставу тем больше, чем ближе к нему локализуется
остеомиелитическии процесс; при локализации его в гребешке подвздошной
кости сустав поражается редко. Часто, а при локализации воспаления в
задней части кости всегда, нагноение переходит и на крестцово-подвздош-
ное сочленение. Это вторичное гнойное воспаление суставов, особенно тазо-
бедренного, — кардинально важное событие в течении болезни и притом
очень частое. От него зависит судьба больного. Если гнойный артрит не
будет распознан или будет распознан поздно, если не будет сделана неот-
ложная операция, то больной, перенесший тяжелую операцию полной ре-
зекции подвздошной кости и начавший отлично поправляться после нее, по-
гибает. А вторичный коксит развивается очень коварно и скрытно. У Клем-
ма и Бергманна описан ряд случаев, когда, казалось, не было основания
подозревать заболевание сустава, когда он был даже вскрыт сверху при пол-
ном удалении подвздошной кости с ацетабулярной частью и казался вполне
здоровым, и тем не менее при повторных операциях или на вскрытии нахо-
дили гнойное разрушение головки и шейки бедра. Как увидим дальше, такая
опасность грозит тазобедренному суставу и при остеомиелите лобковой и
седалищной костей и особенно при первичном остеомиелите верхнего эпи-
физа бедренной кости. При операции остеомиелита подвздошной кости все-
гда надо помнить об этом грозном осложнении, особенно же в послеопераци-
онный период, так как гнойный артрит обычно развивается не в начале
болезни, а через 2—3 недели. Если после операции на подвздошной кости
больной поправляется, а затем вдруг улучшение сменяется ухудшением, по-
вышается температура, появляются ознобы, изменяется картина белой кро-
ви, то немедленно надо оперативным путем исследовать состояние сустава,
даже если нет явных местных симптомов со стороны сустава. В послеопе-
рационный период следует не реже чем каждые 7 дней делать рентгенограм-
мы сустава, которые могут неожиданно дать картину очагового разрежения
кости в головке и шейке бедра или даже узуры их.
Бывают очень упорные и тяжелые случаи, в которых остеомиелитичес-
кии процесс даже после полной резекции подвздошной кости не останавли-
вается, а продолжается в других частях безымянной кости, именно в лобко-
вой и седалищной, а нередко в крестце. Особенно часто такое упорное про-
должение гнойного размягчения наблюдается после частичных резекций; в
костях, которые при операции казались здоровыми, находят при повторных
операциях гнойное размягчение и даже некроз.
В хронических случаях подвздошная кость может быть утолщена вдвое
и даже втрое против своей нормальной толщины. Утолщение гребешка мож-
но иногда прощупать.

---

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 437
В довольно большом проценте случаев остеомиелит подвздошной кости
комбинируется с остеомиелитическим кокситом. Здесь, в сущности, имеет
место просто распространение гнойного воспаления из вертлужной впади-
ны на всю подвздошную кость, а иногда и на лобковую, седалищную и на
крестец.
У Р. Джонса и Л. Робертса (R. Jones и L. Roberts) имелось 5 случаев
остеомиелита подвздошной кости, из которых в четырех был поражен и
тазобедренный сустав. И в своих случаях, и в литературе они не нашли
никаких клинических признаков, отличающих эту форму болезни от артрита
при остеомиелите головки или шейки бедра. Во всех случаях диагноз можно
было поставить только при операции или тогда, когда рентгенограммы пока-
зывали деструкцию ossis ilium. Признаки, наводящие на правильный диаг-
ноз: абсцесс подвздошной ямы, определяемый per rectum абсцесс на стенке
малого таза, боль при давлении на подвздошную кость. Кроме того, надо
помнить, что остеомиелит верхнего конца бедра наблюдается в шесть раз
чаще, чем остеомиелит подвздошной кости.
Уже из описания патологоанатомических изменений при остеомиелите
подвздошной кости и немногих приведенных клинических примеров должно
быть ясным, что столь грозная болезнь требует самого энергичного опера-
тивного лечения. До начала нынешнего столетия очень редко оперировали
радикально, и почти все больные умирали. Французский хирург Ларгги
(Larghi) был первым, сделавшим резекцию всего крыла подвздошной кости
(1845) при хроническом остеомиелите и получившим отличный результат.
Но настоящим пионером радикальной операции надо считать А. Бергманна,
работа которого
1
, вышедшая в 1907 г., и до сих пор остается основной по
остеомиелиту костей таза. Во всех случаях диффузного поражения он счита-
ет необходимой полную резекцию подвздошной кости, не только крыла, но
и тела ее, которое входит в состав вертлужной впадины.
Эту операцию Бергманн описывает так. Разрез вдоль всего гребешка
подвздошной кости, на палец ниже него. Весь гребешок, если он не пора-
жен, отделяется долотом, у детей — по эпифизарному хрящу, а у взрос-
лых — на высоте его. Это необходимо для того, чтобы сохранить прикрепле-
ния мышц — sacrospinalis, quadrati lumborum, косых и поперечной мышц
живота; кроме того, оставленный гребешок дает правильное направление
при регенерации кости. Надкостница часто оказывается уже отделенной гно-
ем или утолщенной и легко отделяется распатором. Для лучшего доступа к
передней и задней остям разрез, доведенный до них, продолжают вниз на
4—5 см. Ligg. sacroiliacum, isciolumbale и sacrotuberosum отделяют отчасти
долотом вместе с гребешком, отчасти распатором. Обнажаются верхняя и
нижняя задние ости и incisura ischiadica major, а спереди обе передние ости,
причем отделяются начинающиеся от них мышцы (sartorius, rectus femoris,
tensor fasciae latae). Разделяется соединение подвздошной кости с крестцом.
Гребешок оттягивают крючками вверх и внутрь и отделяют надкостницу на
внутренней стороне крыла. Если оперируют ребенка моложе 7 лет, то те-
перь достаточно одного толчка, чтобы кость отломилась по параацетабуляр-
ному хрящу. Если этот хрящ уже окостенел, то дальнейший образ действий
определяется состоянием кости над тазобедренным суставом: если кость име-
«Erfahrungen uber Beckenosteomyelitis». Arch. f. klin Chir., Bd. 81.

---