|
Энжерлан, раздражение первых корешков наблюдалось только в тех случа-
ях, когда гной помещался не только в крестцовом канале, но и в нижней
части поясничного канала. Так было и у Михаила Д.
На крестцово-подвздошное сочленение гнойный процесс переходит не
часто, так как этому мешает маргинальный эпифизарный хрящ, поздно око-
стеневающий. Однако в тех случаях первичного остеомиелита подвздошной
кости, когда поражена задняя часть крыла и воспалительный процесс пере-
ходит на крестцово-подвздошное сочленение, он в большинстве случаев
распространяется и на крестец в виде ограниченного очага или даже обшир-
ного поражения.
По редкости локализации остеомиелита интересен случай Грандье и
Бертэна (Crandier и Bertin).
У ребенка, 2 лет, имелась болезненная припухлость в области левого m. sacrospinalis.
Per rectum определялась пастозность на передней поверхности крестца. Произведен разрез
над crista sacralis, где была флюктуация. Все дужки крестцовых позвонков омертвели и легко
удалены пальцем и кюреткой. По-видимому, была изменена и дужка поясничного позвонка.
Ребенок умер. При вскрытии пучки caudae equinae оказались на вид нормальными.
Два наблюдения Гросса ярко демонстрируют сложность и важность
гнойных затеков при остеомиелите крестца.
1. Девочка, 12 лет. Свищ, в правом паховом сгибе. При операции прослежен ход этого
свища. Он шел позади подвздошных сосудов в толще m. iliaci. В этой мышце и позади нее
был большой абсцесс, от которого один ход толщиной в палец шел к середине cristae iliacae.
а другой — позади подвздошно-поясничной мышцы в малый таз, через linea terminalis.
После операции была высокая температура, образовалась резистентность над левой пу-
партовой связкой; при давлении на нее обильно вытекал гной из глубины справа (из раны над
подвздошно-пояеничной мышцей). Разрезом над левой пупартовой связкой вскрыта ретропери-
тонеальная флегмона подвздошной ямы. Через несколько дней образовалась флюктуирующая
опухоль в правой ягодице. Разрез над ней привел в межмышечную флегмону, из которой
можно было проникнуть пальцем в малый таз и прощупать в переднебоковой части крестца
остеомиелитический очаг без секвестра. Смерть. На вскрытии найдены обширные воспалитель-
ные и некротические изменения в клетчатке малого таза, особенно пресакральной.
В протоколе вскрытия ничего не сказано о состоянии крестцово-под-
вздошного сочленения, но, судя по гнойным затекам в правой пояснично-
подвздошной мышце, надо думать, что оно было вовлечено в воспалитель-
ный процесс из близко расположенного первичного очага в крестце, и из
него образовался затек в пояснично-подвздошную мышцу. Из этой мышцы,
по ходу a. iliolumbalis, образовался вторичный затек в малый таз, здесь
развилась тяжелая разлитая флегмона тазовой клетчатки и дала затек на
крыло левой подвздошной кости (боковой затек Старкова) и в ягодицу че-
рез седалищную дыру.
2. У девочки, 6 лет, высокая лихорадка и боли в спине. Через 2-3 недели замечена
припухлость над остистыми отростками поясничных позвонков. При разрезе получен гной,
похожий на туберкулезный. Через полгода было предпринято оперативное прослеживание
оставшегося на месте разреза свища. Он шел сзади наперед, через боковой выступ крестца к
крестцово-подвздошному сочленению и на переднюю поверхность крестца. Резецирована зад-
няя часть крыла подвздошной кости и вскрыто крестцово-подвздошное сочленение; долотом
снесена боковая часть крестца. В передней части massae lateralis найден маленький секвестр
в полости величиной с грецкий орех. Через месяц образовалась припухлость в подвздошной
452 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
яме и сгибательная контрактура бедра; под пупартовой связкой твердый инфильтрат. Удалеш
все крыло подвздошной кости, и найден гнойный ход в m. iliopsoas, начинавшийся от крест
цово-подвздошного сочленения, и абсцесс вблизи этого сочленения.
Наиболее обычны и типичны для остеомиелита крестца абсцессы Е
следующих местах: 1) на передней поверхности крестца, в ретроректаль-
ной клетчатке; 2) на задней поверхности крестца; 3) в области m. sacro-
spinalis на одной или обеих сторонах или под этими мышцами; 4) в ягодич-
ной области.
Из пресакрального абсцесса, особенно если он низко расположен, мо-
жет образоваться затек на промежность в виде парапроктита или флегмо-
ны fossae ischiorectalis. Редко этот абсцесс дает начало разлитой флегмоне
тазовой клетчатки, а почти всегда инкапсулируется толстым слоем фиброз-
ной ткани. Иногда он сообщается с задним абсцессом через крестцовые от-
верстия.
В одном нашем случае при операции мы нашли на передней поверхнос-
ти крестца не абсцесс, а довольно большое грануляционное гнездо, замуро-
ванное в склерозированной ретроректальной клетчатке. Из него начинались
три свищевых хода: два шли направо и налево в ягодичные мышцы и обра-
зовали в них целую систему «кротовых нор», оканчивавшихся слепо; тре-
тий ход спускался вдоль задней поверхности прямой кишки и открывался в
анальной ее части. Все эти ходы были не только вскрыты, но и вырезаны.
Примеры затеков в спинные мышцы были приведены в историях бо-
лезни Ш. и Михаила Д., во втором случае Гросса.
В ягодичной области затеки имеют вид «кротовых нор» в склерозиро-
ванной подкожной клетчатке или в толще ягодичных мышц. Для обнаруже-
ния их мы однажды применили большой лоскутный плоскостный разрез
кожи и склерозированных ягодичных мышц; открылась целая система при-
чудливо разветвленных ходов, выполненных гнилыми грануляциями. Прием
этот оказался очень удобным для прослеживания и вырезывания всех ходов.
Нередко приходится оперировать хронические случаи остеомиелита кре-
стца, которые всегда подозрительны в отношении туберкулеза. Задача хи-
рурга и здесь сводится прежде всего к прослеживанию и вырезанию свище-
вых ходов, которые иногда приводят к остеомиелитическому очагу и секвес-
трам. Однако хирург при этом всегда очень стеснен трудными и опасными
анатомическими условиями. На крестцовой кости редко удается сделать что-
либо большее, чем мы делаем при операции рака прямой кишки по Краске
(Kraske), т. е. резецировать часть крестца ниже третьего крестцового отвер-
стия. Надо помнить, что дуральный мешок спинного мозга оканчивается у
взрослых в большинстве случаев на уровне нижней части II крестцового
позвонка, а у детей — немного ниже. Это место соответствует горизонталь-
ной линии, соединяющей нижние концы правой и левой задних верхних
остей подвздошных костей.
В одном из случаев Клемма больной погиб от гнойного менингита вслед-
ствие повреждения при операции оболочек спинного мозга.
Излишний радикализм при операции остеомиелита крестца бесполезен и
легко приводит к шоку.
Do'stlaringiz bilan baham: |
