Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

разделенный пополам суставной щелью. Хрящи сустава он находил пожел-
тевшими, более или менее разрушенными и отслоенными, а в суставной
щели — гной. У одного больного при операции был найден в суставной
части подвздошной кости очаг величиной с грецкий орех и сустав резециро-
ван. Больной умер от кровотечения из наружной подвздошной артерии
(гнойный артериит); на вскрытии подвздошная кость оказалась на большом
протяжении до такой степени размягченной, что ее можно было резать но-
жом. Однако при операции этого не было, и ничто не мешает считать, что и
в этом случае артрит был первичным, а остеомиелит — вторичным. В 10 слу-
чаях Клемм находил только ограниченные очаги в подвздошной и крестцо-
а г
Рис. 104. Горизонтальный распил крестцово-подвздошного сочлене-
ния (по Тестю-Жакоб).
1 — lig. sacroiliacum interosseum: 2 — суставная щель; 3 — синовиальная оболочка.
вой костях и нередко ограничивался удалением их долотом или острой лож-
кой; лишь в меньшинстве случаев он делал резекцию сустава, и тем не
менее все 10 больных выздоровели и ни у одного не было симптомов про-
грессирующего остеомиелита подвздошной кости и крестца.
Итак, будем считать, что первичный остеомиелитический артрит крест-
цово-подвздошного сочленения — вовсе не исключительно редкая болезнь.
Я уже указал на те патологоанатомические изменения, которые проис-
ходят в суставе. Но для остеомиелитического артрита крестцово-подвздош-
ного сочленения очень важны и характерны в патологоанатомическом и
клиническом отношениях образующиеся при нем затеки гноя. Сустав имеет
тонкую синовиальную оболочку, которая в задней части суставной щели
ограничена очень прочными и толстыми пучками lig. sacroiliaci interossei
(рис. 104), а спереди гораздо более слабой связкой — lig. iliolumbale. Как я
уже говорил, гной вряд ли может пройти через lig. sacroiliacum, и образова-
ние абсцесса на задней поверхности подвздошной кости, вблизи spina post-
erior superior, надо объяснить тем, что в этом месте происходит гнойное
размягчение кости и гной выходит на заднюю ее поверхность. Такие абсцес-
сы на задней стороне сустава очень характерны и часто встречаются. Если
абсцесс велик, то он отслаивает надкостницу на наружной поверхности под-

---

432 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
вздошной кости, в fossa iliaca externa, и может спуститься вниз, до заднего
края большого вертела и даже до седалищного бугра.
Вследствие слабости lig. iliolumbalis гной чаще и легче выходит на пе-
реднюю поверхность крестцово-подвздошного сочленения и образует затек
в подвздошно-поясничном канале. Вначале это абсцесс под гл. iliopsoas и
надкостницей, а иногда — разветвляющиеся гнойные ходы с фиброзными
стенками в толще этой мышцы. Но если гнойник достигает большой вели-
чины, то заполняет весь подвздошно-поясничный канал, находя из него вы-
ход по всем тем направлениям, о которых я говорил в главе о флегмонах
подвздошной ямы и псоите. Таким образом появляются затеки на бедре, меж-
ду аддукторами, в trigonum Scarpae, в малом тазу, в ягодице через седа-
лищное отверстие, в fossa ischiorectalis и на промежности, на пояснице, в
треугольниках Пети и Гринфельта. Поясничные затеки гораздо чаще встре-
чаются при гнойном артрите крестцово-подвздошного сочленения, чем при
псоитах другого происхождения. Они проявляются опухолью, часто флюкту-
ирующей, над задним концом гребешка подвздошной кости или у края
m. sacrospinalis. Передние затеки в подвздошной ямке .могут давать все те
разнообразные формы инфильтратов или опухоли, которые мы описали в
главе о подвздошных флегмонах. Конечно, они всегда сопровождаются сги-
бательной контрактурой бедра. Нередко у одного и того же больного можно
найти ту или иную комбинацию затеков заднего, поясничного и в под-
вздошно-поясничный канал. Три раза Клемм наблюдал переход переднего
затека над крестцово-поясничным сочленением по позвоночнику на другую
сторону. Один такой же случай описал и Бергманн, и один я. В редких
случаях затеки при подвздошно-крестцовом артрите могут быть небольшими,
в виде плоских абсцессов или узкой щелевидной полости, выполненной
дряблыми грануляциями, и тогда прощупываемой опухоли не бывает.
Симптоматология гнойного артрита крестцово-подвздошного сочленения
слабо освещена в литературе. По-видимому, характерно постепенное начало
болезни, без тех тяжелых симптомов, которые обычны при остром остеомие-
лите. Из 13 больных Клемма и Бергманна — только у трех болезнь началась
остро. У больного Бергманна болезнь началась сильной болью в крестце;
боли в тазу были настолько сильны, что он постоянно лежал на животе и
почти не мог пошевелиться. Часто больные жалуются на боли в нижней
части живота на стороне заболевшего сустава и столь же часто на боли в
тазобедренной области в бедре. Трое больных Клемма могли еще, хотя и с
трудом, ходить через 2 и 3 недели после начала болезни. О симптомах,
зависящих от гнойных затеков, я уже говорил.
Лечение должно состоять в резекции крестцово-подвздошного сочлене-
ния. О технике этой операции ни Клемм, ни Бергманн ничего не говорят.
На трупах я разработал способ, который, как я позже узнал, вполне анало-
гичен способу французского хирурга Пике (R. Picque). Сустав доступен
только сзади. Спереди он покрыт поясничной мышцей, по краю которой
проходит a. iliaca communis с одноименной веной, а в толще ее — крупные
нервные стволы. Здесь возможно сделать расчленение сустава крепким ре-
зекционным ножом при полном удалении подвздошной кости, но типическая
резекция может быть произведена только сзади. Разрез проводится по зад-
ней половине гребешка подвздошной кости, огибает заднюю верхнюю ость,
затем на уровне нижней ости поворачивает вдоль волокон m. glutaei maximi.

---

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА
433
На всем протяжении разрез проникает до кости. Распатором отделяют надко-
стницу вместе с прикреплениями mm. glutaei maximi и medii, а от lig. sacro-
tuberosum эта мышца отделяется ножом. Spina posterior superior и ближай-
шая к ней часть крыла подвздошной кости
обнажаются вплоть до большой седалищной
вырезки, причем нужна осторожность, что-
бы не повредить выходящей здесь из полос-
ти таза верхней ягодичной артерии. Крово-
течение из этой артерии может быть опас-
ным, так как центральный конец перерезан-
ной артерии уходит в полость таза. Задний
конец подвздошной кости с обеими задними
остями отсекается широким долотом или от-
пиливается по линии, указанной на
рис. 105; это — вертикальная линия, прове-
денная от переднего угла седалищной вы-
резки. На отсеченной части кости находит-
ся вся fades auricularis ossis ilium. Чтобы ее
удалить, надо отрезать от нее крепкие при-
крепления lig. sacrotuberosi и lig. sacroiliaci.
Тогда становится видной fades auricularis
крестца, и если она также поражена остео-
миелитом, то долотом и острой ложкой уда-
Рис. 105. Связки в области
крестцово-подвздошного сочле-
нения (по Тестю-Жакоб).
1 — lig. sacroiliacum posterius; 2 —
ния — распил при резекции сочлене-
ния.
ЛЯЮТ р а з м я г ч е н н у ю ЧаСТЬ КреСТЦа. БОЯТЬСЯ
l i g
.
s a c r o t
uberosum. Вертикальная ли-
повреждения нервных стволов и крупных
сосудов при этой операции нет основания,
так как их защищает lig. iliolumbale и m. psoas major. При наличии гнойного
размягчения кости и отслойки гноем надкостницы операция очень проста.
Только в одной истории болезни Клемм упоминает, что был резециро-
ван задний конец подвздошной кости, а в остальных случаях он, по-видимо-
му, делал атипичные операции долотом и острой ложкой, и тем не менее из
12 больных 10 выздоровели. Выздоровел и больной Бергманна после удале-
ния долотом faciei aricularis подвздошной кости.