Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 611
весьма большую практическую ценность. В чистом виде областная анестезия
достигается впрыскиванием анестезирующего раствора в нервный ствол (эн-
доневральная инъекция) или в непосредственную его окружность (перинев-
ральная инъекция). После эндоневральной инъекции анестезия во всей об-
ласти распространения нерва наступает почти тотчас же, а после перинев-
ральной приходится ожидать Ул-Уг часа, смотря по толщине нерва. Для того,
чтобы в каждом отдельном случае правильно рассчитать, какие нервы необ-
ходимо анестезировать, необходимо точно знать область распространения
чувствительных нервов и не забыть ни одного из них; следует также иметь
в виду, что в действительности между областями отдельных нервов нет
таких резких границ, как это изображается на рисунках; области эти в
пограничных участках всегда покрывают одна другую в большей или мень-
шей степени, и отклонения от схем могут быть весьма значительными. Так,
например, на бедре разветвления п. cutanei femoris lateralis или п. lum-
boinguinalis могут занимать в некоторых случаях очень значительную часть
кожной области п. femoralis; чтобы анестезировать последнюю, необходимо
при таких условиях прервать проводимость всех трех нервов. Необходимо
знать еще о том ощущении, которое испытывает больной, когда игла шприца
попадает в нерв или задевает за него. Боли при этом больной почти никогда
не чувствует, а ощущает лишь внезапную, иногда резко выраженную парес-
тезию, различную по характеру, но чаще всего определяемую словом
«стрельнуло». Это ощущение похоже на то, какое получается при замыкании
или размыкании гальванического тока или при ушибе локтевого нерва в
желобке медиального надмыщелка плеча. Надо быть готовым к возможности
резкого рефлекторного движения больного при внезапной парестезии и пре-
дупредить его о предстоящем ощущении. Парестезия всегда указывает на то,
что игла точно попала в нерв, и потому получение ее всегда желательно;
однако ее нельзя считать безусловно необходимой, так как при точном со-
блюдении технических правил инъекции весьма нередко анестезия наступа-
ет и в тех случаях, когда парестезию не удалось вызвать.
Кроме только что описанной основной формы областной анестезии,
широкое применение в технике местной анестезии имеет вторая форма ее,
при которой прерывается проводимость мелких конечных разветвлений не-
рвов, а не самых стволов их. Это тот прием, который Браун называет
Umspritzung des Operationsfeldes (впрыскивание по окружности поля опера-
ции), а Г. Дани — 1 anesthesie regionale diffuse (диффузная областная анесте-
зия). Более подходящим мне кажется название «инфильтрационно-областная
анестезия», так как при этом производится инфильтрация тканей анестези-
рующим раствором на границах области операции с целью образовать барь-
ер, прерывающий проводимость всех нервных веточек, подходящих к полю
операции.
Основную форму инфильтрационно-областной анестезии составляет из-
вестный ромб Гакенбруха (рис. 137 и 138), применяемый в чистом виде,
например, при удалении поверхностных атером. Жидкость при этом впрыс-
кивают по сторонам ромба в подкожную клетчатку в таком количестве, что-
бы кожа приподнялась в виде валика по линии инъекций. Если опухоль
расположена глубже, то, кроме отграничивающих инъекций по периферии
ее, необходимо произвести инъекции под ее основание таким образом, что-
бы и в глубине образовался непрерывный отграничивающий слой анестези-

---

612
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
рующего раствора; этот слой необходим для того, чтобы прервать проводи-
мость тех нервных веточек, которые подходят из глубины. Рис. 139 и 140
поясняют сказанное.
Из комбинации этих двух форм областной анестезии (инъекций в не-
рвные стволы и инфильтрационно-областной) и состоит вся современная тех-
ника местной анестезии. Анестезирование нервных стволов Браун почти
Рис. 137. Ромб Гакенбруха. На-
правления иглы при инъекциях.
Рис. 138. Направления иглы при
инъекциях (по Гакенбруху).
всегда дополняет отграничивающими инъекциями по периферии области опе-
рации и считает это весьма важным для успеха регионарной анестезии. Во
многих случаях (особенно на лице) это действительно важно, так как отгра-
ничивающие инъекции устраняют влияние анастомозов с другими нервами
и тех чувствительных волокон, которые часто содержатся в двигательных
Cutis
Рис. 139 и 140. Распределение инъецируемого раствора
(линия ab) (по Гакенбруху).
нервах (например, в п. facialis), вступая в них через анастомозы с чувстви-
тельными нервами. Кроме того, отграничивающими инъекциями достигается
весьма значительное и очень облегчающее операцию обескровливание всей
области ее (благодаря примеси адреналина к анестезирующему раствору).
Как уже сказано, новокаин обладает весьма важными преимуществами
перед кокаином. Ядовитость его настолько незначительна, что с нею вряд
ли даже стоит считаться. Путем огромного опыта Браун убедился, что мож-
но без всякого риска впрыскивать даже 250 мл 0,5% раствора новокаина с
незначительной примесью адреналина (8 капель раствора 1:1000 на 100 мл
0,5% раствора новокаина)
1
. Я также уже много лет применяю новокаин в
больших дозах и еще ни разу не наблюдал явлений интоксикации. Необхо-
Адреналин 1:1000 прибавляется в количестве 3 капель на 100 мл раствора новокаина (Ред.).

---

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 613
димо, конечно, иметь в виду, что ядовитость новокаина (и кокаина) тем
значительнее, чем концентрированнее раствор его, и при 2% растворе об-
щее количество его не должно превышать 40 мл (0,8 новокаина, тогда как
при 0,5% растворе 1,25). Второе важное достоинство новокаина составляет
возможность стерилизовать растворы его кипячением; местного вредного
действия на ткани он не оказывает. По силе действия новокаин почти вдвое
уступает кокаину, и потому для достижения того же эффекта его необходи-
мо применять в концентрациях вдвое больших, чем кокаин; так, например,
в тех случаях, где было бы достаточно 0,25% раствора кокаина, применяют
0,5% раствор новокаина. Кокаин, ввиду его ядовитости и затруднительнос-
ти стерилизации его растворов, уже почти совсем вышел из хирургической
практики. К нему иногда приходится прибегать лишь за отсутствием новока-
ина.
1
Тогда надо иметь в виду, что крепкие растворы его (до 20%), приме-
нявшиеся прежде, совершенно не нужны и недопустимы, так как почти для
всех целей достаточен 0,25% раствор, и только для инъекций к крупным
нервным стволам нужны 0,5 и 1% растворы. Интенсивность действия сла-
бых растворов кокаина и новокаина сильно повышается благодаря добавле-
нию к ним адреналина; это зависит от вызываемого последним резкого суже-
ния сосудов, граничащего с обескровливанием тканей, вследствие чего анес-
тезирующий раствор всасывается очень медленно и имеет возможность про-
явить в полной мере свое парализующее действие на чувствительные не-
рвные волокна. Это же обстоятельство обусловливает и чрезвычайную дли-
тельность анестезии — 1!4-3 часа вместо 15-20 минут при действии чисто-
го кокаина (без адреналина). Ядовитость кокаина (и новокаина) также чрез-
вычайно уменьшается комбинацией его с адреналином, и я очень часто при-
менял 40-50 мл 0,25% раствора и 10 мл 1% раствора без всяких явлений
интоксикации; опасность последней, однако, далеко не исключена вслед-
ствие часто встречающейся идиосинкразии к кокаину; особенно большая ос-
торожность требуется при анестезировании богатых сосудами тканей и во-
обще у слабых и малокровных субъектов. У маленьких детей кокаин не
следует применять вовсе. Дозировка адреналина определяется следующей
табличкой Брауна:
16 капель раствора адреналина 1:1000 равняется 1 мл; 1 мг адреналина прибавляют к
200 мл 0,5%, 100 мл 1% или к 50 мл 2% раствора новокаина.
При отсчитывании капель раствора адреналина (стерильной пипеткой)
необходимо иметь в виду, что величина капель при разных пипетках весьма
колеблется, и потому всегда необходимо заранее сосчитать, сколько капель
данной пипетки содержится в 1 мл.
Растворы новокаина и кокаина приготовляют на физиологическом ра-
створе поваренной соли (9:1000), так как только изотонические растворы
безвредны для тканей. Удобно иметь в запасе 2% раствор новокаина и
разбавлять его по мере надобности физиологическим раствором в стериль-
ной мензурке.
Стерилизация растворов новокаина не представляет никаких затрудне-
ний, так как они прекрасно выдерживают даже долгое кипячение. Кокаин,
1
В настоящее время ни при каких обстоятельствах не следует прибегать к инъекциям кокаина
(Ред.).

---