Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

1
 Чтобы провести распознавание саркомы кости и остеомиелита, необходимо, помимо изучения
клинической картины заболевания, иметь хорошие рентгенограммы (Ред. ///).
Наиболее достоверную дифференциально-диагностическую информацию представляет пункцион-
ная биопсия с цитологическим или трепан-биопсия с гистологическим исследованием биоптата (Ред. IV).

---

САРКОМА ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ? 607
Таким образом, вы видите, что наличие воспалительных явлений и ли-
хорадки нисколько не противоречит предположению о саркоме; даже, на-
против, незначительность лихорадки более соответствует этому заболева-
нию, чем остеомиелиту.
Правда, обыкновенные саркомы длинных костей, чаще всего периос-
тальные, ни лихорадкой, ни воспалительными явлениями обычно не сопро-
вождаются, дают определенную картину опухоли и вызывают лишь тяну-
щие, тупые боли. Но я имею в виду особый, довольно редкий вид миелоген-
ной саркомы, встречающийся именно в верхнем конце большеберцовои кос-
ти, несколько реже в нижнем эпифизе бедренной кости и реже всего в
верхнем эпифизе плечевой. Это гигантоклеточные саркомы костного мозга,
распирающие во все стороны эпифиз кости и постепенно истончающие кор-
тикальный слой ее до такой степени, что при ощупывании получается ощу-
щение пергаментного треска. Самую характерную особенность их составля-
ет чрезвычайное обилие кровеносных сосудов, и вследствие этого опухоль
иногда обнаруживает пульсацию, а при выслушивании — сосудистые шумы.
Собственных стенок эти сосуды не имеют и представляют собой в сущнос-
ти лишь каналы, выстланные одним слоем эндотелиальных клеток. Вслед-
ствие этого легко наступают разрывы сосудов и кровотечения в саркома-
тозную ткань, а при микроскопическом исследовании такой опухоли прежде
всего обращает внимание множество экстравазатов различной величины, за
которыми с трудом можно различить саркоматозные клетки. Беспрестанно
повторяющиеся кровоизлияния ведут к образованию в опухоли кистовид-
ных полостей, наполненных кровью или тягучей жидкостью бурого цвета,
состоящей из продуктов дегенеративного распада опухоли и измененной
крови. Если этот процесс разрушения опухоли кровотечениями безостано-
вочно идет вперед, то миелогенная саркома превращается в костную кисту,
на стенках которой лишь с трудом удается найти тонкую оболочку (в 2-3 мм
толщиной); последняя при микроскопическом исследовании оказывается со-
стоящей из гигантских клеток и крупных клеток с пузырькообразным ядром.
Иногда, однако, не удается найти такой оболочки, и в таких случаях мы
имеем дело с тем, что прежде называли костной аневризмой. Можно думать,
что все эти «костные аневризмы» происходят из миелогенных сарком путем
разрушения их кровотечением, и на последнее тогда надо смотреть, как на
процесс самоизлечения, ибо известно много случаев излечения костных
аневризм. И самые эти «кровяные», если их можно так называть, саркомы
костей относительно доброкачественны: описан уже ряд случаев стойкого
излечения их не только резекцией верхнего эпифиза большеберцовои кости,
но даже простым выскабливанием. Такая доброкачественность этих сарком
зависит, очевидно, от их гистологического строения (гигантоклеточные сар-
комы наименее злокачественны), и ее нельзя связывать с кровоточивостью;
наоборот, кровоточивые и «кровяные» саркомы нередко принадлежат к наи-
более злокачественным.
Ярким доказательством этого могут служить следующие мои наблю-
дения.
1. У крепкого и здорового мужчины, 42 лет, без видимой причины появилась болезнен-
ная припухлость над VIII правым ребром по передней подмышечной линии. Постепенно при-
пухлость увеличивалась, и боли по временам были настолько сильны, что побуждали к про-
должительному лежанию в постели: они имели явственно невралгический характер. Через

---

608 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
5 месяцев больной поступил в больницу с опухолью величиной в 10 х 7 см, имевшей вид
холодного абсцесса и обнаруживавшей глубокое зыбление: при пробном проколе получена
темная кровь. Операция 16/V 1909 г. Разрезом, параллельным ребру, вскрыта полость, содер-
жавшая свертки крови и жидкую кровь; по удалении свертков сильное кровотечение. На всем
протяжении полости (6 см) ребро разрушено; дистальный его конец гладко отточен, прокси-
мальный неровно изъеден. После перевязки приводящей межреберной артерии кровотечение
уменьшилось; но для окончательной его остановки пришлось перевязать довольно много сосу-
дов, открывавшихся на стенках полости. Внутренняя стенка полости состояла только из плев-
ры и уплотненной подплевральной клетчатки, была гладка и блестяща, как intima аорты.
Наружная стенка была образована только мышцами. Никаких следов новообразований нигде
не было найдено, и для микроскопического исследования был взят наугад кусочек из наруж-
ной стенки полости. Под микроскопом срезы почти сплошь состоят из полостей различной
величины, выстланных эндотелием и наполненных кровью. Местами из слияния полостей об-
разовались большие кровоизлияния. Многие полости выполнены обширными тромбами. В
промежутках между полостями ткань состоит преимущественно из круглых и эпителиоидных
клеток с примесью гигантских. Дальнейшее течение болезни подтвердило поставленное на
основании микроскопического исследования распознавание саркомы. Рана не заживала, обиль-
но гноилась, на месте выпускника появились большие разращения саркоматозного вида. Уже
через месяц опухоль была величиной с яблоко, а через 5 месяцев достигла величины головки
ребенка; она была чрезвычайно кровоточива и при каждой перевязке больной терял много
крови. Он быстро слабел. Вскоре после операции появились гектическая лихорадка и неудер-
жимые поносы. Опухоль под конец омертвела, и в начале января 1910 г. больной умер.
2. Иван Б., 15 лет, поступил 29/VII 1910 г. Всегда был здоров, хорошо сложен, выгля-
дит старше своих лет. Два месяца тому назад без всякой причины появились боли в нижней
трети левого бедра, на наружной его стороне. От лечения йодистым калием боли значительно
уменьшились. С 25/VII боли очень усилились и не давали больному спать. В нижней трети
бедра на наружной его стороне сильная боль при надавливании на ограниченном месте; конфи-
гурация бедра вполне нормальна. Температура 37,6°. Снова назначен йодистый калий, но к
вечеру боли стали невыносимыми, температура 38°. Операция 30/VI1. Разрезом на латераль-
ной стороне бедра обнажена нижняя треть бедренной кости. Надкостница утолщена, воспале-
на, слегка отечна, кость мягка, выдалбливается легко; костномозговая полость в нижнем кон-
це бедра просторнее, чем обыкновенно, из нее выскоблены кровоточивые грануляции, содер-
жавшие местами очень мелкие костные секвестры. Полость выполнена марлей, рана уменьше-
на швами. Во все послеоперационное время больной сильно лихорадил (до 39° и выше), часто
появлялись сильные боли в бедре, рана отделяла очень много гнойно-кровянистой жидкости,
имела нечистый вид, а к концу пребывания больного в больнице в глубине ее показались
дряблые, местами омертвевшие, весьма кровоточивые выросты. Микроскопическое исследова-
ние выскобленных при операции из костномозговой полости грануляций показало, что они
состоят из весьма крупных клеток с пузырчатыми ядрами, скопления которых чередуются с
крупными кровяными каналами и вполне похожи на саркоматозную ткань. Местами встреча-
ются различной величины свободные кровоизлияния и единичные гигантские клетки, повсюду
небольшие известковые отложения, а местами более или менее значительные некротические
участки. На ампутацию бедра больной не согласился и выписался 22/VIII. По полученным
через 10 дней сведениям положение его стало очень тяжелым, из раны выросла большая и
чрезвычайно кровоточивая опухоль. Перед смертью, последовавшей 14/Х, опухоль достигла
величины головки ребенка.
Вот о какой «кровяной» саркоме верхнего эпифиза большеберцовой кос-
ти можно говорить и в разбираемом нами случае. То обстоятельство, что
опухоль не имеет такой правильной формы, как при центральных костномоз-
говых саркомах, не должно нас смущать, так как не всегда саркома остается
в границах расширенной и истонченной ею кости; саркоматозные массы и
изливающаяся кровь могут разрушить в каком-либо месте костную скорлу-
пу и распространиться в окружающих мягких тканях. Если допустить это в
разбираемом случае, то вся картина болезни может быть истолкована таким
образом: костномозговая «кровяная» саркома верхнего эпифиза большебер-
цовой кости разрослась за пределы последней, и повторные кровотечения из

---

САРКОМА ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ? 609
нее образовали большую гематому под m. soleus и т. popliteus, в подколен-
ной ямке и на медиальной поверхности эпифиза tibiae; отек стопы и голени
зависит от сдавления гематомой v. popliteae. Отсутствие выпота в коленном
суставе находит себе объяснение.
Взвешивая доводы в пользу диагнозов остеомиелита и саркомы, нельзя
с уверенностью остановиться ни на том, ни на другом, но все-таки более
вероятным кажется предположение о саркоме
1
. Вопрос может быть решен
только пробным разрезом; он был сделан под эфирным наркозом, и обшир-
ная гематома найдена именно там, где предполагалось. По удалении ее по-
казались дряблые и легко разрываемые саркоматозные массы, исходившие
из надкостницы в области superficies articularis tibiae (под m. popliteus);
кость также глубоко изъедена новообразованием. Небольшое кровотечение
легко остановлено тампонадой, но в таких случаях нужно быть готовым к
сильному, даже неостановимому кровотечению, которое может потребовать
немедленной ампутации конечности. Операция, таким образом, показала,
что «кровяными» могут быть не только костномозговые, но и периосталь-
ные саркомы.
Не только на ампутацию, но и на резекцию кости родители больной
(см. начало главы) не дали согласия, и потому операцию пришлось ограни-
чить выскабливанием пораженной кости. Вскоре после операции мать взяла
девочку из больницы. Дальнейшая судьба ее нам неизвестна.
1
В этом случае очень важно исследование лейкоцитарной формулы крови, но работа больничной
лаборатории была расстроена (Автор).

---

ПРИЛОЖЕНИЕ