Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

4. НЕРВЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Плечевое сплетение. Все нервы верхней конечности (за исключением
п. intercostobrachialis) происходят из плечевого сплетения, и анестезирова-
ние последнего простейшим образом разрешает задачу областной анестезии
всей руки. Уже давно, в 1887 г., Гриль анестезировал плечевое сплетение,
обнажая стволы его разрезом вдоль заднего края грудино-ключично-сосковой
мышцы и впрыскивая в каждый из них раствор кокаина. Это не совсем
простая и не безразличная для больного операция нашла весьма мало при-
верженцев, и лишь в дальнейшем задача областной анестезии плечевого
сплетения была разрешена гораздо проще.
Способ Куленкампфа. По выходе из щели между m. scalenus anterior и
т. scalenus medius нервные стволы плечевого сплетения сходятся, образуя
компактный пучок, который подходит к подключичной артерии, располага-
ясь на наружной, частью на задней ее стороне. Вместе с артерией стволы
плечевого сплетения проходят над ребром, которое расположено позади се-
редины ключицы, и направляются назад и вверх. Именно это место прохож-

---

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
«23
дения плечевого сплетения над I ребром, позади середины ключицы и не-
посредственно снаружи от подключичной артерии, было весьма удачно выб-
рано Куленкампфом для инъекции в нервные стволы (рис. 144).
Почти во всех случаях уда-
ется прощупать биение подклю-
чичной артерии, если не надав-
ливать пальцем, а ощупывать
лишь слегка. У самого наруж-
ного края артерии, непосред-
ственно над ключицей, вкалы-
вается игла длиной в 4-6 см.
Если пульсация артерии не
ощущается, то вкол делают на
месте пересечения с ключицей
продолженного направления
v. jugularis externae. Игла на-
Рис. 144. Анестезия плечевого сплетения по
Куленкампфу.
1 — m. scalenus medius; 2 — купол плевры: 3 — перере-
занное плечевое сплетение; 4 — место вкола иглы; 5 —
подключичная артерия; 6 — грудино-ключично-сосковая
мышца; 7 — m. scalenus anterior.
правляется не прямо спереди
назад, а наклоняется несколько
в медиальную сторону и кни-
зу, так чтобы продолженное
направление ее пришлось у ос-
тистого отростка II или III груд-
ного позвонка. Если игла вколота правильно, то она встречает плечевое спле-
тение на небольшой глубине, пройдя кожу и фасцию; во всяком случае игла
не должна проникать глубже I ребра, и если она упирается в ребро, то это
значит, что вся толща плечевого сплетения уже пройдена и игла должна
быть немного выдвинута обратно.
Таким образом, поверхность I ребра представляет важный опорный пункт
при способе Куленкампфа. Она находится недалеко от места вкола, всего на
глубине 1-3 см. Только один раз у очень крупного и мускулистого мужчины
Куленкампф должен был вколоть иглу на 7,5 см, чтобы дойти до ребра.
Если игла правильно попадает в плечевое сплетение, то это сказывает-
ся парестезией в руке, которую необходимо получить прежде, чем делать
инъекцию; нередко больной чувствует парестезию только в локте, но всегда
желательно получить ее в пальцах, так как при этом результаты бывают
наилучшими. Если парестезия получается в области п. mediani, то, впрыс-
нув часть жидкости, иглу следует продвинуть еще немного глубже, чтобы
достигнуть ствола лучевого нерва, который проходит позади срединного, в
задней части плечевого сплетения. Во время инъекций парестезия обыкно-
венно усиливается и распространяется на новые области. В некоторых слу-
чаях парестезия бывает настолько сильной и внезапной, что больной вздра-
гивает и откидывается назад (инъекцию обыкновенно производят в сидячем
положении), поэтому больного следует предупредить о возможном резком
ощущении (не боли) в руке. Нередко, особенно начинающим, парестезии
получить не удается или она возникает только в подмышечной области, в
лопатке, в передней стороне груди; это бывает обыкновенно в тех случаях,
когда иглу вкалывают слишком далеко кнаружи из опасения повредить под-
ключичную артерию, и потому надо помнить, что для успеха инъекции игла
должна быть вколота непосредственно у наружного края артерии.

---

624 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Прокол артерии, правда, случается не особенно редко, но ни я, ни дру-
гие авторы никогда не видали от него никаких дурных последствий. Когда
получилась парестезия, впрыскивают 10 мл 2% адреналин-новокаина. Детям
достаточно ввести 5 мл адреналин-новокаина. Взрослым Куленкампф впрыс-
кивает 20 мл, но делает это только для более быстрого наступления анесте-
зии и считает 10 мл вполне достаточной дозой. Я нахожу инъекцию столь
большого количества не только излишней, но и вредной, так как быстрота
наступления анестезии зависит больше всего от правильности вкола иглы, и
если получится очень ясная парестезия в пальцах, то и при инъекции 10 мл
анестезия наступает через 4-5 минут; вредно же впрыскивать большое ко-
личество раствора потому, что он легко распространяется далеко от места
инъекции и прерывает проводимость п. phrenici, как это доказано исследова-
ниями Гертеля и Кепплера.
В большинстве случаев анестезия наступает через 10-15 минут и со-
провождается более или менее резко выраженным двигательным параличом
всей верхней конечности. Если через 15 минут анестезия не наступает, то
Куленкампф советует повторить инъекцию, впрыснув 10 мл 4% адреналин-
новокаина.
Однако при этом уже нельзя получить парестезии и приходится руко-
водствоваться лишь ребром, вкалывая до него иглу и затем немного извлекая
ее обратно.
Анестезия распространяется на всю руку, за исключением области
п. cutanei lateralis (ветвь п. axillaris) и медиальной стороны плеча, в иннер-
вации которой принимает участие п. intercostobrachialis. Отсутствие анесте-
зии в области п. cutanei brachii lateralis мало понятно, так как двигательные
волокна п. axillaris парализуются. Браун высказывает по этому поводу пред-
положение, что анатомические сведения о чувствительной иннервации обла-
сти, которая считается принадлежащей боковому кожному нерву плеча, не-
достаточны и что, вероятно, в ней принимают участие также nn. supra-
claviculares.
Техника способа Куленкампфа не так проста, как может показаться по
ее описанию, и даже при достаточном навыке нередко долго не удается до-
биться парестезии. Дело значительно облегчается, если удается у худоща-
вых больных ясно прощупать плечевое сплетение при сильно повернутой и
наклоненной в противоположную сторону голове. Еще яснее прощупывают-
ся нервные стволы, если больной держит в вертикально висящей руке тя-
жесть в несколько фунтов.
Способ Куленкампфа не лишен неприятных, частью даже серьезных
побочных явлений и осложнений. Первое место среди них занимают боли в