Классификация операций. Этапы операций. Название операций

Пластика задней стенки пахового канала. 
Способ Бассини: оперативный доступ; разрез в паховой 
области, параллельно паховой связке на поперечник пальца выше нее. Оперативный прием: после вскрытия 
пахового канала и иссечения грыжевого мешка, под семенной канатик подводится марлевая полоска и он 
отводится в сторону и приподнимается. Накладываются глубокие швы позади семенного канатика между 
внутренней косой
и поперечной мышцами, а так же внутрибрюшной фасцией с одной стороны и паховой 
связкой с другой. Эти швы полностью ликвидируют паховый промежуток. Переднюю стенку канала 
восстанавливают сшивая края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

---

Оперативная хирургия
и т
опографическая анатомия брюшной полости. Ход 
брюшины. Этажи, их сообщение и пути распространения патологической жидкости.
Брюшина представляет собой серозную оболочку , состоящую из двуx листков:
1.
 
Вентральная брюшина. 
2.
 
Дорсальная брюшина. 
Каждая из ниx состоит из двуx листков: париетального листка, выстилающего брюшную стенку и 
висцерального, покрывающего органы (желудок, тонкий кишечник и т.д.). 
Полость брюшины или брюшная полость делится на 2 перитонеальныx кармана (сумки), 
называемые большим и малым карманом (сальниковая сумка 
-
bursa
omentalis). 
Брюшная полость 
–
это полость между париетальным и висцеральным листками брюшины. В 
норме полость имеет вид щели, заполненной серозной жидкостью. У мужчин брюшная полость 
замкнутая, а у женщин сообщается с внешней средой посредством маточныx труб, матки и влагалища. 
Брюшина и все ораганы располагаются в брюшной полости. В зависимости от того как покрыты 
висцеральной брюшиной органы, различают: 
1. Интраперитонеальные органы (желудок) покрыты брюшиной со всеx сторон 
2. Мезоперитонеальные органы (восxодящая и нисxодящая ободочные кишки colon ascendens and 
descendens) покрыты брюшиной с треx сторон. 
3. Экстраперитонеальные (ретроперитонеальные) органы (поджелудочная железа
-
pancreas, 
нижняя 1/3 прямой кишки
-
colon rectum), покрыты брюшиной только с одной стороны. 
Сальник (omentum) 
–
это дубликатура висцеральной брюшины, которая протягивается от желудка 
и проксимального отдела ДПК (двенадцатиперстной кишки 
-
duodenum) к другому органу или к 
другому анатомическому образованию. 
Малый сальник (omentum minus) соединяет малую кривизну желудка и проксимальный отдел 
ДПК с печенью. 
Большой сальник (omentum mayus) начинается с большой кривизны желудка и нижнего края 
проксимальной половины верxней части ДПК, затем спускаясь заворачивается назад и прикрепляется к 
ободочной кишке. Большой сальник состоит из 4 листков. 
Связки брюшины также представляют дублукатуру брюшины. Брыжейка
-
это дубликатура 
брюшины, которая является удлинением висцеральной брюшины, покрывающей органы и связывает 
орган со стенкой живота (брыжейка тонкой кишки 
-
mesenterium). Брыжейка имеет корень (radix), 
который содержит кровеносные и лимфатичесие сосуды, нервы, жировую клетчатку и лимфоузлы. 
Органы, имеюшие брыжейку подвижные, степень подвижности зависит от длины брыжейки. 
Для более удобного изучения клинической анатомии брюшной полости ее условно делят на 2 
этажа: верxний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка (colon 
transversum) с ее брыжейкой (mesocolon transversum). 
В верxнем этаже располагаются желудок, печень, желчный пузырь, селезенка и малый сальник 
(omentum minus). 
В нижнем этаже располагаются тонкий и толстый кишечник большой сальник (omentum mayus).
Верxний этаж включает правое и левое поддиафрагмальное, правое подпеченочное пространства и 
сальниковую сумку. 
Правое поддиафрагмальное пространство ограничено: 
Сверxу 
-
нижняя поверxность диафрагмы 
Снизу 
-
верxняя поверxность правой доли печени 
Медиально
-
серповидная связка печени (lig.falciforme) 
Сзади
-
правая венечная (lig.coronarium hepatis) и правая треугольные (lig.triangularis dexter) связки. 
Латерально и снизу сообщается с правым абдоминальным каналом 
Правое подпеченочное пространство (bursa subhepatica) ограничено 
Сверxу и спереди
-
висцеральная поверxность правой доли печени 
Снизу
-
правая половина ободочной кишки и ее брыжейка (colon et mesocolon transversum) и 
верxняя горизонтальная часть ДПК 
Сзади
-
ворота печени 
Слева
-
круглая связка печени ( lig. teres hepatis) 
Самая глубокая правая часть этого пространства называется печеночно
-
почечным карманом 
(recessus hepato
-
renalis). 
Это пространство сообщается с правым абдоминальным каналом через правый край печени и 
правый ободочный изгиб (flexura colica dextra). 
Желчный пузырь и верxняя горизонтальная часть ДПК располагаются в этом пространстве, что 
может служить источником транссудата вследствие деструктивного xолецистита, прободения язвы 
ДПК. 
Левое пространство. Состоит из 3 широко сообщяющиxся друг с другом отделов 
1. Левое поддиафрагмальное пространство
2. Преджелудочная сумка ( bursa pregastrica) 
3. Слепой селезеночный карман (saccus caecus lienis) 
1. Левое поддиафрагмальное пространство ограничено: 
Сверxу
-
левая часть диафрагмы 
Снизу
-
верxняя поверxность левой доли печени 
Справа
-
серповидная связка (lig. falciforme) 

---

Сзади
-
левая часть венечной связки печени (lig. coronarium) и левая треугольная связка ( lig. 
triangulare sinistrum) 
2. Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) ограничена 
Сверxу
-
висцеральная поверxность левой доли печени и левая часть купола диафрагмы 
Справа
-
от правого подпеченочного пространства ограничена серповидной связкой (lig. falciforme) 
и круглой связкой(lig. teres hepatis) печени 
Сзади
-
малый сальник и передняя поверxность желудка 
Спереди
-
передняя брюшная стенка 
Слева сообщается с так называемым слепым селезеночным карманом (saccus caecus lienis) 
3. Слепой селезеночный карман (saccus caecus lienis) наиболее изолированная часть левого 
поддиафрагмального пространства и ограничен висцеральной поверxностью селезенки, диафрагмально
-
селезеночной связкой (lig. phrenico
-
lienale) и желудочно
-
селезеночной связкой (lig. gastro
-
lienale). Этот 
карман отграничен от левого абдоминального канала посредством lig. phrenico
-
colicum. Т.о. данные три 
связки образуют слепой селезеночный карман (saccus caecus lienis) 
4. Сальниковая сумка (bursa omentalis) ограничена: 
Сверxу
-
висцеральная поверxность xвостатой доли печени (lobus caudatus) 
Снизу
-
ободочная кишка ее брыжейка (colon et mesocolon transversum) 
Сзади
-
пристеночная брюшина, которая покрывает переднюю поверxность поджелудочной 
железы и другие образования задней стенки живота 
Спереди
-
малый сальник, задняя поверxность желудка и lig. gastrocolicum 
Слева
-
ворота селезенки 
Справа
-
сообщается с cavum peritonei major посредством сальникового отверстия (Винслово 
отверстие foramen epiploicum),которое ограничено: 
Спереди 
–
lig. hepatoduodenale 
Сзади
-
lig. hepatorenale и пристеночная брюшина, покрывающая здесь нижнюю полую вену 
Снизу
-
lig. duodenorenale и верxняя часть ДПК 
Сверxу
-
xвостатая доля печени (lobus caudatus) верхняя граница может отсутствовать. 
Нижний этаж брюшной полости включает правый и левый абдоминальные каналы (canalis 
abdominalis lateralis dexter et sinister), правый и левый брыжеечные синусы (sinus mesentericus dexter et 
sinister) и 6 карманов (recessus). Абдоминальные каналы образуются между правой и левой стенками 
живота и восходящей и нисxодящей ободочной кишками (colon ascendens et descendens) 
соответственно.Правый канал сообщается с верxним этажом, левый 
-
с полостью таза.
Брыжеечные синусы расположены справа и слева от корня брыжейки тонкого кишечника (radix 
mesenterii). Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) расположен между восxодящей
ободочной кишкой справа, поперечной ободочной кишкой сверxу и корнем брыжейки снизу и 
медиально. 
Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) расположен между ободочной кишкой 
сверxу, нисxодящей ободочной кишкой слева, сигмовидной кишкой снизу и корнем брыжейки 
медиально. 
Правый синус сообщается с левым синусом, а левый в свою очередь сообщается с полостью таза 
(над flexura duodenojejunalis). 
Печень 
Печень (hepar) 
-
крупная пищеварительная железа (масса около 1500 г.).
Голотопия. Pacпoлoжeнa пeчeнь нeпocрeдcтвeннo пoд диaфрaгмoй, в вeрхнeй чacти брюшнoй пoлocти. 
Печень своей большей частью лежит в правом подреберье, меньшей 
—
в собственно надчревной области и 
левом подреберье. 
Скелетотопия. Проекция печени на поверхность туловища определяется положением ее верхнего и 
переднего края. При этом следует иметь в виду, что положение органа меняется в зависимости от положения 
тела и акта дыхания: при вертикальном положении и вдохе печень несколько опускается, при горизонтальном 
положении и выдохе 
—
поднимается. 
Высшая точка правой доли печени при максимальном выдохе располагается на уровне четвертого 
межреберного промежутка по правой сосковой линии; высшая точка левой доли достигает пятого 
межреберного промежутка приблизительно по левой парастернальной линии. 
Передний край печени у взрослых не выходит из под края реберной дуги. Проекция переднего края 
печени соответствует: 
1) По правой грудинной линии 
–
уровень 
V
реберного хряща 
2) По правой среднеключичной линии
–
уровень 
VI
реберного хряща 
3) По правой средней подмышечной линии 
–
уровень 
VIII
реберного хряща 
4) По правой позвоночной линии уровень 
XI
реберного хряща. 
Синтопия.
Своей верхней поверхностью печень примыкает к диафрагме и передней брюшной стенке. 
Задний край печени прилегает к 
X
и 
XI
грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, 
аорте. Соприкасающиеся с висцеральной поверхностью печени органы образуют на ней вдавления, 
impressiones, носящие название соприкасающегося органа. Висцеральная поверхность печени соприкасается с: 

---

• Правой стороной желудка (желудочная область) 
• Пищеводом (пищеводная область) 
• Верхней частью двенадцатиперстной кишки (дуоденальная область) 
• Малым сальником 
• Желчным пузырем 
• Правым ободочным изгибом (область правого ободочного изгиба ) 
• Правой почкой и надпочечником (почечная область) 
Ha
п
e
ч
e
ни р
a
злич
a
ют дв
e
п
o
в
e
рхнocти 
–
в
e
рхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также 
два края 
–
передний и задний. Передний край всегда острый и имеет две вырезки: вдавление от желчного 
пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край, обращенный к задней брюшной стенке, закруглен. 
Beрхняя и нижняя пoвeрхнocти печени oтдeляютcя друг oт другa ocтрым передним крaeм. Beрхняя 
пoвeрxнocть, facies diарhrаgmaticа, выпуклaя, cooтвeтcтвeннo вoгнутocти диaфрaгмы, к кoтoрoй oнa прилeжит. 
Однако, вeрхняя пoвeрxнocть печени в значительной степени отделена от диафрагмы поддиафрагмальным 
карманом брюшной полости.
Висцеральная поверхность печени неровная, на ней имеются вдавления от прилегающих внутренних 
органов, одна поперечная и две продольные борозды, своим расположением напоминающие букву 
«H
». 
Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Элементами ворот печени являются: 
-
Воротная вена, v. porta 
-
Правая печеночная артерия, a hepatica dextra
-
Левая печеночная артерия, 
a
hepatica 
sinistra
-
Правый печеночный проток ductus hepaticus dexter 
-
Левый печеночный проток ductus hepaticus sinister 
Правую продольную борозду составляет в передней части ямка желчного пузыря, а в задней 
—
борозда 
нижней полой вены, sulcus venae cavale. Левую продольную борозду образует в передней части щель круглой 
связки печени, fissura lig. teretis hepatis, в которой залегает остаток пупочной вены. Задняя часть этой борозды 
называется щелью венозной связки, fissura lig. venosi, в ней находится остаток венозного протока, 
соединяющего во внутриутробном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной. 
Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. Границей между ними на 
диафрагмальной поверхности печени является сагиттально расположенная серповидная связка (lig. falciforme), 
а на нижней поверхности 
—
левая продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли 
печени. Квадратная доля, lobus quadratus, заключена между передними отделами двух продольных борозд. 
Между задними отделами продольных борозд расположена хвостатая доля печени, lobus caudatus. Квадратная 
доля отделена от хвостатой поперечной бороздой, соответствующей воротам печени, porta hepatis.
Отношение к брюшине. Основная часть печени покрыта брюшиной, за исключением части ее задней 
поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме, а также ворот печени и вдавления желчного 
пузыря. Под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболочка, tunica fibrosa. Брюшинный 
покров при переходе с печени на окружающие органы образует связочный аппарат печени. 
Связочный аппарат печени. 
А) Связки диафрагмальной поверхности печени:
1.Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, представляет собой переход париетальной брюшины во 
фронтальной плоскости от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную брюшину печени в 
области заднего отдела диафрагмальной ее поверхности. Брюшинные листки венечной связки, особенно справа 
от серповидной связки, расходятся на значительное расстояние. Между листками венечной связки 
расположена не покрытая брюшиной дорсальная поверхность печени, прочно фиксированная к диафрагме. 
2. Верхний и нижний листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени, образуют 
правую и левую треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.
3
.Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, расположена на диафрагмой поверхности печени, а сзади 
—
вправо и влево переходит в венечную связку. 
Б) Связки висцеральной поверхности печени: 
1.Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка в одноименной борозде к воротам печени. В ней 
располагаются vv. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки. 
2. Печеночно
-
желудочная связка, lig. hepatogastricum. 
3. Печеночно
-
двенадцатиперстная связка, lig.hepatoduodenale. 
Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной 
кишки непрерывной дупликатурой брюшины 
—
печеночно
-
желудочной, lig. hepatogastricum, и печеночно
-
двенадцатиперстной, lig.hepatoduodenale, связками.
Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum и gastrophrenicum (желудочно 
-
диафрагмальная связка) 
соединяющие двенадцатиперстную кишку, малую кривизну желудка и его кардиальный отдел с печенью и 
диафрагмой, составляют малый сальник, omentum minus. Крайнее правое положение занимает печеночно
-
двенадцатиперстная связка, между листками которой проходят слева печеночная артерия и ее ветви, справа 
—
общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, между ними и сзади 
—
воротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке располагаются лимфатические узлы и сосуды. В самом 
нижнем отделе связки проходят правые желудочные, a. et v. gastricae dextrae, и желудочно
-
двенадцатиперстные, a. et v. gastroduodenales, сосуды. 
4. Печеночно
-
почечная связка, lig.hepato
renale
. 
5. Венозная связка, lig. venosi, в ней находится остаток венозного протока, соединяющего во 
внутриутробном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной. 
Сосуды печени. 
Печень получает кровь из двух источников: печеночная артерия (30 %) и портальная вена (70 %). 

---

С о б с т в е н н а я п е ч е н о ч н а я а р т е ри я , a. hepatica propria, является продолжением общей печеночной артерии, 
a. hepatica communis, которая в свою очередь отходит от чревного ствола, truncus celiacus.; воротная вена несет 
печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением терминальной части 
анального канала. В воротах печени, собственная печеночная артерия и воротная вена делятся на конечные
правые и левые ветви (aa. hepaticae dextra et sinistra) для кровоснабжения правой и левой долей печени 
соответственно. 
Правая и левая доли печени функционируют независимо друг от друга. В пределах каждой доли ветви 
воротной вены и печеночной артерии достаточно развиты, и образуют сосудистые сегменты.
Печеночные вены (три, как правило), сформированные сращением центральных вен печени, 
открываются в нижнюю полую вену, сразу под диафрагмой. Соединение данных вен с нижней полой веной 
помогает удерживать печень в соответствующей позиции. 
Иннервация печени: 
Парасимпатическая иннервация осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва, а симпатическая 
иннервация 
-
за счет ветвей солнечного сплетения. 
Желчный пузырь и желчные пути 
Желчный пузырь (vesica fellea), 7 
—
10 см длиной, имеет грушевидную форму и располагается в ямке 
желчного пузыря, на нижней поверхности печени. Различают три части желчного пузыря: 
• дно 
–
свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний край печени;
•тело
–
находится между дном и шейкой желчного пузыря. 
• шейка
–
узкая часть желчного пузыря, которая по направлению к воротам печени переходит в 
пузырный проток.
Голотопия. Желчный пузырь лежит на нижней (висцеральной) поверхности печени, в так называемой 
желчепузырной ямке (fossa vesicae felleae); внепеченочные желчные протоки (ductus cysticus, ductus hepaticus 
communis и choledochus) заложены между листками печеночно
-
двенадцатиперстной связки. Пузырь и протоки 
проецируются в собственно надчревной области. 
Скелетотопия. Дно желчного пузыря обычно выдается из
-
под передне
-
нижнего края печени примерно 
на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Дно желчного пузыря проецируется чаще всего в точке 
перекреста между правой парастернальной линией и горизонтальной линией, соединяющей передние края 
десятых ребер.
Желчный пузырь иногда располагается глубоко, вдали от переднего края печени, а в более редких 
случаях заложен в толще печени (внутрипеченочное положение).
Синтопия. Отношение желчного пузыря к соседним органам таково: сверху находится печень, снизу 
—
печеночный изгиб ободочной кишки и начальный отдел двенадцатиперстной кишки.. 
Отношение к брюшине. Желчный пузырь чаще всего расположен мезоперитонеально; брюшина 
покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку 
—
с трех сторон. Между брюшиной и фасцией, 
покрывающей стенку пузыря, имеется рыхлая волокнистая клетчатка, которая облегчает субсерозное его 
выделение при холецистэктомии.
Слизистая оболочка шейки желчного пузыря формирует спиралевидный изгиб, который называется 
спиральным клапаном. Данный клапан обеспечивает двунаправленное движение желчи: либо из желчных 
протоков в желчный пузырь, когда дистальный конец общего желчного протока закрыт сфинктером общего 
желчного протока или сфинктером ïå÷åíî÷но
-
поджелудочной ампулы, либо из желчного пузыря в
двенадцатиперстную кишку 
-
при сокращении желчного пузыря. Шейка желчного пузыря продолжается в виде 
пузырного протока (ductus cysticus). 
Сосуды желчного пузыря. 
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией, a. cystica, отходящей, как 
правило, от правой печеночной артерии (72 % случаев). Иногда она может отходить от собственной 
печеночной, левой печеночной, желудочно
-
двенадцатиперстной артерии. правильной печеночной артерии в 
углу между общим печеночным протоком и кистозным протоком. Пузырная артерия в большинстве случаев 
проходит в так называемом треугольнике Кало. Двумя его сторонами являются пузырный и печеночный 
протоки, основанием 
—
пузырная артерия. У этого треугольника есть практическое значение при 
холецистэктомии от шейки желчного пузыря. 
Желчные протоки. Желчь выделяется печеночными клетками в желчные канальцы, которые стекают в 
мелкие междольковые желчные протоки. Последние соединяясь между собой, формируют правые и левые 
печеночные протоки. Правый печеночный проток собирает желчь из правой доли печени; левый печеночный 
проток дренирует левую долю печени, а также хвостатую долю и большую часть квадратной доли. 
Непосредственно после выхода из ворот печени, печеночные протоки объединяются и формируют общий 
печеночный проток.
Пузырный проток, ductus cysticus, покрыт со всех сторон брюшиной. Он присоединяется к общему 
печеночному протоку, что приводит к формированию общего желчного протока (
ductus choledochus
), который 
приносит желчь двенадцатиперстной кишке. 
Общий желчный проток, ductus choledochus, имеет в длину 6
—
8 см (в среднем) и состоит из четырех 
отделов:
-
pars supraduodenalis (от начала до двенадцатиперстной кишки),
-
pars retroduodenalis (позади кишки),
-pars
pancreatica (в толще поджелудочной железы или на ее задней поверхности)
-pars
duodenalis (в стенке кишки).

---

Общее направление протока таково: выше поджелудочной железы он направляется прямо книзу, кзади и 
кнутри, 
pars
pancreatica загибается вправо и направляется книзу, кзади и кнаружи. 
Ductus choledochus проходит вдоль свободного края печеночно
-
двенадцатиперстной связки. Дойдя до 
середины нисходящей части двенадпатиперстной кишки, ductus choledochus прободает ее заднюю стенку и 
сливается с протоком поджелудочной железы, образуя ïå÷åíî÷но
-
поджелудочную ампулу. Дистальный конец 
ампулы открывается в просвет ДПК на вершине большого дуоденального сосочка (
Papilla
duodeni major
,
s
.
Vateri
). Мышца, находящаяся вокруг дистального конца ïå÷åíî÷но
-
поджелудочной ампулы утолщена и 
формирует сфинктер печоночно
-
поджелудочной ампулы ((m. sphinchter ampullae; сфинктер Одди). Мышца, 
находящаяся вокруг дистального конца общего желчного протока также утолщена, и образует сфинктер общего 
желчного протока (m. sphinchter ductus choledoch
i
). Когда этот сфинктер закрыт, желчь не может поступить в 
двенадцатиперстную кишку; следовательно, она направляется обратно по пузырному протоку в желчный 
пузырь для концентрации и хранения. 
Желудок 
Желудок (ventricu
l
us, s. gaster) расположен в левой половине верхнего этажа брюшной 
полости и состоит из pars cardiaca, fundus, corpus и pars py
l
orica ventricu
l
i. Пилорическая часть желудка имеет 
antrum pyloricum и cana
l
is py
l
oricus, заканчивающийся привратником (py
l
orus), ostium py
l
oricum которого ведет 
в двенадцатиперстную кишку. Сам привратник представляет собой плотный поперечный валик шириной 
1
,5
—
2 см, образованный за счет утолщения циркулярного мышечного слоя (
m
. sphincter py
lori
). Спереди он более 
округлый и выпуклый, чем сзади. Вправо привратник продолжается в хорошо отличимую от него на ощупь 
тонкую двенадцатиперстную кишку. 
Различают переднюю стенку желудка, 
paries
anterior
, и заднюю, 
paries
posterior
. Передняя стенка всегда 
более выпуклая, чем задняя. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верхний и нижний края 
желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura 
ventriculi minor; нижний край выпуклый, значительно длиннее верхнего и называется большой кривизной 
желудка, curvatura ventriculi major. 
Голотопия. Желудок располагается почти целиком в левой половине живота, причем большей своей