Классификация операций. Этапы операций. Название операций

часть семенных пузырьков; впереди последних 
—
мочеточники. Через переднюю стенку прямой кишки можно 

---

пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно
-
пузырное 
пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать стенки 
костнотазового кольца. 
Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику, отделяясь от них слоем рыхлой клетчатки (
spatium
retrorecta
le
); книзу от копчика прямая кишка примыкает к диафрагме таза. В клетчатке проходят средняя и 
боковые крестцовые артерии; здесь же располагаются венозное сплетение, симпатические нервы и крестцовые 
лимфатические узлы. 
Отношение к брюшине. По направлению книзу прямая кишка постепенно теряет брюшинный покров. 
Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный 
покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков(мезоперитонеально), а еще ниже, 
на уровне 
IV
крестцового позвонка (и частично 
V
), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и 
переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря, прикрывая верхние части семенных пузырьков 
и образуя углубление 
—
excavatio rectovesicalis. У женщин брюшина переходит с прямой кишки на матку, 
образуя углубление 
—
excavatio rectouterina. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. 
Особенности кровоснабжения. К прямой кишке подходят пять артерий: одна непарная 
—
a
. rectalis 
superior
(конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и две парные: 
a
. rectalis media (из 
a
. iliaca 
interna
) и 
a
. 
rectalis inferior (из а. pudenda 
interna
из 
a
. iliaca 
interna
). 
Верхняя половина прямой кишки получает питание исключительно через 
a
. rectalis 
superior
, нижняя 
половина кишки 
—
за счет разветвлений всех артерий прямой кишки. В области деления нижней брыжеечной 
артерии на верхнюю прямокишечную и последнюю сигмовидную располагается критическая точка Зудека 
–
имеет практическое значение, при операциях на прямой и сигмовидной кишках, при выделении данных 
органов, артерию необходимо перевязывать ниже критической точки, во избежание развития некроза, 
оставшейся кишки. 
Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетения, 
заложенные либо в стенке, либо вне ее. Основных сплетений три: подкожное, подслизистое и наружное 
(подфасциальное). 
Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам 
—
верхней, средним и 
нижним. 
V
. rectalis 
superior
(обычно одна) впадает в 
v
. mesenterica inferior (система воротной вены), 
vv
. rectalis 
me
diae впадают в 
v
. iliaca 
interna
, 
vv
. rectalis inferiores 
—
в 
vv
. pudendae 
internae
(система нижней полой вены). 
Таким образом, в стенках прямой кишки имеет место соединение ветвей двух венозных систем (воротной и 
полой вены), с образованием порто
-
кавального анастомоза. 

---

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КИШЕЧНОГО ШВА. СТОМЫ ПОЛЫХ ОРГАНОВ.
Оперативная хирургия брюшной полости. 
Брюшная хирургия 
–
один из самых сложных отделов в 
хирургии, потому что брюшина обладает исключительной чувствительностью к микробам: 
послеоперационный перитонит и до сих пор является грозным осложнением. Хирург,
оперируя через 
брюшину, одновременно вскрывает и просвет желудочно
-
кишечного тракта, слизистая оболочка которого, 
как известно, заселена колоссальным количеством различных микробов. Операция на брюшной полости 
должна отличаться
подчеркнутым соблюдением правил асептики. 
Основным видом доступа к органам брюшной полости являются лапаротомические разрезы, все 
виды которых были подробно представлены в предыдущем разделе. Там же были указаны положение 
больного при операциях на органах брюшной полости и применяемое обезболивание. 
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости производятся по экстренным показаниям 
(тупые травмы живота и проникающие ранения брюшной полости) и по плановым показаниям (для 
оперативного лечения хирургической патологии органов брюшной полости). 
Успех любой операции, проведенной на органах желудочно
-
кишечного тракта, зависит от множества 
факторов, но в первую очередь от методики и техники выполнения операции. В основе же большинства 
операций на желудочно
-
кишечном тракте лежит кишечный шов. 
Кишечный шов. 
Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на 
стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые 
органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. 
Для объяснения техники кишечного шва удобнее рассматривать стенку пищеварительного тракта 
как
-
бы состоящую из двух футляров 
–
внутреннего (слизистая оболочка и подслизистый слой) и 
наружного (мышечная и серозная оболочки). Кишечный шов может проходить сразу через оба футляра 
или захватывать один из них. В большей степени требованиям к кишечному шву соответствует методика 
двухрядного шва, при которой первый внутренний ряд швов проходит через все слои рассеченной стенки 
органа, и второй наружный 
–
через все слои наружного футляра. 
Внутренний шов, проходящий через все слои стенки, является инфицированным, следовательно, 
поверх внутреннего шва необходим еще один 
–
наружный шов, который не проникал бы в просвет 
желудочно
-
кишечного тракта, а проходил бы только через слои наружного футляра (серозную и 
мышечную оболочки). Таким образом все кишечные швы можно разделить на группы:
1.
внутренние 
–
краевые 
–
сквозные или инфицированные 
2.
наружные 
–
асептические 
3.
комбинированный шов 
–
(включает сочетание сквозного и серозно
-
мышечного шва) . 
Краевым швом
называют такой шов, который накладывают через край разреза стенки полого органа. 
Этот шов всегда является внутренним. Его можно наложить тремя способами: 
1.
только через слизистую оболочку (редко); 
2.
через слизистую и мышечную оболочки; 
3.
через все слои стенки кишки (часто). 
Асептическим наружным
называют такой шов, который накладывают через слои наружного футляра 
стенки кишки. Это либо серо
-
серозный шов, либо серозно
-
мышечный шов. Такой шов приводит к 
плотному прикосновению обоих листков брюшины и полной герметизации раны стенки кишки. 
Комбинированным швом
называют кишечный шов, который включает наложение двухрядного шва: 
первый ряд 
–
краевой шов, с последующим его прикрытием вторым рядом швов 
-
наружным 
–
асептическим швом. 
Все применяемые в настоящее время типы кишечных швов являются разновидностями одного из 
вышеописанных швов. 
Общие принципы кишечного шва. 
Независимо от поводов вмешательства, при наложении шва на 
стенку полого органа желудочно
-
кишечного тракта необходимо соблюдать некоторые важные принципы. 
Отклонение от любого из них может привести к серьезным нарушениям кишечного тракта, или даже к 
полной неудаче энтерорафии с появлением несостоятельности кишечного шва, с развитием тяжелых 
последствий этого осложнения, в частности, послеоперационного перитонита. 
В общем эти принципы относятся с одной стороны к технике наложения швов и способствуют 
созданию условий, чтобы рана кишки быстро и нормально зажила, а с другой стороны стремятся 
сохранить как можно более нормальный калибр просвета, обеспечивающий свободный транзит 
содержимого кишечника. 
Принимая во внимание значение этих принципов, они будут представлены по уровню значимости: 
1.
Кишечный шов должен сопоставлять края сегментов одинаковой длины. Неправильное 
проведение чревато плохой герметичностью из
-
за появления карманов при завязывании ниток. 
2.
Кишечный шов должен сближать абсолютно свободные подвижные поверхности, не спаянные с 
соседними тканями. Любой шов, выполненный на натянутых тканях, приводит к несостоятельности в 
среднем через 3
-
4 дня после операции. 
3.
Кишечный шов должен сохранять васкуляризацию соединенных поверхностей и для этого, по 
мере возможности, нити проводятся параллельно сосудам стенки кишки. С этой точки зрения имеют 
значение два фактора 
–
расстояние межу ствежками (шаг шва) и толщина захватываемого слоя стенки 
кишки. Экспериментально доказано, что лучшим расстоянием между швами кишечной стенки является 3
-
4 мм (большее расстояние может привести к нарушению герметичности, а меньшее к нарушению 

---

кровоснабжения стенки). Экспериментально же доказано, что для получения лучшего результата нить 
должна захватывать 4
-
5 мм толщины зашиваемой ткани: меньший захват ведет к риску расхождения швов, 
и наоборот, если превышать эту толщину 
–
нарушается кровообращение и затрудняется процесс 
заживления раны кишечной стенки. 
4.
Важным принципом кишечного шва является безукоризненный гемостаз поверхностей для 
соединения. Каждый сосуд стенки кишки должен быть лигирован, так как в любой момент после 
операции может быть повторное кровотечение. Такое кровотечение опасно для жизни больного и может 
потребовать повторного вмешательства. Более того, неэффективный гемостаз представляет риск развития 
внутристеночной гематомы, которая опасна как сама, так как нарушает кровоснабжение стенки, а так же 
она может в дальнейшем инфицироваться с образованием абсцесса стенки кишки с последующим 
расхождением швов. При малейшем сомнении относительно кровоснабжения стенки кишки, на которую 
ставится шов, лучше ее удалить до появления нормально кровоснабжающегося участка, и на него 
наложить швы. 
5.
Кишечный шов должен сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой. Сближение тканей 
различных структур ведет к неполноценному рубцеванию или даже препятствует заживлению раны. 
6.
Один из важных принципов кишечного шва в том, что шов должен обеспечить полную 
герметичность кишечной стенки. Это требование выполняется само по себе при соблюдении всех 
вышеперечисленных принципов 
–
сопоставлении одноименных тканей и правильном наложении стяжков 
кишечного шва. 
7.
Важнейшим принципом кишечного шва является сохранение неизмененного просвета кишки, 
или наименьшее уменьшение калибра. С этой целью выполняется поперечная энтерорафия продольной 
энтеротомии. Когда продольная рана достигает или превышает диаметр кишечной петли, нередко 
приходится выполнять сегментарную энтерэктомию или резекцию кишки с последующим наложением 
энтеро
-
энтероанастомоза. 
8.
Важное значение при наложении швов на стенку кишки имеет характер шовного материала. 
Считается правильным применение рассасывающегося шовного материала на края раны кишечной стенки, 
обращенные в просвет желудочно
-
кишечного тракта, и применение нерассасывающегося шовного 
материала при наложнии швов на поверхностные слои кишечной стенки. 
9.
В связи с перистальтическими движениями кишки, швы из рассасывающегося материала лучше 
накладывать в виде непрерывных швов, а из нерассасывающегося материала в виде узловых. 
10.
Важным принципом для наложения кишечных швов является применение круглых (колющих) 
игл, лучше, если они будут атравматическими. 
11.
Учитывая современные возможности, при наложении швов на кишечную стенку рекомендуется 
применение монофиламентных рассасывающихся нитей. 
Кроме ручных способов, для наложении кишечного шва существует 
механический кишечный шов.
Такой шов накладывают с помощью специальных аппаратов, прошивающих стенку кишки 
металлическими П
-
образными скрепками. Аппараты различаются по конструкции и предназначены для 
наложения одно
-
или двухрядных швов. Конструкция аппаратов предусматривает не только ушивание, но 
и формирование межкишечного или желудочно
-
кишечного анастомоза. Имеются односкрепочные 
аппараты для наложения отдельных швов. 
Операции на органах желудочно
-
кишечного тракта. 
Наложение свища на полый орган 
–
стомия. 
Операция образования искусственного наружного свища 
полого органа производится для питания больного, проведения необходимых терапевтических 
мероприятий, отведения содержимого при непроходимости нижележащих отделов, а также для 
временного выключения нижележащих отделов желудочно
-
кишечного тракта и, следовательно, создания 
более благоприятных условий для заживления ран, язв и т.д. 
По локализации свищей различают желудочные свищи (гастростома), свищи тонкой кишки (еюно
-
и 
илеостома) и толстой кишки (колостома). 
По строению свищи делятся на трубчатые (временные) и губовидные (постоянные). 
Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки органа, причем 
внутренняя поверхность свища должна быть выстлана серозной оболочкой, т.е. создается серо
-
серозный 
канал. Именно благодаря такому строению внутренней стенки свища отверстие в органе после удаления 
трубки может закрыться самостоятельно. 
Губовидные свищи формируются путем вытягивания в рану в виде конуса передней стенки органа: 
верхушку конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую трубку. Слизистую оболочку подшивают к 
коже. Канал свища, образованного по этому принцину, на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. 
Для губовидных свищей характерно то, что они самостоятельно не закрываются, а требуют 
дополнительного оперативного вмешательства 
–
закрытия свища. 
Губовидный свищ толстой кишки имеет название калового свища. Содержимое кишечника 
выделяется как через свищ, так и через задний проход. В тех случаях, когда нужно, чтобы кишечное 
содержимое выделялось только через искусственное отверстие (свищ), накладывают противоестественный 
задний проход. 
Гастростомия 
Гастростомия по Витцелю (трубчатый свищ). П о к а з а н и я:неоперабельный рак пищевода и 
кардиальногоотдела желудка, ранения, ожоги и суженияпищевода.Положение больного на спине. 
Обезболивание
—
эндотрахеальный наркоз. 

---

Доступ 
—
трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги 
вниз.Желудок выводят в операционную рану. К передней стенке желудка, на середине расстояния между 
малой и большой кривизной, вдоль его длинной оси прикладывают резиновую трубку так, чтобы конец ее 
располагался в области пилорического отдела желудка.Над трубкой накладывают 6
—
8 серозно
-
мы
-
шечных шелковых швов, после завязывания которых трубка покрывается стенкой желудка. В области 
пилорического отдела желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него 
вскрывают стенку желудка. Свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. 
Поверх него накладывают 2
—
3 серозно
-
мышечных шва. На стенку желудка с обеих сторон от трубки 
накладывают два серозно
-
мышечных шва, которые берут на держалки. Скальпелем делают небольшой 
кожный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота под контролем левой руки, заведенной в 
брюшную полость. Корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной 
стенки, захватывают обе держалки и свободный конец трубки и выводят их на переднюю брюшную стенку 
через проделанное отверстие. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку желудка 
фиксируют вдоль образованного канала к париетальной брюшине 4
—
5 узловыми швами, отступя от края 
разреза брюшины на 1,0
—
1,5 см (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо. 
Гастростомия по Топроверу (губовидный свищ). Вскрытие брюшной полости производят левым 
трансректальным разрезом длиной 6
—
8 см. В операционную рану в виде конуса выводят переднюю стенку 
желудка. На верхушку образовавшегося конуса накладывают две шелковые лигатуры
-
держалки на 
расстоянии 2 см одна от другой. Ниже держалок на вытянутую стенку желудка накладывают три 
концентрических кисетных шелковых шва: первый шов 
—
на расстоянии 1,5
—
2,0 см от держалок, второй и 
третий 
—
на расстоянии 1,5 см один от другого. Кисетные швы не затягивают, а берут на зажимы. Стенку 
желудка рассекают между держалками на протяжении 1 см. В отверстие вводят резиновую трубку 
соответствующего диаметра. Кисетные швы поочередно завязывают начиная с первого, в результате чего 
трубка оказывается в искусственном канале, образованном из стенки желудка. Стенку желудка на уровне 
нижнего кисетного шва подшивают узловыми швами к париетальной брюшине. Края разреза париетальной 
брюшины на остальном протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку 
желудка подшивают к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота. Третьим рядом швов 
подшивают стенку желудка к коже так, чтобы выпячивающаяся слизистая оболочка желудка 
накладывалась на кожу и могла быть подшита к ней при формировании постоянного губовидного свища. 
Кожную рану на остальном протяжении зашивают. Трубку извлекают из желудка. 
Наложение соустья (анастомоз) между отдельными участками желудочно
-
кишечного тракта. 
Показанием для наложения соустья между отдельными участками желудочно
-
кишечного тракта является 
необходимость восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Обычно соустье производится 
после резецирования измененной части пищеварительного тракта с последующим сшиванием 
центрального и периферического отделов. Иногда при отсутствии возможности или необходимости в
резекции измененной части (например, при иноперабильной опухоли кишки, для устранения 
непроходимости) производят и наложение так называемого обходного анастомоза. При таком обходном 
анастомозе соединяются приводящая и отводящая петли кишки. 
После резекции участка желудочно
-
кишечного тракта его непрерывность восстанавливается по 
одному из следующих способов: 
1.
сшиванием по способу “конец в конец”; 
2.
наложением анастомоза способом “бок в бок”; 
3.
анастомозированием по способу “конец в бок”; 
4.
наложением анастомоза “бок в конец”. 
Основным для наложения различных анастомозов является двухрядный шов: прошивной краевой 
внутренний ряд и наружный серо
-
серозный. Оба ряда швов образуют замкнутый круг и охватывают 
кольцеобразно оба анастомозирующих отверстия кишки. Из технических соображений выделяют две губы 
анастомоза: переднюю и заднюю. После сближения приводящей и отводящей петель пищеварительной 
трубки между ними накладывается серо
-
серозный шов (второй ряд швов задней губы анастомоза). Затем 
накладывают краевой внутренний ряд швов на заднюю губу анастомоза (первый ряд швов задней губы 
анастомоза). Для закрытия просвета анастомоза накладывают краевой внутренний шов на переднюю губу 
анастомоза (первый ряд швов передней губы анастомоза). Операция наложения анастомоза завершается 
наложением серо
-
серозных швов на переднюю губу анастомоза (второй ряд швов передней губы 
анастомоза). Важным принципом выполнения анастомозов является то, что второй ряд серо
-
серозных швов 
должен всегда прикрывать первый ряд краевых швов, то есть должен быть наложен на большем 
расстоянии, чем первый ряд швов. После наложения любого анастомоза проверяется пальцами его 
проходимость. 
Гастроэнтероанастомоз (
gastroenteroanastomosis
) 
Особой разновидностью и своеобразием отличаются соустья, которые накладывают между желудком 
и тонкой кишкой. Существует четыре основных варианта гастроэнтероанастомоза: 
1.
передний впередиободочный 
–
antecolica anterior 
2.
задний впередиободочный 
–
antecolica posterior 
3.
передний позадиободочный 
-
retrocolica anterior 
4.
задний позадиободочный 
-
retrocolica posterior 
Вид гастроэнтероанастомоза зависит от того, накладывается он на переднюю или заднюю стенку 
желудка (передний или задний), а также от того, проводится тонкая кишка для наложения анастомоза 

---

впереди или позади поперечно
-
ободочной кишки. Для правильного функционирования анастомоз должен 
быть наложен 
изоперистальтически.
Хотя в ряде случаев возможно применение и 
антиперистальтических
анастомозов. Одним из осложнений после операции наложения переднего желудочно
-
кишечного соустья 
является возникновение так называемого порочного круга, обусловленного забросом желудочного 
содержимого в длинную «приводящую» петлю в антиперистальтическом направлении. Для 
предупреждения образования «порочного круга» должно быть наложено межкишечное соустье по типу 
“бок в бок” (“брауновский анастомоз”)
отступая на 10
-
12 см от желудочно
-
кишечного анастомоза. 
Операция иссечения части органа (резекция).
Резекция желудка
П о к а з а н и я : осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 
(кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника), доброкачественные опухоли (полипы, 
аденомы), рак желудка. Положение больного на спине. Обезболивание
—
эндотрахеальный наркоз. 
Технический прием операции удаления или иссечения части любого органах 
–
резекция органа, 
-
состоит из четырех этапов.
Первый этап 
–
мобилизация, или скелетизация резецируемого органа. 
Второй этап 
–
резекция органа.
Третий этап 
–
обработка культи. 
Четвертый этап 
-
формирование анастомоза (восстановление целостности желудочно
-
кишечного 
тракта).
В основе первого этапа резекции органа лежит лигирование сосудов, проходящих в толще связок или 
брыжейке органа, или в забрюшинном пространстве для мезо
-
и экстраперитонеальных органов. 
Во время выполнения второго этапа операции используют два вида зажимов: мягкий кишечний жом 
и жесткий зажим. Жесткий зажим накладывается на удаляемую часть органа, мягкий 
–
на остающуюся 
часть. После предварительного обкладывания области резекции органа марлевыми салфетками (для 
предотвращения инфицирования брюшной полости) между двумя зажимами производится отсечение 
органа. 
Третий этап зависит от того, каким будет четвертый этап. Т.е. как будет восстанавливаться 
целостность желудочно
-
кишечного тракта.
Техника резекции желудка по Бильрот I. В данном случае, накладывается гастро
-
дуоденоанастомоз, 
т.е. ушивается часть разрезанного учатска желудка и с оставшимся отверстием накладыватеся анастомоз с 
ДПК (конец в конец).
Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера 
—
Финстерера. В данном 
случае культя ДПК обрабатывается и ушивается наглухо, к желудку подводится петля тонкой кишки, 
отступя от связки Трейтца приблизительно на 15 см и накладывается гастро
-
энтеро анастомоз (конец в 
бок). 
Аппендэктомия 
П о к а з а н и я : острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его. 
Положение больного на спине. Обезболивание 
—
местная анестезия или эндотрахеальный наркоз. 
Доступ 
—
косой переменный разрез в правой подвздошной области по Мак
-
Бурнею или прямой 
параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине 
перитонита 
—
срединный разрез. 
Аппендэктомия производится с помощью трех видов 
1.
Антеградная. 
2.
Ретроградная 
3.
Лигатурный метод. 
Этапы антеградной аппендэктомии. 
1. В лапаротомную рану выводится слепая кишка и по ходу тении отыскиватеся червеобразный 
отросток и выводится в рану. 
2. Мобилизация отростка с перевязкой 
a
.appendicularis у основания и отсечение брыжейки отростка. 
3. Перевязка, отсечение и удаление отростка. 
4. Погружение культи отростка в кисетный и 
Z-
образный швы в слепую кишку. 
Если червеобразный отросток сращен с задней поверхностью брюшной стенки или органами малого 
таза, например с придатками матки, имеет ретроцекальное или ретроперитонеальное расположение, 
замурован в спаечном процессе и вывести его в рану нельзя, производят ретроградную аппендэктомию. 
Этапы аппендэктомии в этом случае отличаются. 
1.
Отделение,перевязка и отсечение основания отростка от слепой кишки, с погружением 
культи отростка в кисетный и 
Z-
образный швы. 
2.
Поэтапная мобилизация отростка 
3.
Удаление отростка. 
В осложненных случаях целесообразно дренирование подвздошной ямки и восстановление 
целостности передней брюшной стенки. 
В случае лигатурного метода культя отростка обрабатывается, иссекается оставшаяся слизистая и 
оставляется в таком виде без погружения в слепую кишку. 
Холецистэктомия удаление желчного пузыря. П о к а з а н и я: острый и хронический 
рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный), флегмона, гангрена, прободение и рак 
желчного пузыря. 

---

Положение больного на спине с валиком под ней. Обезболивание 
—
эндотрахеальный наркоз. 
Доступ 
—
косой разрез в правом подреберье. Операцию можно осуществлять двояким путем: производить 
выделение желчного пузыря от дна или от шейки. Последний способ позволяет исключить возможность 
смещения камня из пузыря в общий желчный проток. Технически выделение пузыря от шейки сложнее, 
чем выделение от дна. 
Холецистэктомия от шейки. 
Выделение пузырного протока и пузырной артерии. 
После предварительного осмотра, пальпации пузыря и элементов печеночно
-
двенадцати
-
перстной 
связки (желчные пути, воротная вена, печеночная артерия), а в случае необходимости 
—
пункции и 
опорожнения пузыря рассекают брюшину, покрывающую спереди печеночно
-
двенадцатиперстную связку. 
Раздвигают клетчатку, выделяют элементы треугольника Кало. В пределах треугольника перевязывают a. 
cystica и ductus cysticus отступя на 1 см от места его впадения в общий желчный проток. Перевязка 
пузырного протока непосредственно у места впадения в общий желчный проток недопустима ввиду 
возможности сужения просвета последнего. Оставление чрезмерно длинной культи пузырного протока 
может вести к его расширению и образованию в нем камней. 
Выделение и удаление желчного пузыря. Разрез брюшинного листка в виде двух полуовалов вокруг 
желчного пузыря. Каждый из лоскутов отсепаровывают, вылущивают пузырь тупым и острым путями и 
удаляют.Производят тщательный гемостаз. Листки серозной оболочки над пузырным ложем и вдоль пече
-
ночно
-
двенадцатиперстной связки, рассеченные при выделении пузыря, сшивают узловыми кетгутовыми 
швами.
Холецистэктомия от дна,Рассекают брюшинный листок, покрывающий желчный пузырь, по 
направлению от дна к шейке. Ножницами с закрытыми браншами или зондом Кохера брюшину тупо 
сдвигают с пузыря (соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть просвет пузыря и тем самым не 
инфицировать брюшную полость). Пузырь в области дна захватывают окончатым зажимом Люэра и 
подтягивают вверх. После выделения желчного пузыря из его ложа пузырную артерию пересекают между 
двумя лигатурами. Накладывают лигатуру на пузырный проток после чего удаляют желчный пузырь. 
Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж к пузырному ложу и ушиваютрану передней брюшной 
стенки. 

---

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА. ФАСЦИАЛЬНО
-
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ 
ПРОСТРАНСТВА ИХ СООБЩЕНИЕ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ 
ЖИДКОСТИ. 
Границы: сверху
-
терминальная линия (linea terminalis)
,
снизу: кожа промежности, латерально
-
ограничена тазовыми костями, мышцами и связками таза. 
Полость таза имеет три этажа:
1. Cavum pelvis peritoneale 
-
это область расположенная ниже linea terminalis (сверху), 
покрытая брюшиной (брюшина ограничивает снизу). В ней располагаются части прямой 
кишки, матки, придатков матки, часть простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, 
которые покрыты брюшиной.
В этой области мы описываем:
У мужчин 
-
excavatio vesicorectalis (самая нижняя точка брюшной полости).
У женщин 
-
excavatio rectouterina (Дугласова ямка) и excavatio vesicouterina. 
E
xcavatio 
vesicorectalis у мужчин и excavatio rectouterina у женщин, являются самыми низшими точками 
брюшной полости, где может скапливаться патологическая жидкость. У женщин с целью 
дифференциальной диагностики, для определения характера скопившейся жидкости
,
производят пункцию пространства Дугласа через задний свод влагалища. 
2. Cavum pelvis subperitoneale 
-
область, расположенная между брюшиной 
-
сверху и 
тазовой фасцией, покрывающей диафрагму таза 
-
снизу. Здесь описываются те части тазовых 
органов
,
которые не покрыты брюшиной. В cavum pelvis subperitonele располагаетса fascia 
pelvis, которая является продолжением fsacia endoabdominalis. Fascia pelvis представлена 
париетальным и висцеральным листками. Висцеральный листок покрывает части органож, 
которые не покрыты брюшиной. Париетальный листок выстилает стенки полости таза. Между 
двумя листками fascia pelvis имеется рыхлая клетчатка, окружающая органы. В толще клетчатки 
к органам подходят сосуды и нервы. По ходу сосудов и нервов патологические процессы из 
клетчатки могут распространяться в различные области, как по направлению к внутренним 
органам таза, так и в соседние области, расположенные вне полости таза (забрюшинное 
пространство, ягодичную область, переднюю и медиальную область бедра). Хотя клетчатка 
окружает органы таза со всех сторон, однако имеются места, где она наиболее выражена и 
является местом скопления патологической жидкости. В связи с этим различают следующие 
клетчаточные пространства:
1. Spatium retropubicum s. prevesicalis 
-
располагается между передней стенкой мочевого 
пузыря и лонным сочленением. Патологические процессы из етой клетчатки по ходу 
мочеточников, могут распространяться до забрюшинного пространства, а так же на переднюю 
брюшную стенку до пупка, вдоль fascia pelvis. 
2. 
P
arametrium 
–
околоматочное клетчаточное пространство, патологические процессы 
из етого пространства распространяются по ходу сосудов и связок матки и ее придатков, в 
забрюшинное пространство, ягодичную область, вплоть до передней брюшной стенки (canalis 
inguinalis 
–
по ходу круглой связки матки). 
3. Spatium retrorectalis 
-
ограничено спереди 
–
капсулой задней стенки прямой кишки, 
сзади 
-
передней поверхностью крестца.
4. Spatiа lateraliа dextrum et sinistrum. Располагается в области латеральных стенок 
полости таза. Через запирательный канал сообщается с передней областью бедра. 
3. Cavum pelvis subcutanea (fossa ischiorectalis) 
-
область, ограниченная сверху 
–
тазовой 
фасцией, покрывающей диафрагму, снизу кожей промежности. Можно сказать, это 
пространство треугольной формы, расположенное латерально промежностной части прямой 
кишки. Fossa ischiorectalis является излюбленной локализацией парапроктитов. 

---