Государственное издательство

Ощупывание (пальпация)
Пальпация, или ощупывание, является одним из основных 
методов клинического исследования больного, особенно для рас­
познавания заболеваний органов брюшной полости.
Рис. 55. Место на грудной клетке, где 
чаще всего слышен шум трения пери­
карда.
89

---

О щ у п ы в а н и е л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в обязан 
тельнсг у каждого больного. Лимфатические узлы ощупывают сна­
чала на шее, затем в подмышечных впадинах и паховых областях. 
При ощупывании узлов отмечают их величину, форму, консистен­
цию, подвижность и болезненность.
Часто из воспалительного очага по лимфатическим сосудам 
с током лимфы в ближайшие (регионарные) лимфатические узлы 
поступают продукты воспаления и микробы, вызывающие о с т р ы й
р е г и о н а р н ы й
л и м ф а д е н и т . Такого происхождения 
бывает увеличение подчелюстных узлов при воспалительных про­
цессах в полости рта, в зубах; при воспалении миндалин (ангина) 
увеличиваются железы вблизи угла нижней челюсти и у внутреннего 
края грудино-ключично-сосковой мышцы; при воспалительных про-: 
цессах (например, нагноение) на конечностях увеличиваются соот­
ветствующие регионарные лимфатические узлы в подмышечной 
впадине или паховой области. Воспаленные лимфатические узлы 
прощупываются увеличенными до размера фасоли, сливы и больше; 
они гладкие, упругие и болезненные.
Хроническое воспаление лимфатических узлов чаще всего бывает 
туберкулезного происхождения ( т у б е р к у л е з н ы й л и м ф ­
а д е н и т ) . Обычно на шее припухает один или несколько узлов; 
постепенно увеличиваясь, они образуют цепочку узлов, а затем 
умеренно плотный малоболезненный пакет спаянных между собой 
узлов; иногда некоторые узлы размягчаются и вскрываются наружу, 
через свищи выделяется жидкий гной. При сифилисе отмечается 
увеличение лимфатических узлов до горошины, они плотны и без­
болезненны; лучше всего они прощупываются на шее вдоль заднего 
края грудино-ключично-сосковой мышцы.
При лимфатической лейкемии (лимфаденоз) наблюдается уве­
личение почти всех лимфатических узлов (шейные, подмышечные, 
паховые и др.), достигающих величины куриного яйца, узлы мягкие, 
безболезненные.
П р и л и м ф о г р а н у л о м а т о з е узлы увеличиваются вна|чале 
в одной области (чаще на шее), а затем в других частях тела;1 при 
этом заболевании узлы плотны, подвижны, почти безболезненны.
З л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и лимфатических узлов 
бывают первичными (лимфосаркома) или вторичными — метастати­
ческими. При лимфосаркоме отмечается быстрый рост какой-либо 
группы узлов. Если они доступны ощупыванию, например, на шее 
они представляют малоболезненный плотный конгломерат увели­
ченных узлов, сросшихся между собой и с подлежащими тканями. 
При р а к о в ы х м е т а с т а з а х лимфатические узлы тверды, 
часто бугристы и почти безболезненны; иногда над левой ключицей 
у ножек ш. sterno-cleido-mastoidei прощупывается твердый узел 
как проявление метастаза при раке желудка или органов грудной 
полости.
П а л ь п а ц и я г р у д н о й к л е т к и . Путем пальпации 
можно получить данные о голосовом дрожании, о сопротивлении,
90

---

ощущаемом перкутирующим пальцем, о наличии шума трения плев­
ры (описано выше).
При исследовании сердца пальпация может обнаружить ряд 
ценных симптомов. Надавливая пальцем в различных участках 
сердечной области, можно найти болевые точки. При воспалении 
перикарда обнаруживается разлитая болезненность в области сердца. 
Нередко можно найти болевые точки в межреберьях вблизи гру­
дины и по подмышечной линии. Это бывает при межреберной нев­
ралгии.
О щ у п ы в а н и е в е р х у ш е ч н о г о
с е р д е ч н о г о
т о л ч к а дает ценные сведения о месте положения верхушки сер­
дца, об особенностях сердечной мышцы и характере работы сердца. 
Пальпация сердечного толчка должна производиться у каждого 
больного. При сокращении сердца верхушка его прижимается 
к грудной стенке, выпячивается в пятом межреберье кнутри от 
среднеключичной линии и ощущается как толчок упруго-плотного 
тела; площадь выпячивания невелика (1 см в диаметре) и у здоро­
вого человека не поднимается выше уровня ребер. Для нахождения 
верхушечного сердечного толчка руку кладут плашмя на область 
сердца, определяют место толчка и затем указательным пальцем 
уточняют место, высоту и силу сердечного толчка. У некоторых 
больных сердечный толчок в положении на спине и стоя найти 
трудно, тогда больного кладут на левый бок (при этом сердце при­
жимается к грудной стенке) и ощупыванием находят толчок. У здо­
ровых людей найти сердечный толчок иногда не удается, если вер­
хушка сердца упирается не в межреберье, а в ребро; иногда тол­
стый жировой слой мешает пальпации толчка.
При заболеваниях сердца, особенно при его декомпенсации, 
кроме верхушечного толчка, часто ощущается пульсация почти 
всей области сердца, а иногда отмечается добавочный толчок, 
соответствующий добавочному тону сердца. Сердечный толчок 
не прощупывается при оттеснении сердца от грудной стенки (рас­
ширение легких, накопление жидкости в полости перикарда).
Верхушечный сердечный толчок при усиленной работе сердца 
усиливается, площадь его расширяется, ои становится разлитым.
У сердечных больных верхушечный толчок нередко подни­
мается высоко и при надавливании на него пальцем оказывает 
большое сопротивление; такой сердечный толчок называется п р и ­
п о д н и м а ю щ и м , р е з и с т е н т н ы м .
Р е з и с т е н т н ы й , п р и п о д н и м а ю щ и й т о л ч о к
является ценным признаком гипертрофии левого желудочка; он 
наблюдается при недостаточности аорты, при гипертонической 
болезни.
С развитием недостаточности сердца верхушечный толчок заметно 
ослабевает и становится разлитым.
М е с т о п о л о ж е н и е
в е р х у ш е ч н о г о
т о л ч к а
указывает левую границу сердца. При увеличении левого желу­
дочка верхушечный толчок смещается влево и вниз, бывает в
91

---

шестом или седьмом межреберье. При увеличении правого желу­
дочка толчок может смещаться влево, но не вниз.
Верхушечный толчок смещается и при смещении всего сердца: 
при правостороннем плеврите он смещается влево, при сморщи­
вании легкого и плевры — в больную сторону, при поднятии диа­
фрагмы (беременность, асцит) — вверх.
При расширении и гипертрофии правого желудочка можно 
отметить разлитую пульсацию в области нижней части грудины 
и в подложечной области.
Рис. 56. Пальпация живота в горизонтальном положении больного.
При гипертрофии и расширении левого желудочка пульсация 
отмечается слева от грудины. Распространенная пульсация в обла­
сти сердца наблюдается при сморщивании левой верхней доли лег­
кого, при прижатии сердца к передней стенке грудной клетки, 
при аневризме сердца. При мешковидном расширении абрты 
(аневризма) наблюдается пульсация в области верхней части 
грудины, легко ощутимая приложенной рукой. При перикардите 
изредка ощущается шум трения перикарда.
При сращении перикарда во время систолы сердца наблю­
дается не выпячивание, а втягивание области верхушечного толчка 
(отрицательный сердечный толчок).
П а л ь п а ц и я ж и в о т а . Пальпация живота является основ­
ным методом клинического исследования органов брюшной полости. 
Задача ощупывания живота заключается в том, чтобы определить 
местоположение органов брюшной полости и их состояние (увели­
чение или уменьшение, изменение формы, строения, определение 
подвижности, чувствительности и т. д.). Для выполнения этой 
задачи пользуются вначале поверхностной, или ориентировочной, 
пальпацией, а затем детальной пальпацией каждого органа в от: 
дельности (рис. 56).
92

---

Ориентировочной пальпацией можно определить степень напря­
жения передней брюшной стенки, ее болезненность, наличие жидко­
сти в брюшной полости, а также резкое увеличение органов (напри­
мер, печени или селезенки) или наличие в животе большой опухоли.
О р и е н т и р о в о ч н а я п о в е р х н о с т н а я п а л ь п а ­
ц и я живота производится в лежачем положении больного. Боль­
ной лежит на спине, голову и плечи кладет на низкую подушку, 
руки — на грудь или вытя- 
_
гивает вдол ь туловища, 
ноги складывает вместе и 
вытягивает; больной дол­
жен дышать спокойно. Ис­
следующий садится с npav 
вой стороны больного и ру­
кой, положенной плашмя на 
обнаженный живот, осто­
рожно, легко ощупывает 
всю его поверхность. Если 
больной может стоять, то 
вначале ощупывают живот 
в 
положении 
больного 
стоя (рис. 57).
Н а п р я ж е н и е б р ю ш ­
н о й с т е н к и . У здоро­
вого человека 
брюшная 
стенка мягко-эластичная; 
вялая брюшная стенка бы­
вает у многорожавших жен­
щин. Увеличение напряже­
ния брюшной стенки на­
блюдается у лиц, много лет 
кашляющих.
О напряжении брюшной
стенки судят ПО сопроти- 
Рис. 
57. 
Ощупывание живота в положении 
влению, 
испытываемому 
больного стоя,
пальпирующей рукой.
При заболеваниях органов брюшной полости часто отмечается 
значительное напряжение брюшной стенки вследствие сокращения 
брюшных мышц. Причиной сокращения брюшных мышц бывает 
либо воспаление брюшины, либо сильное рефлекторное раздраже­
ние, исходящее из какого-либо органа.
С и л ь н о е о б щ е е н а п р я ж е н и е м ы ш ц ж и в о т а
бывает при общем остром перитоните (например, после прободения 
язвы желудка) и сопровождается резкими болями. Менее сильное 
напряжение бывает при хроническом воспалении брюшины (тубер­
кулезный перитонит).
Большое диагностическое значение имеет м е с т н о е н а п р я ­
ж е н и е
м ы ш ц б р ю ш н о й с т е н к и , так называемая
93

---

«мышечная защиту». Мышечная защита указывает на местное вос­
паление брюшины; распознается она сравнительным ощупыванием 
симметричных мест живота; местное напряжение брюшных стенок 
бывает в правой паховой области при аппендиците; при воспале­
нии желчного пузыря (холецистит, перихолецистит) напряжение 
бывает в правой верхней половине живота.
Общее напряжение брюшной стенки, значительное сопротивле­
ние ее надавливающей руке может зависеть не только от сокраще­
ния мышц живота, но и от боль­
шого скопления жидкости в брюш­
ной полости (асцит) или сильного 
растяжения кишок газами (метеот 
ризм). *
О п р е д е л е н и е
б о л е з ­
н е н н о с т и
ж и в о т а . При 
многих 
заболеваниях 
органов 
брюшной полости отмечается бо­
лезненность живота при ощупы­
вании.
Надавливание 
на 
брюшную 
стенку вызывает сильную боль 
при общем перитоните; даже при­
косновение к коже иногда бывает 
при этом болезненно (гиперестезия 
кожи). При небольшом раздраже­
нии брюшины надавливание может 
не вызывать боли, но внезапное 
прекращение давления вследствие 
сотрясения подлежащих тканей 
вызывает боль (симптом Щеткина: 
Блюмберга).
Для распознавания многих за­
болеваний имеет значение цахо- 
ждение б о л е в ы х т о ч е к , которые определяются надавли­
ванием пальцем в определенных местах брюшной стенки.
В подложечной области посредине расстояния между мечевид­
ным отростком и пупком находится эпигастральная точка, которая 
соответствует солнечному сплетению. Болезненность в этой точке 
бывает при заболеваниях желудка и других органов брюшной 
полости, а также при неврозах. У правого подреберья, в месте 
пересечения X ребра и прямой мышцы живота, находится болевая 
точка воспаленного желчного пузыря.
Особого внимания заслуживают болевые точки, располрженные 
по наружному краю правой прямой мышцы живота в районе пере­
сечения ее с линией, соединяющей верхнюю ость подвздошной кости 
и пупок (linea spino-umbilicalis). Эти болевые точки (Мак Бурнея, 
Ленца и др.) имеют значение для диагностики воспаления червеобч 
разного отростка (рис. 58).