Государственное издательство

Первый тон 
'М а л а я п а у з а
вт орой т он 
Рис. 49. Нормальные тоны сердца.
ветствует систоле желудоч­
ков, длинная пауза — их диа­
столе. 
При 
аускультации 
сердца первый тон можно 
отличить от второго на осно­
вании того, что первый тон: 
1) совпадает с 
сердечным 
толчком, 2) следует за боль­
шой паузой, 3) лучше выслу­
шивается на верхушке, 4) бо­
лее продолжительный, 5) бо­
лее низкий (рис. 49).
М е с т а в ы с л у ш и в а ­
н и я т о н о в и ш у м о в .
При патологических измене-
84

---

всего выслушиваются во втором межреберье, у левого края гру­
дины. Таким образом, существует четыре основных места выслуши­
вания сердца.
Выслушивание в пятой точке Боткина (почти в центре грудины, 
в области прикрепления IV ребра слева) нередко облегчает обна­
ружение диастолического шума при недостаточности клапанов 
аорты.
Кроме аускультации в этих пунктах, для выяснения места 
происхождения шумов и тонов необходимо выслушивать всю обт 
ласть сердца; иногда шум 
или тон лучше всего слышен 
на некотором расстоянии от 
сердца (рис. 50 и 51).
И з м е н е н и я с е р д е ч ­
н ы х т о н о в . У здорового 
человека при выслушивании 
на верхушке сердца первый 
тон более звучен, чем второй, 
на основании сердца (второе 
межреберье)— слабее второго; 
второй тон на аорте и легоч­
ной артерии одинаковой звуч­
ности. Сравнивая силу пер­
вого и второго тона на вер­
хушке, а также звучность вто­
рого тона аорты и легочной 
артерии между собой, можно 
определить усиление или ос­
лабление того или иного сер­
дечного тона у больного.
О с л а б л е н и е сердеч­
ных тонов наблюдается: 1) 
стенки (ожирение, отеки); 2)
Рис. 50. Топография отверстий и клапа­
нов сердца.
/ — правое предсердно-желудочковое отверстие; 
2 — аортальное о!верстие; 3 — место выслушива­
ния аортального отверстия; 4 — отверстие ле­
гочной артерин: 5 — левое предсердно-желудоч­
ковое отверстие; 6 — место выслушивания дву- 
стЕорчаюго клапана.
при увеличении толщины груднои 
при оттеснении сердца от грудной 
клетки (расширение легких, жидкость в перикарде); 3) при слабости 
сердечной мышцы.
У с и л е н и е обоих тонов сердца наблюдается: 1) у лиц с тон­
кой грудной стенкой, 2) когда сердце прилежит большей поверхно­
стью к грудной стенке (при сморщивании легких), 3) при усилении 
и ускорении сердечных сокращений (возбужденная деятельность 
сердца при физических напряжениях и при нервном возбу-. 
ждении).
У с и л е н и е
п е р в о г о
т о н а бывает при физическом 
напряжении, лихорадке и нервных возбуждениях. Усиленный, 
резко хлопающий первый тон на верхушке сердца слышен при суже­
нии левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный сте­
ноз). Очень сильный первый тон появляется периодически при 
полной сердечной блокаде вследствие одновременного сокращения 
предсердий 
И 
желудочков (пушечный тон Н. Д . Стражеско).
85

---

Ослабление первого тона на верхушке сердца бывает при недо­
статочности двустворчатого клапана, при недостаточности аорталь­
ных клапанов и при миокардите.
Усиление (акцент) второго тона а о р т ы возникает вследствие 
повышения артериального давления (гипертоническая болезнь, 
хронический нефрит). При склерозе аорты и ее клапанов второй той 
аорты становится звонким.
О с л а б л е н и е в т о р о г о
т о н а аорты наблюдается 
при недостаточности клапанов аорты, при сужении устья аорты,
при падении артериального да­
вления.
У с и л е н и е
( а к ц е н т )
в т о р о г о т о н а л е г о ч н о й
а р т е р и и является следствием 
повышения давления в легочной 
артерии; это наблюдается при 
застоях крови в малом кругу 
кровообращения (митральные по: 
роки, эмфизема легких).
Р а з д в о е н и е
т о н о в .
Раздвоение первого тона может 
наступить от выделения тона 
предсердий или аорты, реже от 
неодновременного закрытия дву­
створчатого и трехстворчатого 
клапана.
Раздвоение второго тона, слы­
шимое иногда у основания сердца 
и у здоровых людей, происхо­
дит от неодновременного захло­
пывания клапанов аорты и ле­
гочной артерии; раздвоение второго тона, слышимое на верхушке 
сердца при митральном стенозе, зависит от появления тона откры­
вающегося измененного двустворчатого клапана.
Р и т м г а л о п а , трехчленный ритм, происходит от появле­
ния третьего, добавочного тона и добавочного толчка, возникаю­
щего при быстром растяжении стенки желудочков во время диа­
столы.
Добавочный тон, выслушиваемый перед первым тоном (в период 
сокращения предсердий), называется пресистолическим, а после 
второго тона — протодиастолическим; протодиастолический тон 
иногда выслушивается у здоровых детей, молодых людей и у ваго- 
тоников.
Ритм галопа лучше выслушивается при непосредственной аус­
культации. Он указывает на значительное ослабление мышцы сердца. 
Поэтому говорят, что ритм галопа — «крик сердца о помощи».
Шумы. Ток крови внутри сердца у здорового человека совер­
шается без шума. Если по пути движения крови в сосуде или в сердце
Рис. 51. Места выслушивания сердца. 
Распространение 
шумов (стрелки); 
черные точки — места выслушивания 
аортальных и двустворчатого клапа­
нов; белые кружки — места выслуши­
вания легочной артерии и трехствор­
чатого клапана.
86

---

есть сужение русла и кровь проходит через суженное отверстие, то 
возникают быстрые колебания (вибрации) клапана или стенки сосуда 
в месте сужения, которые вызывают шум; чем быстрее ток жидкости 
и чем она менее вязка, тем легче возникает и тем сильнее шум. 
Внутри сердца шумы образуются вследствие изменений клапанов и 
отверстий сердца; эти шумы называются э н д о к а р д и а л fe­
ll ы м и. Шум, появляющийся вместе с первым тоном во время сокра­
щения (систолы) желудочков, называется с и с т о л и ч е с к и м
ш у м о м . Шум, возникаю­
щий во время расслабления 
(диастолы) желудочков и слы­
шимый после второго тона, 
называется д и а с т о л и ч е ­
с к и м ш у м о м .
Эндокардиальные 
шумы, 
возникающие на почве анато­
мических изменений клапана, 
называются 
о р г а н и ч е ­
с к и м и ; шумы, возникающие 
в сердце без анатомических 
поражений клапанов, называ­
ются ф у н к ц и о н а л ь н ы ­
ми. По качеству шумы бы­
вают дующие, жесткие, му­
зыкальные.
С и с т о л и ч е с к и й шу м ,
сердца, возникает вследствие 
чатого (митрального) клапана. Во 
ков в норме двустворчатый клапан 
и не попадает в левое предсердие; если клапан разрушен или 
сморщился вследствие эндокардита или склероза, то во время си­
столы он не вполне закрывает предсердно-желудочковое отверстие; 
остается щель, через которую кровь забрасывается в предсердие; 
этот обратный ток крови через не вполне закрытое отверстие 
вызывает шум. При большом расширении сердца даже неизменен­
ный ABycfBopnaTbifl клапан не вполне закрывает отверстие, по-: 
этому также появляется систолический шум.
Недостаточность двустворчатого клапана (insufficientia val- 
vulae bicuspidalis) может быть результатом анатомического изме­
нения клапана; недостаточность клапана на почве расширения 
сердца 
называется ф у н к ц и о н а л ь н о й ,
неорганической 
(рис. 52).
Функциональный шум возникает не только при относительной 
недостаточности клапанов вследствие расширения отверстия, к ко­
торому прикрепляются клапаны, или расширения желудочка, но 
также и при некоторых изменениях мышцы сердца, в частности, 
папиллярных мышц (так называемый мышечный функциональный 
систолический шум на верхушке).
Рис. 52. Недостаточность двустворчатого 
клапана.
1 — систола желудочков, систолический шум и* 
верхушке; 2 — диастола желудочков.
лучше всего слышимый на верхушке 
недостаточного смыкания двуствор- 
время сокращения желудоч-J 
закрыт, кровь идет в аорту
87

---

Рис. 53. Сужение левого предсердно-желудоч­
кового отверстия.
2 — диастола,
I — систола, хлопающий- первый тон;
диастолический шум.
С и с т о л и ч е с к и й ш у м , выслушиваемый у места проек­
ции трехстворчатого клапана, вызывается недостаточностью этого 
клапана (insufficientia valvulae tricuspidalis); механизм возникно­
вения шума такой же, 
как при недостаточности 
двустворчатого клапана.
Систолический шум, 
сильнее всего слышимый 
на аорте, возникает при 
ее склерозе, при суже­
нии устья аорты (steno­
sis aortae).
Систолический шум 
на легочной артерии за­
висит от сужения легоч­
ной артерии.
При 
значительном 
малокровии вследствие 
ускорения тока крови 
и понижения вязкости 
крови во всей области 
сердца слышен систолический шум, сильнее всего на местах вы­
слушивания аорты и легочной артерии (анемические шумы).
Д и а с т о л и ч е с к и й ш у м , выслушиваемый на верхушке 
сердца, появляется при сужении левого предсердно-желудочкового 
отверстия вследствие сращения и обезображивания двустворчатого 
клапана (stenosis mitralis 
или stenosis ostii atriovent- 
ricularis sinistri). Кровь, 
идущая через суженное от­
верстие из предсердия в же­
лудочек во время диастолы, 
вызывает шум (рис. 53); 
часто этот шум слышен не 
в продолжение всей диа­
столы, а только в конце ее, 
перед первым тоном (пре- 
систолический шум), или 
в начале диастолы (прото- 
диастолический шум).
Д и а с т о л и ч е с к и й
ш у м , выслушиваемый на 
месте проекции клапанов аорты, происходит вследствие недостаточ­
ного закрытия клапанов аорты (insufficientia valvularum aortae): 
через оставшуюся щель из аорты обратно в желудочек во время 
диастолы втекает кровь, что и вызывает шум (рис. 54); этот шум про­
водится вниз вдоль левого края грудины и нередко лучше всего 
выслушивается в точке Боткина.
Рис. 54. Недостаточность клапанов аорты.