Амалий машулот б´йича дарс ´тиш

Етиологияси ва патогенези. Ўткир ичак тутилишининг этиологик омиллари орасида мойиллик ва келиб чиқишини олдиндан тахмин килишга ажратиш мумкин.
Олдиндан тахмин қилинувчи омиллар ўткир ичак тутилишининг кейинги ривожланиши учун асос бўлиб хизмат қилади. Улар туғма ва ортирилган мумкин.
Туғма омилларга: ичак ва ичак девори анатомик тузилиши ўзига хос жиҳатлари ва аномалиялари ҳар хил бўлган бўшлиққа ичак бўлимлари (мегаколони, долихосигма), ичак айланиш бузилиши чалиб, туғма стеноз ва ичак тўсиқ (масалан, ахалазия тўғри ичакнинг), нерв-мушак ичак аппарати малформациясини (аганглиоз йўғон ичак ёки Грушпринг касаллиги).
Ортирилган омиллар қорин бушлиғида жарроҳлик ва қорин бўшлиғи яллиғланиш касалликларидан сўнг ривожланган, қорин бўшлиғи ички ва ташқи чурралари, ўсмалар, сафро тоши фитобезоар, фекал тошлар, гижжалар мавжудлигини.
Ўткир ичак тутилишидаги умумий патофизиологик касалликлар асосан кўп миқдорда сув йўқотилиши, электролитлар, оқсиллар, ферментлар, кислота асосидаги бузилишлар, интоксикация ва бактериал омил таъсирида бўлади. Ушбу касалликларнинг оғирлиги ичак тутилишининг тури ва даражасига, шунингдек, касалликнинг бошланишидан ўтган вақтга боғлиқ.
Обструктив ичак тутилишида беморларнинг умумий аҳволи жиддийлигини аниқлашга асосий омиллар қусганида куп сув, электролитлар миқдори ва оқсил йўқотиш бўлган билан боғлииқ, ҳам қусганига ва ошқозон-ичак тракти бўшлиғидаги куп суюклик чикарилади.
Маълумки, кун давомида соғлом одамда кўп миқдорда ферментлар, оқсиллар ва электролитларни ўз ичига олган 8 дан 10 литргача ошқозон суклиги ошқозон ва ичак бўшлиғига чиқарилади. Оддий шароитларда уларнинг аксарияти ошқозон-ичак трактининг юқори қисмида қайта сўрилади. Ўткир обструктив ичак тутилишида ичакнинг юқорида қисмида, ичак тутилиши кузатилади ва газлар сўрилишини бузилади. Шу муносабат билан овқат ҳазм қилишда реабсорбцияси юз бермайди, суюқликнинг "учинчи" бўшлиққа "секвестрацияси" содир бўлади ва улар метаболик жараёнларда қатнашмайд. "Учинчи" бўшлиқда суюқликнинг секвестреайияси, ичак тутқичи ичидаги суюқликнинг турғунлиги, ичакнинг субмукоза қатламидаги томир сиқилиши ва плазманинг ичак деворига сўрилмаслигига олиб келдаи. Осмотик фаол моддалар ферментация ва парчаланиш натижасида ичакнинг қўзғалувчан ҳалқа қисмида ҳосил бўлади, бу суюқликнинг секвестрациясини кучайтиради, бу биоген аминларнинг (гистамин, триптамин, серотонин ) чиқарилиши билан ҳам осонлашади.
Сув ва электролитларнинг йўқолиши (дастлабки 24 соат ичида кузатилади) гемодинамик бузилишларга, буйракларда гломеруляр филтрациясининг пасайишига ва сийдик чиқаришнинг пасайишига олиб келади. Ўткир сувсизланишга жавобан ҳужайрадан ташқари секторда пасайиш ва натрий ионларининг йўқолиши, ишлаб чиқаришнинг кўпайиши ва алдостерон секрецияси пайдо бўлади. Натижада сийдикда натрий ва хлор ионларининг чиқиши камаяди ва уларнинг организмда сақланиб қолиши кузатилади. Шу билан бирга, ушбу жараён билан бир қаторда, алдостерон механизмининг таъсири қўлланмайдиган калий сийдик билан чиқарилиши кучаймоқда. Кусиш ва сийдик билан бирга калий ионларининг йўқолиши организмда калий этишмаслигига ва гипокалиемия ривожланишига олиб келади.
Калий асосий ҳужайра катионидир, унинг организм учун функционал қиймати жуда катта. Калий барча организмда барча жараёнларида иштирок этади, барча ферментатив тизимларнинг бир қисмидир, оқсиллар, гликогенлар синтезида иштирок этади ва асаб ва мушак тизимларининг функционал ҳолатига таъсир қилади. Гипокалиемия шароитида оғир патофизиологик касалликлар ривожланади. Улардан энг муҳими мушакларнинг гипотензияси, тендон рефлексларининг заифлашиши, кучли заифлик, апатия, юрак-қон томир касалликлари (қон босимининг пасайиши, ритм бузилиши), ичак мушакларининг тонусини пасайиши, ичак парези.
Пастки (йўғон ичак) тутилишида касалликнинг дастлабки даврида қусиш характерли эмас. Шу муносабат билан сув, электролитлар ва оқсилларнинг йўқолиши юқори ичак тутлишига қараганда камроқ ҳажмда бўлади. Шунинг учун бундай ичак тутилиши эрта даврда жиддий юрак – қон томир касалликлари, электролитлар мувозанати ва кислота-ишкор ҳолатнинг ўзгариши кузатилмайди. Кейинчалик энергия сарфининг ошиши ва сўрилишнинг ёмонлашиши туфайли организмдаги гликогеннинг мавжуд заҳиралари тезда йўқ бўлиб кетади.
Ўткир странгуляцион ичак тутилишида метаболик касалликлар ҳам худди ўткир обструктив ичак тутилишдаги каби учрайди. Аммо странгулацион ичак тутлишида қон айланиш ҳажмининг сезиларли пасайиши кузатилади. Натижада ичакнинг деворлари ва қорин бўшлиғида, ичак бўшлиғи ҳамда тутқич томирларида (асосан, ингичка-деворли ўралган вена томирлари), ва буралган ичак бўғилиши (тугун, буралиб колиши ёки бир неча ингичка ичак қовузлоқлари буралиши), барча айланма қон томирларининг 38% ортиғии хосил килиши ва қон айланиши бузилши кузатилади..
Клиника. Ўткир ичак тутилишининг клиник кўриниш патогенезининг босқичларини тўлиқ акс эттиради, уларни уч босқичга ажратишга имкон беради.
Бошланғич босқичи ёки «илеус шовкини» фазаси ичак тутилишининг патогенезининг биринчи босқичига тўғри келади. Вақти-вақти билан ривожланаётган перисталтик тўлқинлар, енгил бўшлиқлар билан бирлашиб, одатдаги сиқилиш оғриқларини ҳосил қилади. Оғриқлар пайтида оғриқ ўткир, жуда кучли булади. Ушбу оғриқлар фонида шокга мойиллик ҳолатларнинг ривожланиши тасвирланган.
Ўткир ичак тутилишининг обструктив ва странгуляция шакллари билан оғриқнинг табиатида бир оз фарқ бор. Странгуляция пайтида касаллар деярли доимий ёки кучли оғриқлар кузатилади, вақти-вақти билан қисқариш кучаяди. Обструктив обструкция билан, сиқилишдан кейин оғриқ одатда деярли йўқолади, беморнинг фаровонлиги сезиларли даражада яхшиланади. Бундай уткир ичак тутлишининг дастлабки босқичларида диагностик хатоларга олиб келадиган "ёрқин" интерваллар анча узоқ. Ҳар қандай обструкция билан оғриган оғриқнинг ўзига хос хусусияти қоринни палпация қилишнинг қўзғатувчи таъсири бўлиб, касıлмалара олиб келади. Ичак механик стрессга қисқариш орқали жавоб беради. Қориннинг чуқур палпацияси перисталтик тўлқинни қўзғатади, беморда янги оғриқ ҳужуми пайдо бўлади.
Ўткир ичак тутилиши учун характерли оғриқни иррадацияланиши деярли диагностик аҳамиятга эга емас.
Ўткир ичак тутилишининг характерли белгилари 70-90% ҳолларда учрайди, кўнгил айниш ва қусиш. Касалликнинг биринчи босқичида қусиш табиатда рефлексдир, қусиш меъда ва ўн икки бармоқли ичакнинг таркиби билан ифодаланади, шу пайтгача турғунлик белгилари йўқ. Ушбу босқичда қусишнинг патогенетик аҳамияти сув ва електролитлар йўқотилишининг кучайиши ҳисобланади.
Вақт ўтиши билан "ёрқин" оралиқлари қисқаради, қисқариш даврлари узаяди. Кейин, ичак парезиянинг кўпайиши сабабли, тулгоксимон оғриқлари доимий, куйиб юбормайдиган оғриқлар билан алмаштирилади ва аниқ локализация қилинмайди. Рефлекс қусиш тўхтайди.
Ўткир ичак тутилишининг клиникасининг иккинчи босқичи келади - баъзида хаёлий фаровонлик босқичи деб аталадиган интоксикация босқичи, оғриқнинг биринчи умумий ўзгармас ҳолатида тўхташи туфайли. Бошида унинг касалини чиндан ҳам ўзини яхши ҳис қилади, аммо тез орада клиник куриниши ўзгаради. Қорининг дам булиши кучаяди. Интоксикация даврининг кейинги босқичларида қусиш яна пайдо бўлади. Aммо ҳозирда унинг сабаби ингичка ичакнинг проксимал қисмларининг ҳаддан ташқари қисқариши ҳисобланади. Нажасга ўхшаш, қусиш "фекалоид қусиш" деб номланади. Беморда ушбу симптомнинг пайдо бўлиши жуда ноқулай мезондир, чунки бу ингичка ичакнинг проксимал қисмларида сезиларли даражада ҳаддан ташқари кўтарилиш ва турғун ўзгаришларни кўрсатади. Ўткир ичак тутилишининг иккинчи босқичида эндотоксемия ва гиповолемиянинг ўзига хос бўлмаган белгилари аниқ намоён бўлади.
Ўткир ичак тутилиши нинг учинчи босқичи беморда таркалган перитонит ривожланиши билан тавсифланади.
Қорин дам булиши - бу жуда характерли аломат, бу 79-86% ҳолларда учрайди. Илеуснинг обструктив ва странгуляция шакллари билан, шишиш кўпинча тўсиқнинг ҳудудида жойлашган бўлиб, баъзида ичак тутилиши ҳақида тасаввурга эга бўлишга имкон беради. Масалан, кўричакнинг шишиши кўпроқ дистал ичакда обструкция сабабини аниқлаш билан Аншютцем (Anschutz) и Бувре (Boweret). тасвирланган. Обструкция даражаси ва тўғри ичак тутилиши ўртасидаги аниқ боғлиқлик йўғон ичак тутилишининг ўзига хос хусусияти бўлиб, бу йўғон ичакнинг чекланган ҳаракатчанлиги билан изоҳланади. Странгуляциясиз, ингичка ичак тутилиши ва парезнинг динамик шакллари учун пайдо бўладиган ичак тутилиши учун одатда баъзан жуда катта ҳажмдаги умумий шиш пайдо бўлади.
Тўғри ичак тутилиши билан бир қаторда, ўткир ичак тутилишининг муҳим далилларидан бири аниқ кўринадиган ичак перисталтикаси бўлади - Шланжнинг симптоми, мустақил ва қорин олд деворини пайпаслаш ёки перкуссия натижасида келиб чиққади.
Қорин бўшлиғининг кўзга кўринадиган ассиметрияси, кўзга кўринадиган перисталтика, ичакнинг пайпасланадиган шишиши ва перкуссия билан юқори тимпаниши Валл синдроми дейилади. Қориннинг нафас олишдаги иштироки узоқ вақт давомида, яъни метеоризм ёки перитонит ривожланмагунча давом етади.
Ўткир ичак тутилиши бўлган беморда қоринни палпация килиш имкон қадар эҳтиёткорлик билан бажарилиши керак. Қўрқинчли ҳаракатлар нафақат беморни кераксиз азоб-уқубатларга олиб келиши мумкин (палпацияга жавобан оғриқли контракциялар пайдо бўлиши мумкин), шунингдек, олиб борилаётган ёки шикастланган ичакнинг диастатик ёрилишини келтириб чиқариши мумкин, бу беморнинг аҳволини сезиларли даражада ёмонлаштиради. Палпация пайтида қорин деворининг таъсирланиши, маҳаллий оғриқ жойларини, қорин мушакларининг таранглашини, қорин бўшлиғининг тасъсирланиш хусусияти аломатларини баҳолаш керак. Қорин олд деворининг ичакнинг шишган қовузлоқлари ва унинг таранглигини қорин бўшлиғини таьсираланиш хусусияти билан аралаштириб юбормаслик керак. Баъзан пайпаслашда ўсимта, инфилтрат, ичак ганглиони ёки инвагинат аниқланиши мумкин.
Перитонит белгилари билан Блумберг-Шчеткин симптоми аниқланади.
Палпация билан баҳоланган муҳим белги – И.П.Скляров томонидан тасвирланган "чайқалиш шовқин". Ушбу симптом қорин олд деворининг энгил латерал чайқалиши билан аниқланади, қорин бўшлиғида локализация қилиниши ёки аниқланиши мумкин. Ушбу ҳодисанинг пайдо бўлиши суюқлик ва газ билан тўлдирилган ҳаддан ташқари чўзилган паретик ичак ковузлоги мавжудлигини кўрсатади. Матье (Mathieu) киндик ости сахасини тез перкуссия пайтида чайқаладиган шовқин пайдо бўлишини тасвирлаб берган.
Қоринни ўткир ичак тутилиши билан перкуссия қилганда, тимпанитнинг товушнинг нотекис тарқалиши аниқланади, бу шишган жойларни металлсимон товуш билан тавсифланади. Пессиметр ёрдамида перкуссия ва аускултация билан бирга сиз Кивулл симптомини, аниқ металлсимон оҳангли перкуссия овозини аниқлай оламиз.
Ўткир ичак тутилиши билан товуш ҳодисалари ҳаддан ташқари чўзилган ва таранглашган ичак ковузлок деворларининг металлсимон товуши билан изоҳланади. Перкуссияда тимпаник товушининг хиралашиши ўсма ва яллиғланиш инфилтратларида, шунингдек қориннинг айрим жойларида - қорин бўшлиғи экссудатасининг тўпланиб қолган жойларида аниқланиши мумкин, бу обструкциянинг странгуляцияланган шакллари учун хосдир.
Ўткир ичак тутилиши аускултатив куриниши жуда кам ва асосан, ичак ковузлогини Қаттиқ шишиб кетганда парезнинг перисталтик шикоятларнинг кучайиши ва ичак парезининг шаклланишида "тобут жимлиги" обструкция ривожланиши билан пасайиши билан тавсифланади. Лютессен (Лютессен) симптомини аниқлаш мумкин - одатда қорин бўшлиғи деворлари орқали нафас олиш ва юрак товушларини тинглаш, одатда бу тарзда амалга оширилмайди. Ушбу ҳодиса Байлей (Байлей) симптоми сифатида ҳам танилган. Aускултация билан, шунингдек, “тушаётган томчининг” шовқинини аниқлаш мумкин (С.И. Спасокукоцкийнинг симптоми).
Шошилинч равишда жарроҳлик бўлимига ётқизилган ҳар қандай беморни, айниқса ўткир ичак тутилиши шубҳа қилинган беморни мажбурий текшириш босқичи тўғри ичакни бармок билан текширишдир. Бундай ҳолда, баъзида ичак тутилишининг сабабини аниқлаш мумкин - тўғри ичакнинг ўсмаси, нажаснинг тиқилиб қолиши. Бундан ташқари, ушбу холатда анал сфинктер ва тўғри ичакнинг балон шаклидаги бўш ампуласи аниқланиши мумкин, бу Обухов касалхонаси, И.И. Греков симптоми ёки Хогенегг (Hochenegg) симотоми сифатида танилган. Ичакнинг инвагинацияси билан анал сфинктернинг бўшашиши Гришпрунг симптоми сифатида танилган.