1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

123. Перечислите клинические и инструментальные признаки дыхательной недостаточности
Одним из первых признаков дыхательной недостаточности являются не­адекватные изменения вентиляции (учащение, углубление дыхания) даже при сравнительно небольшой для здорового человека физической нагрузке, увели­чивается МОД. В некоторых случаях (бронхиальная астма, эмфизема легких) компенсация дыхательной недостаточности осуществляется в основном за счет усиленной работы дыхательной мускулатуры, т. е. изменения механики дыхания. Таким образом, у больных с патологией системы дыхания поддер­жание функции внешнего дыхания на должном уровне осуществляется за счет подключения компенсаторных механизмов и ограничения дыхательных резер­вов: уменьшается максимальная легочная вентиляция (МВ), падает коэффи­циент использования кислорода (КИС) и т. д.
Включение различных компенсаторных механизмов в борьбе с прогресси­рующей дыхательной недостаточностью происходит постепенно, адекватно ее степени. Вначале, в ранних стадиях дыхательной недостаточности, функция аппарата внешнего дыхания в покое осуществляется обычным путем. Лишь при выполнении больным физической работы включаются компенсаторные механизмы; следовательно, имеется только снижение резервных возможно­стей аппарата внешнего дыхания. В дальнейшем и при небольшой нагрузке, а затем даже в покое наблюдаются тахипноэ, тахикардия, определяются при­знаки усиленной работы дыхательной мускулатуры при вдохе и выдохе, уча­стие в акте дыхания дополнительных групп мышц. В более поздние сроки ды­хательной недостаточности, когда организм исчерпывает компенсаторные возможности, выявляются артериальная гипоксемия и гиперкапния. Парал­лельно нарастанию явной артериальной гипоксемии наблюдаются также при­знаки скрытой кислородной недостаточности, накопление в крови и тканях не-доокисленных продуктов клеточного метаболизма (молочная кислота и др.).
Состояние больного резко ухудшается, если к легочной недостаточности присоединяется сердечная недостаточность вследствие развития гипертензии малого круга кровообращения, повышения нагрузки на правый желудочек сердца и дистрофических изменений в миокарде из-за его постоянной пере­грузки и недостаточного снабжения кислородом. Гипертензия малого круга кровообращения при диффузных поражениях легких возникает рефлекторно в ответ на недостаточную вентиляцию легких, альвеолярную гипоксию (ре­флекс Эйлера —Лильестранда). При очаговых поражениях легких этот меха­низм играет важную приспособительную роль, ограничивая кровоснабжение недостаточно вентилируемых альвеол. В дальнейшем при хронических воспа­лительных заболеваниях легких вследствие рубцово-склеротических процессов и поражения сосудистой сети легких еще более затрудняется прохождение крови по сосудам малого круга кровообращения. Повышенная нагрузка на миокард правого желудочка постепенно приводит к его недостаточности, вы­ражающейся в застойных явлениях большого круга кровообращения (так на­зываемое легочное сердце).
В зависимости от причин и механизма возникновения дыхательной недо­статочности выделяют три типа нарушения вентиляционной функции легких: обструктивный, рестриктивный (ограничительный) и смешанный (комбиниро­ванный).
Обструктивный тип характеризуется затруднением прохождения воздуха по бронхам вследствие бронхита, бронхоспазма, сужений или сдавле-ний трахеи или крупных бронхов, например опухолью и т. д. При спирогра-фическом исследовании определяется выраженное снижение МВЛ и ФЖЕЛ при незначительном снижении ЖЕЛ. Препятствие прохождению струи возду­ха создает повышенные требования к дыхательной мускулатуре, страдает спо­собность дыхательного аппарата к выполнению дополнительной функцио­нальной нагрузки; в частности, нарушается возможность быстрого вдоха и особенно выдоха, резкого учащения дыхания.
Рестриктивный тип наблюдается при ограничении способности к расширению и спадению при пневмосклерозе, гидро- и пневмотораксе, мас­сивных плевральных спайках, кифосколиозе, окостенении реберных хрящей, ограничении подвижности ребер и т. д. При этих состояниях в первую оче-
редь наблюдается ограничение глубины максимально возможного вдоха, т. е. уменьшаются ЖЕЛ и МВЛ, однако не возникает препятствия для дина­мики дыхательного акта (т. е. скорости обычной глубины вдоха), а при необ­ходимости — и для значительного учащения дыхания.
Смешанный тип объединяет признаки обоих предыдущих типов, ча­сто с превалированием одного из них; встречается при длительно текущих ле­гочных и сердечных заболеваниях.
Недостаточность функции внешнего дыхания возникает также при увели­чении так называемого анатомического мертвого пространства при крупных полостях в легком, кавернах, абсцессах, а также при множественных крупных бронхоэктазах. Близко к данному типу стоит дыхательная недостаточность вследствие циркуляторных расстройств, например, при тромбоэмболиях, ког­да часть легкого при сохранении в той или иной степени вентиляции выклю­чается из газообмена. Наконец, дыхательная недостаточность возникает при неравномерном распределении воздуха в легких (распределительные наруше­ния), вплоть до выключения частей легкого из вентиляции, но при сохранении своего кровоснабжения (например, пневмония, ателектаз). Благодаря этому часть венозной крови, не оксигенируясь, попадает в левые отделы сердца. По патогенезу близко к этому типу дыхательной недостаточности примыкают случаи так называемого сосудистого шунта, при которых часть венозной кро­ви из системы легочной артерии непосредственно, в обход капиллярного рус­ла, попадает в легочные вены и смешивается с артериальной кровью. В по­следних случаях оксигенация крови в легких нарушается, но гиперкапнии может не наблюдаться вследствие компенсаторного увеличения вентиляции здоровых участков легкого. Развивается частичная дыхательная недостаточ­ность в отличие от полной, или тотальной, когда наблюдаются и гипоксемия, и гиперкапния.
Один из видов дыхательной недостаточности характеризуется наруше­нием газообмена через альвеолярно-капиллярную мембрану легких и может наблюдаться при ее утолщении, вызывающем нарушение двусторонней транс­мембранной диффузии газов (так называемые пневмонозы, «альвеолярно-ка-пиллярный блок»). Обычно она не сопровождается гиперкапнией, поскольку скорость диффузии двуокиси углерода в 20 раз выше, чем кислорода. Эта форма дыхательной недостаточности в первую очередь проявляется арте­риальной гипоксемией и цианозом; вентиляция усилена.
Непосредственно не связана с патологией легких дыхательная недостаточ­ность при токсическом угнетении дыхательного центра, анемиях, недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе.
Выделяют острую (например, при приступе бронхиальной астмы) и хроническую (при длительно текущих заболеваниях легких) дыха­тельную недостаточность.
Различают также три степени и три стадии дыхательной недостаточно­сти. Степени дыхательной недостаточности отражают ее тя­жесть в данный момент болезни. При I степени дыхательной недостаточности симптомы и в первую очередь одышка выявляются только при умеренной или значительной физической нагрузке; при II степени одышка появляется уже при незначительной физической нагрузке, компенсаторные механизмы включаются и в состоянии покоя, и методами функциональной диагностики удается выявить ряд отклонений от должных величин. При III степени уже в покое наблюдаются одышка и цианоз как проявления артериальной гипок-семии, а также значительные отклонения функциональных легочных проб от нормальных значений.