1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

120. Признаки легочного кровотечения. Отличие от носоглоточного, пищеводного, желудочного.

Кровохарканье проявляется отдельными прожилками крови в мокроте, в редких случаях плевок может состоять полностью из крови. Выделение вместе с кашлем большого количества крови является признаком легочного кровотечения, но разделение на кровохарканье и легочное кровотечение условно. Кровохарканье в любом виде является неотложным состоянием, т. к. за ним может возникнуть обильное легочное кровотечение.

Кровохарканье и легочное кровотечение указывают на болезни легких, которые сопровождаются распадом легочной ткани. Процесс распада нередко распространяется и на легочные сосуды. Кровохарканье и легочное кровотечение нередко сопровождают туберкулез легких, но могут служить признаком других заболеваний легких, например, абсцесса легкого или пневмонии, особенно вирусной (гриппозной). Кровохарканье является еще и одним из основных симптомов рака легкого.
Кровь при легочном кровотечении всегда выделяется вместе с кашлем. Она имеет алый цвет и почти не свертывается. Обильное кровотечение нередко сменяется откашливанием с выделением более темной крови. Все указанные признаки должны обязательно учитываться при диагностике, т. к. легочное кровотечение иногда бывает крайне трудно отличить от желудочного.
Кровохарканье и легочное кровотечение следует дифференцировать от кровавой рвоты (для которой характерны темно-красного цвета кровь и кислой реакцией, с примесью желудочного содержимого, наличие дегтеобразного стула, в анамнезе - болезни желудочно-кишечного тракта или печени), от кровотечения из десен, носоглотки (помогает осмотр, кровь имеет розовато-коричневый цвет, содержит слизь).


121. Клиническая симптоматология экссудативного плеврита
Клиническая картина. Больные экссудативным плевритом обычно жа­луются на лихорадочное состояние, боль или тяжесть в боку, одышку (она по­является в результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавлениемлегкого). Кашель обычно бывает несильным, а иногда совсем отсутствует. Общее состояние больных обычно тяжелое, особенно при гнойном плеврите, который сопровождается высокой лихорадкой с большими колебаниями су­точной температуры, ознобом, признаками общей интоксикации. При осмо­тре больного обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление экссудата; эта половина грудной клетки обычно отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание в обла­сти скопления жидкости не проводится. При перкуссии над областью, где располагается жидкость, определяется зона тупого звука (рис. 36). Чаще всего ее верхняя граница представляет со­бой изогнутую линию — так называемую линию Дамуазо, верхняя точка ко­торой расположена по задней подмышечной линии. Следовательно, экссудат занимает площадь, имеющую форму треугольника как спереди, так и сзади. Образование линии Дамуазо (рис. 37) объясняется тем, что выпот при экссу-дативном плеврите более свободно накапливается в боковых отделах пле­вральной полости, в области реберно-диафрагмального синуса. В отличие от экссудата, ограниченного спайками, транссудат более свободно сдавливает легкое, поэтому линия Дамуазо не определяется. Кроме линии Дамуазо, при экссудативном плеврите перкуторно различают два. треугольника. Первый треугольник (Гарленда) располагается на больной стороне и характеризуется притупленно-тимпаническим звуком. Он соответствует поджатому экссудатом легкому и расположен между позвоночником и линией Дамуазо. Второй треугольник (Раухфуса—Грокко) располагается на здоровой стороне и как бы является продолжением зоны тупости, определяемой на пораженной стороне. Катетами этого треугольника являются диафрагма и позвоночник, а гипоте­нузой — продолжение линии Дамуазо. Появление этого треугольника обусло­влено в основном смещением средостения на здоровую сторону. При экссуда-тивных плевритах обычно не определяется подвижность нижнего края легкого на стороне поражения. Левосторонний экссудативный плеврит характеризует­ся исчезновением пространства Траубе (левый плевральный синус заполняется жидкостью и вместо тимпанита, соответствующего газовому пузырю желуд­ка, определяется притупление перкуторного звука). При аускультации дыхание в области скопления жидкости не прослуши­вается или бывает резко ослабленным. Несколько выше границы экссудата дыхание обычно бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытесне­нием из него воздуха. Голосовое дрожание и бронхофония над зоной экссуда­та не определяются, так как вибрирующие стенки бронхов, проводящие голос, отделены жидкостью от грудной стенки. Сердце обычно смещено скопившим­ся экссудатом в здоровую сторону, определяется тахикардия. Артериальное давление может понижаться. Из-за выраженного токсикоза иногда возникают головокружение, обмороки и пр. При рентгеноскопии органов грудной клетки определяется гомогенное за­темнение (рис. 38); оно соответствует границам тупости, полученным при пер­куссии грудной клетки. При небольшом количестве жидкости она обычно ска­пливается в наружном синусе. Очень большие экссудаты покрывают все легкое до верхушки, что сопровождается значительным смещением средосте­ния в здоровую сторону и оттеснением вниз диафрагмы. Осумкованный при­стеночный плеврит дает картину пристеночного затемнения, причем медиаль­ная граница обычно бывает резко очерчена. При междолевом плеврите затемнение расположено по ходу междолевой борозды в виде веретена или треугольника. Диафрагмальные плевриты характеризуются резким ограниче­нием подвижности диафрагмы или полным отсутствием ее; верхний контур экссудата выпуклый кверху и повторяет форму диафрагмы.
Для точной диагностики характера выпота в плевральной полости необходима пробная пункция плевры. Если при плевральной пункции получают жидкость, ее направляют на исследование.
В начале заболевания исследование крови может выявить небольшойлей; крдщюз (при гнойных плевритах — значительный), иногда эозинофилию,~ув? личение_СрЭ. При туберкулезных плевритах отмечается лимфоцитоз, а при ревматических — нейтрофилез.
Течение. При экссудативных плевритах оно зависит прежде всего от их этиологии. Экссудативные плевриты при ревматизме чаще всего рассасывают­ся через 2 — 3 нед (при соответствующем лечении). Экссудативные плевриты, осложняющие пневмонии (метапневмонические плевриты, обычно серозные), также протекают сравнительно легко. Более затяжным течением отличаются экссудативные плевриты туберкулезной этиологии. Развитие грубых спаек препятствует рассасыванию экссудата (осумкованные формы плеврита), а дли­тельно существующий нагноительный процесс может привести к развитию амилоидоза внутренних органов.
После рассасывания экссудата может появиться ряд характерных оста­точных явлений: западает грудная клетка и отсутствует подвижность диа­фрагмы на стороне экссудативного плеврита, органы средостения смещаются в больную сторону, нередко постоянно определяется шум трения плевры.
Лечение. В первую очередь включает терапию основного заболевания: ре­вматизма (сульфаниламиды, амидопирин, кортикостероиды), пневмоний (сульфаниламиды, антибиотики), туберкулеза (ПАСК, фтивазид, стрептоми­цин, канамицин). К симптоматическому лечению относятся общеукрепляю-щая терапия, витамины, десенсибилизирующие средства, высококалорийное питание. Применяется рассасывающее лечение в виде тепловых процедур (со­гревающие компрессы, диатермия). Если жидкость в плевральной полости не рассасывается в течение 2 — 3 нед, необходима ее эвакуация. В обязательном порядке подлежит удалению гнойный выпот. Удаление жидкости нужно про­изводить медленно во избежание коллапса или обморока. Обычно удаляют 0,5—1 л экссудата и вводят в плевральную полость антибиотики. С целью ускорить рассасывание экссудата можно применять мочегонные. При наличии сердечной недостаточности назначают сердечно-сосудистые средства (кордиа­мин, строфантин и др.). В период рассасывания экссудата для предупреждения образования спаек необходима лечебная физкультура.
Профилактика. Предупреждение серозно-фибринозного плеврита заклю­чается в раннем выявлении и активном лечении туберкулеза, ревматизма и других заболеваний, на фоне которых нередко развивается плеврит, а также в закаливании организма (физическая тренировка, прохладный душ и т. д.).