1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

118. Клинический пример госпитальной пневмонии (фридлендеровская пневмония)
Вызывается Гр− палочкой клебсиеллы. Данная пневмония встречается редко (1-2% случаев), но у стационарных больных с тяжелыми формами ее частота достигает 9%. Этот возбудитель является нормальной флорой толстого кишечника и может быть найден в носоглотке у 6% здоровых лиц.
Клебсиелльная пневмония может протекать в двух формах: острой и хронической. Острую форму вызывают возбудители, рост которых подавляют многие антибиотики. Другие штаммы резистентны к большинству антибиотиков, поэтому они оказываются возбудителями пневмонии у хронических больных, получавших длительное время антибиотики. У последних такая пневмония начинается незаметно и характеризуется «ползучим» (хроническим) течением.
Клебсиелльной пневмонией здоровые не болеют, а заболевают чаще мужчины среднего и пожилого возраста, страдающие алкоголизмом (клебсиелла «живет» в их носоглотке в 30% случаев), недостаточным питанием или госпитализированные в связи с истощающей хронической патологией (тяжелый сахарный диабет, ХОЗЛ, онкологические заболевания). Аспирация является предрасполагающим фоном для развития данной пневмонии, а изменения флоры носоглотки способствуют развитию инфекции дыхательных путей.
Нередко до разгара пневмонии имеется продромальный период (недомогание, лихорадка, сухой кашель), что не характерно для пневмококковой пневмонии. Начало острой формы обычно внезапное, бурное: состояние становится тяжелым, выражены интоксикация, одышка, цианоз; возможны повторные ознобы, плевральные боли в боку, малопродуктивный кашель с выделением вязкой, желеобразной мокроты (позже количество ее увеличивается) с запахом «пригорелого мяса» и с прожилками крови, (по виду напоминающей «смородиновое желе»). Лихорадка может быть постоянного типа (как при пневмококковой пневмонии) или ремиттирующей и в среднем держится около 10 дней. У стариков может быть умеренная лихорадка (иногда она полностью отсутствует).
Физикальные данные скудные: трудно выявить очаги инфильтрации (притупление плохо выражено); дыхание чаще ослаблено; хрипов немного, несмотря на большое распространение процесса (вследствие обтурации мелких бронхов желеобразной слизью). Характерно несоответствие между температурной реакцией, физикальными данными и общим тяжелым состоянием. Рентгенологически клебсиелльная пневмония является лобарной и не следует сегментарному делению (гомогенное затемнение сливного характера), в половине случаев поражается несколько долей. Пневмония чаще правосторонняя, верхнедолевая с частой тенденцией к абсцедированию. Быстро, в первые 3-4 дня, в зоне инфильтрации наступает распад с образованием множественных абсцессов (поэтому и выделяется много кровянистой мокроты).
Осложнения клебсиелльной пневмонии чаще локальные (обусловленные склонностью микроба к некрозу): плевральный выпот и эмпиема (появляются через неделю), абсцессы легких (в 16-50% случаев). Реже бывают метастатические поражения (перикардит, артрит, менингит), выраженная острая дыхателньая недостаточность и инфекционно-токсический шок. После выздоровления часто отмечаются остаточный фиброз, незакрытие полостей и снижение объема легких. Клебсиелльная пневмония относится к тяжелым заболеваниям, даже при адекватном лечении летальность составляет 30%.
В крови у 2/3 больных отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (особенно при легочных нагноениях), у 1/3 число лейкоцитов в норме. Если наблюдается лейкопения, то это зловещий признак. В мокроте выявляется большое количество Гр− диплобацилл. Это важно, так как клебсиелла принимает коккобациллярные формы и ее можно спутать с пневмококком. Высев микроба из крови отмечается у 25% больных.
Диагноз клебсиелльной пневмонии должен обсуждаться при пневмонии у лиц в возрасте старше 50 лет с повторными ознобами (из-за раннего образования абсцессов), ремиттирующей лихорадкой. Если больной переживает первые два дня, то у него могут сформироваться абсцессы. У некоторых больных пневмония полностью не разрешается и может приобретать хроническое течение - развивается пневсклероз с бронхоэктазами и несколькими полостями в легких, а в мокроте постоянно обнаруживается клебсиелла.