Экзаменационные вопросы по курсу «Пропедевтика внутренних болезней»

Экзаменационные вопросы
по курсу «Пропедевтика внутренних болезней»
для студентов 3 курса медико-профилактического факультета

Этиология, патогенез, клиническая картина (типичные симптомы и синдромы) следующих заболеваний:

• 
  Пневмония
  

Пневмония - воспалительное поражение лёгочной паренхимы (альвеол и частично мелких бронхов) инфекционной природы, обратимое.

В большинстве случаев пневмонию вызывает бронхолёгочная инфекция:
- бактериальная (прежде всего пневмококковая, но также стафилококковая, смешанная аэробная, грамотрицательная и пр.)
-вирусная
-микоплазменная
-грибковая (аспергиллёз, кандидоз)
-риккетсиозная
-хламидийная;
-легионеллу(острая пневмония).


Условия для развития пневмоний:
1)Нарушения иммунных реакций, наблюдаемые:
-при переохлаждении;
- у лиц, злоупотребляющих алкоголем;
- у пациентов пожилого и старческого возраста;
- у пациентов с тяжёлыми заболеваниями сердца, почек;
- при длительном приёме иммунодепрессантов.
2) Нарушение местных механизмов защиты лёгких
3) Гематогенный путь инфицирования лёгких.

ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Диагностические признаки бактериальных пневмоний.
• Острое начало заболевания.
• Лихорадка (часто).
• Кашель, вначале сухой и мучительный, затем с выделением мокроты.
• Боль в груди на стороне поражения, связанная с актом дыхания и кашлем (реакция плевры).
• Синдром уплотнения лёгочной ткани.
• Воспалительные изменения в крови.
• Наличие в мокроте микрофлоры.
• Рентгенологическое подтверждение уплотнения лёгочной ткани с 2-3-х суток заболевания.


В зависимости от величины и локализации поражения различают следующие варианты пневмонии.
• Крупозная (долевая) пневмония.
• Очаговая (сегментарная или полисегментарная бронхопневмония) пневмония.
• Интерстициальная пневмония - особый вид воспалительной лёгочной инфильтрации.

Учитывая особенности возникновения, специально выделяют:
• внутрибольничные пневмонии (возбудителями в основном выступают грамотрицательные аэробные бактерии - клебсиеллы, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка
• аспирационные пневмонии (возбудители - анаэробные бактерии)
• пневмонии при сниженном иммунитете (возбудители - пневмоцисты, легионелла, золотистый стафилококк, грибы, в том числе аспергиллы

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Крупозная пневмония характеризуется поражением одной или нескольких долей лёгкого с вовлечением в воспалительный процесс плевры. Поэтому крупозную пневмонию называют ещё долевой или плевропневмонией.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В подавляющем большинстве случаев (85-90%) возбудителем являются различные виды пневмококков, реже - стафилококк и палочка Фридлендера (клебсиелла).

Патоморфологически выделяют четыре стадии крупозной пневмонии: стадию прилива, стадии уплотнения - красного и серого опеченения, стадию разрешения.
• В стадию прилива происходит постепенное, но достаточно быстрое и одновременное заполнение просвета многих альвеол воспалительным фибринозным экссудатом, содержащим возбудители (обычно пневмококки). Если антибактериальное лечение не начато сразу, стадия прилива через 3-4 сут переходит в стадию опеченения.
• В стадии опеченения в экссудате появляются сначала эритроциты с небольшой примесью нейтрофилов (стадия красного опеченения), а затем - большое количество лейкоцитов (стадия серого опеченения), фагоцитирующих бактерии.
• Процесс заканчивается рассасыванием экссудата и восстановлением обычной структуры лёгочной паренхимы, хотя известны и неблагоприятные исходы инфильтрата (карнификация, абсцедирование).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Жалобы
• Резкое повышение температуры тела до 39-40 °С. Характерен постоянный тип высокой лихорадки с потрясающими ознобами.
• Тяжёлый интоксикационный синдром с головной болью, бессонницей, бредом.
• Кашель, сначала сухой, затем с мокротой, которая быстро становится слизисто-гнойной и часто содержит примесь крови и фибрина, придающую ей своеобразный "ржавый" вид.
• С первых же дней болезни в соответствующей половине грудной клетки могут возникнуть типичные для сухого плеврита боли (плевральный синдром), отражающие вовлечение в воспалительный процесс плевры.

Физическое обследование
В разгар заболевания отмечают резко учащённое поверхностное дыхание. В акте дыхания, как правило, участвуют вспомогательные мышцы. Лицо больного гиперемировано.
Подвижность грудной клетки на стороне поражения снижена (соответствующая половина отстаёт при дыхании), голосовое дрожание над этой областью значительно усилено.
Перкуторно определяют укорочение звука, часто с тимпаническим оттенком. При аускультации отмечают ослабление везикулярного дыхания, крепитацию как проявление воспалительного процесса в альвеолах при сохранении их вентиляции. В период наибольшей выраженности уплотнения (стадия опеченения) перкуторный звук становится тупым, дыхание - бронхиальным, можно выслушать звонкие мелкопузырчатые хрипы; бронхофония усиливается. Разрешение пневмонии сопровождается признаками, повторяющими стадию прилива, в том числе и появлением крепитации (crepitatio redux). Содружественный сухой плеврит сопровождается типичным шумом трения плевры.

Лабораторные данные
Характерны изменения крови в виде высокого нейтрофильного лейкоцитоза со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ, реакций α2- и γ-глобулинов. Мокрота богата белком, эритроцитами, лейкоцитами.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Плеврит (в том числе экссудативный).
• Гнойно-деструктивные лёгочные процессы (особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем).
• Острая дыхательная и лёгочно-сердечная недостаточность.
• Респираторный дистресс-синдром взрослых.
• Бактериально-токсический шок.
• Коллапс (резкое падение АД) в связи с интоксикацией в разгар болезни или кризисом (резким снижением температуры тела) в стадии разрешения болезни.

ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
Очаговую пневмонию (бронхопневмонию) характеризует развитие инфекционного воспалительного процесса в лёгочной паренхиме и в смежных бронхах. Чаще всего поражается один или несколько сегментов лёгкого, поэтому этот вид пневмонии называют также сегментарным или полисегментарным.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной бронхопневмонии может быть любой вышеуказанный инфекционный агент, но чаще всего возбудителем выступают палочка Пфайффера, стафилококк, пневмококк. Обычно заболевание возникает у лиц с хроническим бронхитом и бронхоэктазами, больных с хроническими заболеваниями сердца и застоем крови в малом круге кровообращения, сахарным диабетом, а также после травм и оперативных вмешательств.


КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Характерно относительно постепенное начало заболевания после перенесённого гриппа, простуды.
Начало пневмонии характеризуется повышением температуры тела, усилением кашля с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты. В области очага можно определить усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жёсткий оттенок везикулярного дыхания, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. При более глубокой локализации очага все эти признаки обычно отсутствуют, кроме влажных мелкопузырчатых звонких хрипов. Звонкость хрипов в данном случае свидетельствует о наличии перибронхиального очага уплотнения (инфильтрата).
При исследовании крови обнаруживают умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (АТИПИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ)
Интерстициальная пневмония характеризуется воспалительным процессом с образованием диффузных перибронхиальных или периваскулярных инфильтратов в ткани лёгкого. Возбудителями этой пневмонии выступают вирусы, пневмоцисты, микоплазмы, легионелла, хламидии.
Этот вариант пневмонии называют также атипичным. Клиническая картина часто весьма стёрта: отмечают субфебрилитет, кашель, чаще сухой, при аускультации выявляют жёсткий оттенок везикулярного дыхания, сухие или влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы.

ГОСПИТАЛЬНАЯ (НОЗОКОМИАЛЬНАЯ) ПНЕВМОНИЯ
Госпитальная пневмония - острое инфекционное поражение дыхательных путей в виде очаговой пневмонии, подтверждённой рентгенологически и возникшей через 2 сут и более после поступления пациента в больницу. Внутрибольничному заражению подвергаются не менее 5% госпитализированных больных.
Помимо инфильтратов для внутрибольничной пневмонии характерны лихорадка, лейкоцитоз, гнойная мокрота.

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ.
Для лечения применяют следующие группы препаратов
• Антибиотики.
• Отхаркивающие средства.
• Муколитические средства.
• Анальгетики.

•