Юкумли касалликларда шошилинч холат. Уаш тактикаси

УЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОГЛИКНИ САКЛАШ ВАЗИРЛИГИ


Тошкент тиббиет академияси


ЮКУМЛИ ВА БОЛАЛАР ЮКУМЛИ КАСАЛЛИКЛАРИ КАФЕДРАСИ эпидемиология курси билан
Юкумли касалликларда шошилинч холат. УАШ тактикаси.
(6-курс тиббий-педагогика факультети талабалари учун маърузалар матни)

Муаммонинг долзарблиги.
Хаетий мухим аъзо ва тизимларнинг уткир етишмовчилиги (шошилинч критик холатлар) юкумли касалликлар огир ва ута огир кечишида юзага келиши мумкин. Шошилинч холатлар юзага келишининг сабаби булиб хаетий мухим аъзоларга агрессив омилларнинг (микроб, вирус ва уларнинг токсинлари) таъсири фонида полиорган етишмовчилик юзага келиши хисобланади. Шунинг учун врач нафакат юкумли касаллик нозологик шаклини аниклаши, балки критик холатнинг эрта белгиларини аниклай билиш ва унинг ривожланишини прогноз кила олиши хам керак
Шок ­- бу шундай клиник холатки, у юрак самарали хайдаш хажмининг камайиши, микроциркулятор тизим ауторегуляциясининг бузилиши, тукималарнинг таркок кон билан таъминланишининг камайиши билан характерланади ва окибатда ички аъзолар деструктив узгаришларига олиб келади.
Этиологик ва патогенетик хусусиятлари асосида шокнинг куйидаги турлари фаркланади:
1) гиповолемик,
2) нейроген,
3) септик,
4) кардиоген,
5) анафилактик.
Шокнинг характерли белгилари - артериал гипотония, олигурия, рухий бузилишлар, лактацидоз. Бундан ташкари, шокда асосий касалликнинг симптомлари кузатилади (масалан, МИТ юкори булимларидан кон кетганда кон Билан кайт килиш, анафилаксияда тошма ва хуштаксимон нафас). Шок кечиши ДВС-синдром, мезентериал ишемия, миокард ишемияси ва кискарувчанлигининг бузилиши, жига рва буйрак етишмовчилиги Билан асоратланиши мумкин. Прогноз шокнинг тури ва унинг огирлиги, даво бошлангунча утган вакт, ендош касаллик ва асоратлар мавжудлигига боглик. Даво утказилмаганда шок одатда улимга олиб келади. Кардиоген ва септик шокда хатто даво эрта бошланганида хам леталлик 50% дан ошади.
Барча юкорида келтирилган шок турларидан инфекцион практикада гиповолемик ва септик шок учрайди.
Гиповолемик шок – бу шок турининг асосида етади:
- кон кетиши (хам ташки, хам ички) натижасида кон хажмининг камайиши;
- куп ортик суюклик йукотиш (дегидратация), масалан, диареяда, кайт килишда, куйишларда, хаддан ортик терлаганда;
- периферик вазодилатация.
Майда томирларнинг таркок кенгайиши коннинг периферик томирларда деполанишига олиб келади. Бунинг натижасида кон самарали хажмининг камайиши содир булади, у уз навбатида юрак хайдаш хажмининг камайишига олиб келади (периферик циркулятор етишмовчилик). Периферик вазодилатация метаболик, токсик еки гуморал омиллар таъсири натижасида юзага келиши мумкин. Кон кетиш еки сувсизланиш окибатида 20% дан ортик томир ичи суюклиги уткир йукотилганида келиб чикади.
Инфекцион практикада гиповолемик шок купинча диареяли инфекцияларда (вабо, сальмонеллез ва б.) келиб чикади, бунда куп марта кайт килиш ва профуз ич кетиш окибатида сувсизланиш 4 даражаси келиб чикади: суюклик йукотилиши тана вазнининг 10% дан купини ташкил килади. Юз кирралари уткирлашади, куз атрофида "кора кузойнак" пайдо булади, териси совук, ушлаб курилганда епишкок, цианотик, куп давомли тоник талвасалар. Юрак тонлари кескин бугиклашган, артериал босим кескин тушиб кетади. Температура 34,5ºС гача тушади. Тиббий ердам уз вактида курсатилмаганида летал окибатлар булиши мумкин.
УАШ тактикаси
Даво касалхонада олиб борилади, аммо айрим холларда шошилинч курсатмалар буйича даво уйда бошланиши мумкин. Беморга йукотилган суюклик ва тузларнинг урнини тулдириш учун вена ичига оким билан илик (38-40°С) «Трисоль» тузли эритмасини (1000 мл стерил апироген сув, 5 г натрий хлорид, 4 г натрий гидрокарбонат, 1 г калий хлорид) юборилади. Катор холларда венепункция килиб булмаганида венесекция килинади. Биринчи соатлар давомида гиповолемик шок белгилари бор беморларга 10% тана вазнига тенг микдордаги тузли эритмалар юборилади (бемор вазни 75 кг булса - 7,5 л эритма), сунгра эритмани томчилаб 80-100 томчи 1 мин. тезликда юборишга утилади. Юбориладиган тузли эритманинг умумий хажми нажас ва кусук массалари билан йукотилган суюкликнинг микдори билан аникланади (масалан, агар бемор эритмани оким билан юбориш якунланганидан 2 соат утгач 3 л суюклик йукотган булса, унга ушбу вакт мобайнида худди шунча микдордаги тузли эритма юбориш керак). Юборилган тузли эритмага пироген реакция юзага келса (калтираш, тана температураси кутарилиши) суюклик секинрок юборилади ва инфузион система оркали в/и 1-2 мл дан 2% промедол эритмаси ва 2,5% пипольфен эритмаси еки 1 % димедрол эритмаси буюрилади. Купрок ифодаланган реакцияларда в/и 30-60 мг преднизолон буюрилади.
Инфекцион-токсик шок купинча бактериал инфекцияларда (менингококкцемия, корин тифи, сальмонеллез ва б.) ривожланади. Менингококкцемияда ривожланадиган инфекцион-токсик шок Уотерхауз-Фридрихсен синдроми (буйрак усти безига кон куйилиш) туфайли келиб чикади. Уотерхауз-Фридрихсен синдроми ривожланганида давони дезинтоксикациядан бошлаш лозим: вена ичига физиологик эритма 5% глюкоза эритмаси билан бирга 40-60 томчи минутига тезлик билан юборилади. Перфузион суюкликка ешига мос дозада норадреналин (мезатон, адреналин), кордиамин, 15-100 мг преднизолон вена ичига юбориш учун еки 20-75 мг гидрокортизон, 20-30 мл 5% аскорбин кислота кушилади. Преднизолон чакалокларга 2-3 мг/кг, бироз катталарга 1-5 мг/кг дозада вена ичига буюрилади. Вена ичига юбориш имкони булмаганида, шунингдек бемор коллапсдан чикарилгандан кейин кортикостероидлар мушак ичига юборилади: 7 ешдан катта болаларга - 100-200 мг, кичик болаларга - 50-100 мг. Инъекция хар 4-6 соатда кайтарилади. Такрорий юборилганда доза артериал босим назорати остида 2-4 марта камайтирилади, сунгра у аста секин камайтириб борилади ва 3-7 кундан кейин даво якунланади. Электролит мувозанатини саклаб туриш учун шунингдек вена ичига дезоксикортикостеронацетат 5-20 мг микдорда суткасига 2 марта юборилади. Кайт килиш тухтаганидан кейин гормонал препаратлар (преднизолон еки преднизон) таблеткада берилиши мумкин. Шу билан бир вактда катта дозада аскорбин кислота тавсия этилади.
5% ли глюкоза билан физиологик эритмани томчилаб юбориш 2-куни утказилгани максадга мувофик. Гипоксияга карши курашиш учун кислород (яхшиси узлуксиз) буюрилади. Шу билан бир вактда албатта специфик этиотроп терапия утказилади.
Мия шиши – кислород етишмовчилиги, гемодинамика ва сув-туз алмашинуви бузилиши ва катор бошка омиллар таъсири натижасида суюкликнинг кон-томир тизимидан мия моддасига утиши окибатида бош мия хажмининг катталашиши. Мия шиши болаларда грипп, пневмония, токсикоз, захарланишлар, бош мия травмаси ва бошка куп касалликларда кузатилади. Мия шишининг асосий сабаби булиб гипоксия айникса карбонат ангидрид микдори хисобланади, ортик булганида. Ундан ташкари мияни метаболизми бузилиши (гипопротеинемия), ионлар таркиби, аллергик холат ахамиятга эга. Жарохатловчи омиллар биринчи навбатда анаэроб нафас олишни кучайтириб, миянинг энергетик метаболизмини бузади.
Уткир кислород етишмовчилиги, яллигланиш жараенлари, жарохатлар гематоэнцефалитик тусик утказувчанлигини бузилишига олиб келади, натижада хужайра ичида ва хужайрадан ташкари суюкликда электролитлар мувозанати бузилади(трансминерализация), хужайра ичи мухитида гиперосмотик холат юзага келади. Бунинг натижасида мембраналар утказувчанлиги бузилади,хужайраларда онкотик босим ошади,оксиллар денатурацияга учрайди,айланиб юоувчи кондан мия тукимасига суюклик утади. Мия шиши купинча унинг букиши билан бирга кузатилади.
Мия шишининг икки тури фаркланади- таркалган ва махаллий. Таркалган шиш бутун мияни камраб олади ва интоксикация, огир куйишларда ривожланади. У купинча миянинг лат ейишларида келиб чикади. Махаллий шиш хажмли хосилаларда (усмалар, абсцесслар атрофида), мия инфарктларида юзага келади ва у еки бу даражада мияни катта тешикка тикилишига сабаб булиши мумкин.
Клиник белгилари жарохатнинг муддати, таркалганлиги, огирлиги, учокнинг жойлашувига боглик. Баъзан асосий касаллик фонида холсизлик, ланжлик, кучаяди,бош огриши пайдо булади. Парез ва параличлар пайдо булади еки кучаяди,курув нерви сургичининг шишиши кузатилади. Шишни мия узагигиа таркалгани сари талвасалар пайдо булади, холсизлик, уйкучанлик, юрак- кон томир ва нафас тизимлари фаолиятлари бузилишлари ошиб боради, патологик рефлекслар пайдо булади.
Касалликнинг клиник манзараси дислокация ва миянинг лат ейиши билан боглик. Дислокациянинг клиник намоен булиши: мия узагини ва урта мияни эзилиш синдроми. Урта мия компрессияси учун корачигнинг кенгайиши ва куз карашинин фиксацияси каби окуломотор кризлар,мушак тонусининиг ортиши, тахикардия, артериал босимини узгариши, гипертермия хос. Мия узагини эзилишида хушдан кетиш, мидриаз, анизокория, кусиш кузатилади. Миячанинг лат ейиш симптомларига брадикардия, брадипноэ,тусатдан кусиш, дисфагия, елка ва кул сохаларида парестезиялари киради. Энг куп учрайдиган симптом- энса мушаклари ригидлиги булиб, у бошка симптомлар пайдо булгунга кадар юзага келади. Лат ейишда енг огир симптом – нафасни тусатдан тухтаб колиши.
Мия шиши хакида хар кандай диагностик номаълум сабабли хушни йукотиш, талвасалар, гипертермиялар, айникса, кандайдир бир касаллик фонида юзага келса, уйлаш мумкин. Бундан ташкари, у еки бу давомийликдаги хар кандай гипоксия мия учун изсиз кечмайди, хатто киска муддатли кайталанувчи гипоксик холатлар унинг жарохатланишиниг келтириб чикарищи мумкин.
Мия шишини уз вактида ташхислашга каллани рентгенографияси ердам беради: рентген тасвирида турк эгатининг деминерализацияси, бармок изларининг чукурлашиши аникланади, эрта ешдаги болаларда биринчи белги- калла чокларининг очилишидир. Люмбал пункция мухим ташхисий тест хисобланади: орка мия суюклигининг босими 13 см сув. уст.дан ошса мия шиши хакида далолат беради. Бирок мия лат ейиши натижасида тусик пайдо булган булса, мия ичи гипертензияси булса хам, орка мия суюклигининг босими меъерида еки хатто пасайган булиши мумкин.
Интенсив даво авваламбор мия ичи босимини пасайтиришга, хает учун мухим функцияларни меъерлаштиришга, мияда кон айланишни ва мия энергетик алмашинувини яхшилашга каратилгин булиши керак.
1. Мия шишини даволашнинг мухим элеменларидан бири гипоксия билан курашдир. Мия шишида нейрон гипоксияси кондаги кислороднинг меъеридаги парциал босими шароитида келиб чикади, гипоксимияда эса хужайралар халок булади. Шунинг учун хар кандай йул билан фаол оксигенотерапия ва нафас йуллари утказувчанлигини тулик таъминлаган холда упкада адекват вентиляцияни амалга ошириш керак. Асфиксияга озгина хавф булса хам УСВни амалга ошириш керак. Мия шишида хает учун мухим функциялар холатини аниклаш мухим. Юрак кон –томир тизими фаолияти бузилишларида керакли симптоматик даво утказилади.
2. Дегидратацион даво турли усуллар билан утказилади:
- дегидратации максадида салуретиклар кулланилади. Тезкор таъсирни фуросемид курсатади, у 3- 5 мг/кг суткада хисобида кулланилади;
- кам холларда осмотик диуретиклардан фойдаланиланади, булардан энг кулланиланидигани маннитол хисобланади. У интенсив диурез чакиради ва 10-30%ли эритма шаклида ишлатилинади;
- гипертоник эритмалар кулланилиши курсатмага мувофик: 10% хлорид кальций эритмаси, 25% сульфат магний эритмаси. Гипертоник эритма хисобида ва мия тукимасини метаболизмини яхшилаш максадида 10-20-40% глюкоза, АТФ, кокарбоксилаза, аскорбин кислотаси, инсулин эритмалари кулланилинади;
3. Мия шиши терапияси комплексига гипотермия хам киради, айникса краниоцеребрал гипотермия. Гипотермия хужайраларни кислородга мухтожлигини камайтиради. Бу усулни энг осон йули - бошга муз куйиш.
4. Асосий булиб кортикостероидларни куллаш хисобланади, бунда хужайра мембранасини фаолияти нормаллашади ва мия кон томирларини деворида утказувчанликни камайтиради. Огир мия шишида гидрокортизон 5-15 мг/кг еки преднизолон 2-5 мг/кг дозасида кулланилинади.
Уткир жигар етишмовчилиги
Уткир жигар етишмовчилигига олиб келувчи гепатитлар бу уткир вирусли гепатиларни энг огир фульминант шакллари хисобланади. Хар хил вирусли гепатитларда фульминант шакллар ривожланиши хар хил: ВГА - 0,01%, ВГВ - 25%, ВГ С - до 15%, ВГ D - до 30%, ВГ Е хомиладорларда - до 25%.
Охирги маълумотларга кура, гепатитни фульминат шакли асосан ВГВ ва ВГВни ВГД билан бирга кечганда учрайди.
Жигар етишмовчилигида гепатоцитларни дистрофияси ва таркалган некрози кузатилинади. Бунда купрок жигарни антитоксик функцияси шикастланади ва хар хил турдаги модда алмашинувида иштироки пасаяди.
Клиник белгилар ва касалликни кечуви жигарни шикастланиш характерига боглик. I даражада клиник белгилар яккол булмайди.
II даражада куйдаги клиник белгилар кузатилинади: холсизликни кучайиши, диспепсик бузилишлар, сарикликни ошиши, геморрагик диатез, айрим холларда гипопротеинемик шишлар.
Лаборатор текширувларда хамма биохимик курсатгичларни бузилиши аникланади – конда альбумин, протромбин, фибриноген, холестерин микдори камаяди. Конда аминотрансферазалар микдори купаяди.
III даражада организмда чукур модда алмашинуви бузилишлари кузатилади, дистрофик узгаришлар факатгина жигарда эмас колган органларда хам кузатилинади (МНС, буйрак ва к.). Яккинлашиб келаетган жигар комаси белгилари пайдо булади.
Жигар комаси
Жигар комаси куйдаги стадияларга булинади прекома, кома 1, кома 2. Бундан ташкари жигар-хужайра (эндоген) кома, жигар паренхимасининг массив некрози, портокавал (айланиб утувчи, шунтли, экзоген), обусловленную существенным исключением печени из обменных процессов вследствие наличия выраженных портокавальных анастомозов, и смешанную кому, встречающуюся, главным образом, при циррозах печени.
Прекоматоз даврда кучайиб борувчи анорексия, кунгил айниш, жигар чегараларининг кичрайиши, сарикликнинг ошиши, гиперибилурибинемия, конда ут кислаталарининг ошиши кузатилади.Кейинчалик нерв-психик бузилишлар, фикирлашни секинлашиши, депрессия ва баъзида эйфория кузатилади. Узгариб турувчи лабил кайфият, таъсирчанлик; хотиранинг бузилиши, уйкунинг бузилиши. ЭЭГда секинлашган дельта-тета тулкинлар регистрация килинади. Пай рефлексларининг ошиши, кул-оек бармокларида майда тремирлар кузатилади. Азотемия ривожланади. Бу холатдан беморни актив даво терапиясини утказиш билангина чикариш мумкин, лекин куп холларда жигардаги каймас узгариш жигар комаси ривожланишига олиб келади.
Кома даврида кузгалиш, кейин хушнинг чукур бузулиши (ступор), хушнинг бутунлай йуколишигача кузатилади. Менингиал белгилар ривожланади, патологик рефлеклар, харакат тартибсизлиги, талваса кузатилади. Нафаснинг бузилиши ( Куссмауля, Чейна-Стокса типида);кучсиз пульс, аритмик; имеет место гипотермия тела.
Беморнинг юзи хомуш, оек-куллари совук, огзидан ва танасидан жигар хиди келади, геморагик белгилар кучаяди (терига кон куйилиши, милкдан, бурундан кон кетиши, кизилунгач варикоз веналарининг кенгайиши ва бошкалар). ЭЧТнинг ошиши, кон зардобида колдик азот ва аммиакнинг ошиши, конда гипокалимия ва кам холларда гипонатримия, метоболик ацидоз кузатилади.
Терминал фазада ЭЭГ тишчалари текислашади.
Уткир жигар етишмовчилиги тез ривожланади, бир неча соатдан-кунгача давом этади, уз вактида даво терапияси утказилса жараен оркага кайтиши мумкин. УАШ ТАКТИКАСИ:
Уткир жигар етишмовчилигида беморларни (огирлик даражасига карамасдан) тез госпитализация килинади (вирусли гепатитларда, лептоспироз ва бошка юкумли касалликларда-юкумли касалликлар шифохонасига, жигарни токсик зарарланишида-токсикология марказига). Жигарни регенератив хусусиятини инобатга олган холда уткир жигар етишмовчилиги ва жигар комаси беморнинг хает давомийлигини ва критик даврни бир неча кунга ушлаб туриш. Агарда жигар етишмовчилиги сабаби гепатит В вируси булса, бунда аутоиммун жараенни камайтириш максадида 1 - 10 мг/кг/сут хисобидан ГКС кулланилади. Организмда аммиак микдорини камайтириш максадида в/о 10- 20 мл 1% глутамин кислотаси эритмасини 2-3 маротаба кунига 1 марта бир неча кун давомида буюрилади. Ундан ташкари гипоаммониемик препарат сифатида «Гепа-мерц» в/о куллаш максадга мувофик. Куп микдорда глюкоза эритмаси в/о, кокарбоксилаза (50-150 мг/сут), витаминлар B6, B12, панангин кулланилинади. Оксигенотерапия ва гипербарик оксигенация ишлатилинади.
ДВС-синдром белгилари ривожланган холда беморга гепарин кулланилинади. Буйрак етишмовчилиги билан курашиш максадида перитонеал гемодиализ, плазмаферез кулланилинади. Психомотор узгаришлар ва талвасалар кузатилганда дипразин, галоперидол, оксибутират натрия ишлатилинади. Беморни кома холида олиб чикилганда асосий касалликни даволаш давом эттирилинади.
Чукур гипопротеинемия ва гипопротеинемик шишларда плазма, альбумин тавсия этилади. Хозирги вакда уткир жигар етишмовчилиги давосида янги замон энтеросорбентлари хам кулланилмокда.