68
Àðòåðiàëüíà ãiïåðòåíçiÿ,
p-ISSN 2224-1485, e-ISSN 2307-1095
N¹ 1(51)•2017
НА ДОПОМОГУ КЛІНІЦИСТУ / TO HELP CLINICIANS
миокарда в кислороде. Хотя ББ не оказывают пря-
мого влияния на диастолическое расслабление ми-
окарда, они могут улучшать наполнение ЛЖ за счет
уменьшения частоты сердечных сокращений и пре-
дупреждения ишемии сердечной мышцы [5].
Верапамил с титрованием до максимально пере-
носимых доз рекомендован для уменьшения выра-
женности симптомов у пациентов с ОВТ ЛЖ в по-
кое или при провокации, которые нечувствительны
к ББ или имеют противопоказания к
их примене-
нию [13, 20, 22]. Верапамил способствует уменьше-
нию ишемии миокарда, в том числе безболевой, и
улучшает его диастолическое расслабление и подат-
ливость ЛЖ. Верапамил или дилтиазем следует при-
менять лишь при условии нормальной ФВ ЛЖ [9].
Aмиодарон и прокаинамид используются при
ФП и желудочковых аритмиях [44].
Дигоксин может применяться самостоятельно
или в комбинации с ББ при отсутствии выраженной
обструкции выносящего тракта для контроля ЧСС
у пациентов с ФП и ФВ < 50 %, хотя данные о его
эффективности в этом контексте отсутствуют [20].
С целью предупреждения тромбоэмболий при
отсутствии противопоказаний пероральные анти-
коагулянты показаны всем пациентам с ГКМП с
пароксизмальной,
персистирующей и постоянной
формой ФП [20]. При этом не рекомендуется при-
менять шкалу CHA2-DS2-VASC для оценки риска
тромбоэмболических осложнений [39], так как при
ГКМП она не обеспечивает эффективную страти-
фикацию риска [29]. Новые антикоагулянты — пря-
мой ингибитор тромбина (дабигатран) и прямые
ингибиторы фактора Ха (ривароксабан и апикса-
бан) — могут применяться у пациентов ГКМП с ФП
[27, 37]. Антикоагулянтная терапия с помощью ан-
тагонистов витамина К проводится всем больным с
ФП с целевым диапазоном международного норма-
лизированного отношения 2,0–3,0 [25, 42].
Антитромбоцитарная терапия рекомендована
пациентам с трепетанием/фибрилляцией предсер-
дий [20]. ББ, верапамил и дилтиазем рекомендова-
ны для контроля ЧСС у
больных с постоянной или
персистирующей ФП [20].
Очень мало исследований было посвящено
изу чению эффектов блокаторов ренин-ангиотен-
зин-альдостероновой системы (РААС) у больных
с ГКМП [55]. Несмотря на отсутствие рандомизи-
рованных исследований, имеется положительное
влияние блокады РААС на госпитализацию, сим-
птомы и смертность. Больных со сниженной ФВ и
симптомами СН рекомендовано лечить диуретика-
ми, ББ, ингибиторами ангиотензинпревращающего
фермента, блокаторами рецептора ангиотензина и
антагонистами минералокортикоидных рецепторов
в соответствии с рекомендациями по лечению хро-
нической СН. ФВ < 50 % рекомендуется как порог
для рассмотрения
терапии с ингибиторами РААС
из-за сохранения размера полости у больных ГКМП
и прогрессирующей СН [20].
Относительно небольшие объемы ЛЖ также оз-
начают, что некоторые больные не могут переносить
высокие дозы вазодилататоров и диуретиков. Следует
помнить, что необходима адекватная гидратация, и
диуретики должны назначаться с осторожностью.
Интересным и перспективным является новейший
опыт применения ранолазина (ранексы) у больных
с ГКМП. Уже хорошо изучено, что ГКМП ассоци-
ирована с аритмиями и диастолической дисфункцией
вследствие электрофизиологических сигнальных на-
рушений [24]. При ГКМП кардиомиоциты имеют
пролонгированный потенциал действия,
что обуслов-
лено увеличением поздних потоков натрия и измене-
ниями в гомеостазе кальция (увеличением внутри-
клеточного Ca
2+
через натрий-кальциевый обменник)
[7, 11]. Ранолазин — селективный ингибитор позднего
тока через натриевые каналы. В исследованиях
in vitro
ранолазин показал способность уменьшить или ни-
велировать эти нарушения [14, 24]. Установлено, что
ранолазин ингибирует позднюю фазу внутреннего
натриевого тока в ишемизированных кардиомиоци-
тах. Снижение внутриклеточного накопления натрия
ведет к уменьшению избытка внутриклеточных ионов
кальция (блокирование работы натриево-кальцие-
вого обменника), что уменьшает внутриклеточный
ионный дисбаланс при ишемии,
способствует улуч-
шению диастолического расслабления миокарда и та-
ким образом снижению диастолического напряжения
стенки желудочка, улучшению микроциркуляции, в
том числе в субэндокардиальных отделах миокарда,
снижению риска нарушений ритма.
Установлено, что в предсердиях ранолазин, по-
мимо блокады позднего натриевого тока (INal) и
уменьшения задержки активации быстрого ретри-
фикационного тока калия (IKr), замедляет пик по-
тока натриевых каналов, а также имеет определен-
ное воздействие на другие токи, такие как ICaL,
INa-Ca и IKs [14]. Возникла гипотеза,
что ингиби-
рование позднего натриевого тока может иметь те-
рапевтические преимущества у пациентов с ГКМП
в плане уменьшения диастолической дисфункции,
микрососудистой ишемии, желудочковых аритмий
и тяжести обструкции выносящего тракта ЛЖ [45].
Результаты пилотного одноцентрового исследо-
вания RHYME (Ranolazine for Treatment of Angina or
Dyspnea in Hypertrophic Cardiomyopathy Patients) по-
казали значительное улучшение клинического состо-
яния больных с ГКМП (преимущественно необструк-
тивной) в виде уменьшения стенокардии и симптомов
СН и улучшения качества жизни после двухмесячного
применения ранолазина в суточной дозе 1000–2000 мг
в дополнение к принимаемой терапии.
В другом исследовании было показано, что в кар-
диомиоцитах пациентов с ГКМП увеличение поздних
натриевых и кальциевых
токов было ассоциировано
с увеличением активности Ca
2+
/кальмодулинкина-
зы II (CAMKII). Оказалось, что увеличение поздних
натриевых потоков является ключевым в электро-
физиологических нарушениях в кардиомиоцитах и
