Тема: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия надплечья и плеча верхней конечности»

Обнажение седалищного нерва (п.ischiadicus)
Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.
Доступ к нерву в ягодичной области по проекционной линии связан с пересечением большой ягодичной мышцы.


Обнажение седалищного нерва в ягодичной области
Положение больного: на здоровом боку или на животе.
Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от spina iliaca anterior superior и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев m.gluteus maximus и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой пальца или зонда пересекают и ее сухожилие. Рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут, тампоном разъединяют клетчатку, покрывающую m.piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы n.ischiadicus.


Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра
Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии. Рассекают fascia lata, проникают между m.biceps femoris и m.semitendinosus. Крючками отводят длинную головку m.biceps femoris кнаружи, а m.semitendinosus – кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, определяют покрытый фасцией наружный край m.semimembranosus. По рассечении этой фасции мышцу смещают кнутри и находят нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому в зависимости от уровня разреза мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи.


Сосудистый шов
Важной предпосылкой развития хирургии сосудов стало учение Н.И.Пирогова о закономерностях расположения сосудов конечностей: по отношению к окружающим тканям, изложенное в работе «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837).
I закон — все магистральные артерии с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища.
II закон — стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы.
III закон — на разрезе сосудистые влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи, вершина же влагалища непременно фиксируется к кости «непосредственно или опосредованно». Закономерности расположения сосудисто-нервных пучков конечностей диктуют необходимость при оперативных доступах к ним в качестве ориентира для разреза выбирать край той или иной мышцы, образующей одну из сторон межмышечного промежутка. Чтобы лучше ориентироваться, как при операциях на сосудах, так и во время препаровки следует помнить проекционные линии кровеносных сосудов. Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжёлые |расстройства кровообращения, заканчивающиеся гангреной конечности. Поэтому хирурги стремились к разработке операций, дающих возможность восстановить непрерывность кровотока в повреждённой артерии.
Разработаны боковой и циркулярный сосудистые швы. Боковой шов применяют при пристеночных ранениях, а циркулярный – при полном анатомическом перерыве сосуда.


Этапы наложения сосудистого шва
1. Мобилизация сосуда;
2. Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей;
3. Первичная хирургическая обработка раны.
4. Подготовка концов сосуда к наложению шва (на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы).
5. Наложение шва.
6. Пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.
Основные требования, предъявляемые к сосудистым швам:

1. 
   Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием).
   
2. 
   Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов.
   
3. 
   Соединение краёв повреждённого сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.
   
4. 
   Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки.
   
5. 
   Профилактика образования тромбов: материал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.
   

Важное условие — достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля с временным пережатием проксимального и дистального отделов сосуда. Шов накладывают с помощью специальных инструментов и атравматичных игл, что обеспечивает минимальную травму стенки сосуда, особенно его внутренней оболочки (интимы).
Во время наложения сосудистого шва обеспечивают прилегание друг к другу внутренних оболочек сосудов. В просвете не должно быть ни шовных материалов, ни участков средней или наружной оболочки, так как они могут послужить причиной тромбоза. Сшиваемые концы сосуда промывают гепарином и периодически увлажняют. Следует избегать попадания крови на шовный материал.
В отличие от шва артерии венозный шов накладывают с меньшим натяжением нити во время затягивания отдельных стежков. При шве вены применяют более редкие стежки (приблизительно с интервалом 2 мм). Чем толще стенки сосуда, тем более редкими швами можно обеспечить герметичность сосуда.
Шов накладывают через все слои стенки сосудов. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой. Иглу вкалывают приблизительно на расстоянии 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1-2 мм друг от друга. При патологически изменённых стенках отмечают склонность к прорезыванию швов и поэтому при сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками. Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов. При наложении шва ассистент постоянно поддерживает нить в натяжении. Контроль герметичности осуществляют после наложения шва путём снятия дистального зажима. При отсутствии значительного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смоченный тёплым физиоло­гическим раствором, с целью остановки кро­вотечения по линии шва.
Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается в локальном введении гепарина в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий кровоток, в вену за 5—10 мин до пережатия сосуда. При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением после­дних швов слегка приоткрыть дистальный и проксимальный зажимы с целью удаления возможно образовавшихся тромбов. После нало­жения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульсации периферического отдела сосуда.


Классификация сосудистых швов.
В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва. Их можно разделить на четыре группы:
I группа – наиболее широко применяемые;
обвивные швы Карреля, Морозовой и др.; анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом.
II группа – выворачивающие швы; непрерывным матрацным швом удаётся добиться лучшего соприкосновения интимы.
ІІІ группа – инвагинационные швы, предложенные Мерфи в 1897 г.
IVгруппа – различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов.
Сосудистый шов Карреля. После мобилизации и выключения из кровотока проксимального и дистального отделов сосуда при помощи специальных зажимов оба конца последнего прошивают через все слои тремя направляющими швами-держалками, располагающимися на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосудистого шва швы-держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму треугольника. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводят на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краёв сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет.
Шов Карреля имеет некоторые недостатки:

1. 
   Шов охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца.
   
2. 
   Нередко нити выступают в просвет сосуда.
   
3. 
   Шов не всегда обеспечивает полную герметичность.
   

Сосудистый шов Морозовой. При наложении сосудистого шва пользуются двумя швами-держалками вместо трёх, предложенных Каррелем. Концы сосуда соединяют двумя узловыми швами-держалками, наложенными на противоположные стороны. Между наложенными швами накладывают непрерывный обвивной шов, причём шовную нить следует постоянно держать в натяжении, чтобы она выполняла роль третьего фиксирующего шва, увеличивая просвет сосуда.


Инвагинационный шов Мерфи
Суть инвагинационного шва по способу Мерфи заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда надевают периферический отрезок сосуда, вследствие чего происходит интимное соприкосновение внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее герметичность анастомоза и исключающее выход нитей в просвет сосуда. Наиболее удобен инвагинационный метод в тех случаях, когда приходится сшивать артерии разных калибров и когда диаметр центрального отрезка артерии меньше периферического.


Механический циркулярный сосудистый шов
Группа инженеров и врачей (Б. Ф. Гудов, Н.П. Петрова, П.И. Андросова и др.) в 1946-1950 гг. предложила аппарат для сшивания сосудов танталовыми скрепками – аппарат НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов (НИИЭХАИ).
Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, которые соединяют листы тетрадей) на обе стенки сосудов, вывернутых на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу.
В дальнейшем аппарат был усовершенствован. По его аналогии созданы сшивающие аппараты для бронхов, кишечника, желудка.