Пол Сьюард Ангелы спасения. Такая работа

Глава девятнадцатая
Самый обычный день
Наверное, черная кошка перебежала мне дорогу по пути на работу. Потому что в остальном это был самый обычный день, самое обычное мое дежурство, если бы не мужчина, который проснулся тем утром во вполне приемлемом самочувствии, потом оказался в больнице, а потом, несмотря на все мои знания и опыт, взял и умер. Наверняка в тот день он не собирался умирать. И я, принимая его, ничего такого не ожидал. Но, с другой стороны, большинство людей умирают в обычные дни, вовсе не собираясь этого делать.
Он обратился в пункт скорой помощи с жалобой на усилившуюся одышку. Ничего удивительного: он часто оказывался у нас с этой проблемой. У него было два серьезных легочных заболевания, астма и обструктивная болезнь легких, так что даже в лучшие дни одышка сохранялась все равно.
Астма – это реактивное заболевание дыхательных путей, при котором мышцы, окружающие бронхиолы (конечные ветви бронхиального пути) становятся особенно чувствительными к аллергенам и раздражающим агентам. Они реагируют чрезмерным сокращением, отчего бронхиолы слишком сильно сжимаются. Вдох при этом практически не страдает, потому что общее расширение грудной клетки и легких приводит к расширению дыхательных путей. Но когда астматик пытается выдохнуть, они сокращаются еще сильнее, мешая воздуху выходить. Такое сужение вызывает тонкий свистящий звук, который врачи называют свистящими хрипами.
Хроническая обструктивная болезнь легких, или ХОБЛ, включает в себя сразу два легочных заболевания, обычно развивающихся одновременно. Первое – хронический бронхит, то есть затяжной воспалительный процесс в бронхиолах. Второе – эмфизема, также воспаление, но в альвеолах. Альвеолы – это маленькие пузырьки воздуха на концах бронхиол, в которых кровь и воздух разделены лишь тонкой мембраной, так что кислород (топливо для нашего метаболизма) может проникать в кровоток, а углекислый газ (его продукт) выводиться из организма.
Короче говоря, два заболевания – астма и хроническая обструкция – препятствуют движению воздуха в легких, а третье – эмфизема – повреждает те места, куда он должен доставляться.
В остальном тот пациент был вполне здоров: насколько может быть здоров мужчина зрелого возраста, выкуривающий по две пачки сигарет в день.
Хотя ему только-только перевалило за пятьдесят, выглядел он лет на десять старше, с сединой в волосах и морщинистым лицом. Как у большинства людей с обструктивной болезнью легких, его грудь по форме напоминала бочонок. (Затрудненный выдох приводит к тому, что легкие постоянно переполнены воздухом, отчего грудь становится более выпуклой и приобретает сходство с бочонком.) Одышка была несильной – не хуже, чем в остальных случаях, когда он обращался в больницу.
Тем не менее из-за обычных проблем с дыханием дежурная медсестра отправила его в бокс для неотложного осмотра и попросила меня подойти как можно скорее. Когда я вошел, пациент все еще был одет и, сидя на стуле, снимал ботинки. Из нагрудного кармана рубашки торчали два его неизменных спутника – они же символы его болезни: пачка сигарет и ингалятор.
Я помог мужчине снять рубашку и завязать на спине больничный халат; через пару минут он уже сидел на кушетке. Изголовье пришлось максимально поднять, чтобы он мог вытянуть ноги, но продолжал сидеть, а не лежать. Пациентам с затрудненным дыханием удобней сохранять сидячее положение: при лежании живот давит на диафрагму, что еще сильней затрудняет дыхание. Кроме того, если в легких скопилась жидкость, в сидячем положении она оттекает вниз. Медсестра уже записала основные показатели и теперь ставила катетер пациенту в вену; на палец ему еще раньше надели оксиметр.
С учетом общего состояния здоровья, жизненные показатели не отличались ничем выдающимся: сердцебиение слегка учащенное, около 110, давление на верхней границе нормы. Ни то, ни другое не удивляло, если вспомнить, каких усилий ему стоило просто дышать, а также учесть, что он уже неоднократно воспользовался ингалятором с альбутеролом. Альбутерол – одно из коммерческих наименований сальбутамола, широко используемого антагониста бета-рецепторов. Этот препарат применяется у больных ХОБЛ и/или астмой для расслабления мышц, сжимающих бронхиолы, в результате чего дышать становится легче. Его главный побочный эффект – учащенное сердцебиение. Раньше с той же целью применялись уколы адреналина (эпинефрина.)
Он делал примерно шестнадцать вдохов в минуту – в пределах нормы для своего возраста. Однако само дыхание от нормального было далеко: за коротким быстрым вдохом следовал длинный затрудненный выдох.
Больше всего меня встревожил тот факт, что оксигенация – содержание кислорода в крови – оказалась всего 91 %. Конечно, из-за своей болезни он постоянно жил с пониженным уровнем кислорода и успел адаптироваться к нему, однако никакого резерва на случай, если его состояние ухудшится, у пациента не оставалось.
Я попросил сестру начать давать ему кислород и добавить альбутерол через небулайзер. Она выполнила мое распоряжение, прикрепив к кислородной маске специальный прибор: через маску пациенту подавался воздух, содержащий 50 % кислорода против обычных 20 % в помещении больницы, и одновременно, в виде легкого тумана, непрерывно поступал лекарственный препарат.
Я пробежался по карте: курение с ранней юности, две пачки в день; астма с детстве, потом ремиссия и возобновление десять-пятнадцать лет назад. С тех пор помимо астмы активно развивающаяся ХОБЛ. Других заболеваний нет, прочих лекарств не принимает.
Я выслушал его легкие и сердце, обратив внимание на то, что воздух проходит в целом удовлетворительно, несмотря на свист, и сердце также бьется нормально. Выписал направления на основные анализы крови и рентген грудной клетки: его надо было сделать переносным аппаратом, чтобы пациент оставался в боксе, – а также на ЭКГ. Наконец, я решил ввести ему сильное противовоспалительное из группы стероидов, 40 мг метилпреднизолона капельно. Распорядился, чтобы медсестра не покидала бокс – в основном из-за низкого уровня кислорода – и вызывала меня сразу, как только поступят результаты анализов и рентгена. И пошел к другим больным.
По крайней мере, мне кажется, что пошел. На самом деле, я не помню. Совершенно точно, я не отправился обедать и наверняка не покидал отделения, поскольку ко мне поступил пациент с серьезным затруднением дыхания, состояние которого мы только начали оценивать. Тем не менее я мог отлучиться в соседний бокс, осмотреть кого-то с менее тяжелой проблемой. Не могу сказать даже, вызывала меня медсестра или я сам вернулся, подождав, чтобы лекарства начали оказывать эффект.
Помню только, что состояние его за это короткое время ухудшилось. Уровень кислорода держался на уровне 90–91, но дышал он еще тяжелей. Пытаясь говорить, он кое-как выдавливал несколько слов, потом делал вдох и произносил еще пару. При этом кислорода он получал максимум из того, что мы могли дать через маску.
Это меня удивило. Хотя ХОБЛ и астма – заболевания серьезные, обычно они, хотя бы частично, купируются интенсивным лечением. Доза стероидов, пара ингаляций альбутерола, некоторое время на наблюдение – и пациент начинает дышать легче. Очень странно было видеть, как состояние пациента ухудшается прямо-таки на глазах.
Я начинал за него серьезно тревожиться. Проверил данные анализов: кровь нормальная, за исключением слегка повышенного содержания эритроцитов, красных кровяных телец, доставляющих к клеткам кислород. (Такое бывает у людей с хронической кислородной недостаточностью: если грузовики как следует не заполняются, надо увеличить их количество.) ЭКГ также в норме, разве что пульс немного учащен. Анализ на энзимы, присутствие которых указало бы на скрытый сердечный приступ как причину ухудшения состояния, оказался отрицательным.
Рентген грудной клетки был с отклонениями: сама она оказалась больше обычной, а легкие – слишком прозрачными. Хотя и это не удивляло. Альвеолы напоминают миллионы крошечных пузырьков. Из них состоит большая часть легких, так что там недостаточно тканей, чтобы блокировать рентгеновские лучи. Однако его альвеолы были настолько переполнены, что легкие выглядели еще прозрачней.
Тем не менее никаких признаков пневмонии или сердечной недостаточности я не обнаружил, равно как и коллапса легкого.
А пациенту становилось все хуже. Оксигенация пока была удовлетворительной, но меня беспокоил уровень углекислоты.
Мы дышим по двум причинам: надо доставлять организму топливо и удалять отходы его использования. В первую очередь, организм должен получать кислород. Но точно так же он должен избавляться от углекислого газа, и люди, испытывающие проблемы с дыханием, зачастую не справляются как раз с выведением углекислого газа, а не с вдыханием кислорода. У многих пациентов с ХОБЛ, таких как мой, уровень углекислоты в крови постоянно повышен. Проблема с таким переизбытком в том, что он заставляет их дышать реже, чем это необходимо.
Вы удивитесь, если узнаете, что сигналом для мозга о необходимости сделать вдох является не низкий уровень кислорода, а высокий – углекислоты. И это хорошо, потому что следующий вдох мы делаем, когда кислорода еще достаточно, так нам не приходится испытывать падение уровня кислорода каждые несколько секунд.
Однако, если человек постоянно живет с повышенным уровнем углекислоты, мозг привыкает к нему и не так быстро дает сигнал к вдоху. Желание сделать вдох возникает только при падении уровня кислорода.
Проблема тут не только в низком кислороде крови. Организм некоторых пациентов с ХОБЛ полностью переключается на систему, при которой отсутствует чувствительность к уровню углекислоты – реакция наступает только на падение кислорода. Опасность в том, что у таких людей, когда дополнительно даешь им кислород, пропадает необходимость делать вдохи и выдохи достаточно часто, чтобы вовремя избавляться от углекислого газа. Тогда его уровень в крови начинает быстро и опасно нарастать.
Почему так опасен углекислый газ? Потому что в крови он превращается в кислоту, а ацидоз – повышенный уровень кислотности крови – отравляет организм. Он влияет на способность клеток выполнять свои химические функции, включая самые необходимые, в частности, нормальные сокращения сердца. Мозг реагирует рассеянностью, заторможенностью и снижением частоты дыхания, что ведет к дальнейшему повышению уровня углекислоты, новому витку ацидоза и так далее – опасный замкнутый круг, способный быстро привести к смерти.
Мой пациент уже получал максимум кислорода, который можно дать посредством маски. Пока признаков ацидоза не наблюдалось: он находился в полном сознании и изо всех сил старался дышать. Но приближался момент, когда переутомление не позволит ему прилагать столько усилий, чтобы дышать самостоятельно, а это значит, что мне придется вмешаться. Пришло время решать, буду ли я его интубировать и контролировать дыхание искусственно.
Интубировать мне категорически не хотелось. Даже сама попытка таила огромную опасность. Пациент на грани ацидоза не перенесет и кратковременного перерыва в дыхании – и уж тем более паузы длиной в минуту, которая потребуется, чтобы заработали седативное средство и миорелаксант. И потом, даже если интубация пройдет успешно, от избыточного давления поврежденные болезнью легкие могут пострадать настолько, что самостоятельно дышать он уже никогда не сможет.
Я искал любую соломинку, за которую смог бы ухватиться. Такой соломинкой могло бы стать внутривенное введение магнезии: подтверждений ее эффективности при лечении астмы или ХОБЛ было мало, но все самые распространенные средства я уже испробовал. Я также ввел ему еще одну дозу стероидов в попытке добиться хотя бы какого-то противовоспалительного действия. Думал ввести ему аминофиллин: на заре моей врачебной деятельности его стандартно использовали для купирования тяжелых приступов астмы. Правда позднее статистика показала, что побочные эффекты перевешивали достоинства аминофиллина, особенно при ХОБЛ.
Ничего не помогало.
Я решился. Вызвав специалиста по дыханию, скомандовал готовиться к интубации. Приготовил вентиляционный мешок, подключенный к шлангу с кислородом, и маску, плотно сидевшую на лице. Объяснил пациенту, что собираюсь делать, спросил, согласен ли он. Он сидел, весь покрытый потом, и практически не мог говорить, только быстро кивал. Оставив его в сидячем положении, я опустил кушетку целиком ближе к полу, чтобы, стоя на приставном табурете, иметь возможность склониться у него над лицом. Потом, сняв с него легкую кислородную маску, я взял маску для вентиляции обеими руками и плотно прижал ему к лицу. Одновременно я поддерживал голову пациента со стороны затылка, а специалист по дыханию жал на мешок в момент вдоха.
Некоторое время это работало. Пациент немного расслабился – теперь мы дышали за него. Оксигенация выросла до 92 или даже 93 процентов. Поэтому мы продолжали еще где-то десять минут.
Но наших манипуляций все равно оказалось недостаточно. Два или три раза мы пробовали отнимать от его лица маску, и дыхание тут же затруднялось. Пациент терял последние силы.
Пора было интубировать. Но как это сделать, не убив его? Даже если мы просто опустим изголовье, дыхание может затрудниться настолько, что пациент умрет на месте.
И я решил ставить трубку через нос.
В последнее время, с появлением новейших техник и инструментов, врачи практически перестали прибегать к назотрахеальной интубации, однако в наши дни в подобных ситуациях она сильно выручала. У нее имелось несколько важных преимуществ. Во-первых, ее можно делать – собственно, только так она и делается, – когда пациент сидит и дышит самостоятельно. Во-вторых, она не требует полного расслабления мышц или седации, а это означает, что дыхание пациента не прерывается. И наконец, если процедура займет больше времени, чем обычно, или если ввести трубку вообще не удастся, его состояние хуже не станет.
К тому моменту он уже лежал зажмурившись, прилагая максимум усилий, чтобы дышать. Когда я начал объяснять, что буду делать, он ненадолго открыл глаза, кивнул и снова закрыл. Не знаю, понял ли он меня и расслышал ли вообще.
Техника, которую я собирался применить, кажется легкой, но на самом деле, конечно, отнюдь не легка. Во-первых, я заменил ему кислородную маску. Вместо альбутерола начал вводить 2 % лидокаин (обезболивающее.) Хотя пациент дышал преимущественно ртом, я знал, что часть лекарства попадет и на слизистую носа.
Затем я взял смазку с лидокаином, выдавил щедрую дозу ему в правую ноздрю и быстро зажал вторую, чтобы он втянул смазку внутрь. Он дышал уже исключительно ртом и, казалось, ничего не заметил. Потом я взял эндотрахеальную трубку меньшего диаметра, чем использовал бы в обычной ситуации для взрослого мужчины, и также щедро смазал ее кремом с лидокаином. Наконец, встав прямо перед ним, я как можно осторожнее ввел трубку в правую ноздрю: благодаря исходной форме она свободно преодолела изгиб кзади и вниз, в горло, по направлению к трахее. Увидев, что изнутри трубка слегка замутилась, я понял, что воздух из легких проходит по ней внутрь и наружу. Я был почти у цели.
Но тут мне пришлось остановиться.
Здесь надо сделать паузу. Наверняка вы уже задаетесь вопросом, как подобную процедуру можно было осуществить вслепую? Разве я сам не растолковывал вам целую главу, как сложно преодолеть все природные механизмы, препятствующие проникновению твердых объектов к нам в дыхательные пути? А теперь я вдруг решил засунуть трубку пациенту в нос и жду, что она попадет, куда надо?
На самом деле, прием обычно срабатывает. И на то есть две причины. Во-первых, если вы помните, в числе преград, встающих на пути трубки, основными являются язык и мышцы зева. Но при введении через нос, трубка минует эти препятствия. Во-вторых, я рассказывал о манипуляциях, которые приходится совершать, чтобы шея оказалась в нужном положении. Но если дыхание у пациента затруднено, он делает всю работу за нас. Инстинктивно он выдвигает голову вперед и запрокидывает, чтобы воздуху было легче проникать внутрь. Мне надо было просто следовать траектории, которую он уже сформировал.
И правильно рассчитать момент.
Вот почему я остановился, добравшись до входа в трахею. Несколько секунд я просто стоял, обив его за шею правой рукой и придерживая свободный конец трубки, который поднес к своему уху, и внимательно слушая. Мне надо было приноровиться к темпу его дыхания, чтобы предугадать, когда он в следующий раз сделает вдох. Потом, как только он потянул воздух внутрь, я быстрым нажимом протолкнул трубку вперед, чтобы пациент сам – практически – вдохнул ее в трахею.
Он тут же сильно закашлялся и попытался вытащить трубку. Сестра придержала его за руки, а я быстро напомнил, что так и должно было быть, и ему сейчас станет лучше. Я увидел, как трубка снова затуманилась, а на ее стенках появился конденсат – воздух проходил внутрь и наружу. Специалист по дыханию быстро надул шарик на конце трубки, закрепил мешок для вентиляции, и мы снова начали дышать за пациента.
И снова все вроде бы сработало. Он расслабился и перестал пытаться выдернуть трубку. Я распорядился прикатить передвижной рентгеновский аппарат, чтобы повторить рентген грудной клетки и убедиться, что трубка на нужном месте; снимок подтвердил, что с ней все в порядке. Уровень кислорода поднялся на один или два процента. Казалось, наступило улучшение. Мы держали его дыхание под контролем, и пациент мог немного передохнуть. Оставалось установить нужные показатели на аппарате искусственной вентиляции, убедиться, что он получает достаточно кислорода и избавляется от углекислого газа, а потом отправлять его наверх, в стационар.
По крайней мере, я так думал.
Пять-десять минут казалось, что ситуация налаживается. Пациент успокоился, уровень кислорода в крови стабилизировался, пускай снова на уровне 90–91 %. Кажется, я отправил повторный анализ крови в лабораторию, чтобы получить точные данные. Но меня неотрывно преследовала мысль о том, что все-таки послужило причиной такого приступа. Пневмония? Рентген ничего такого не показал, да и в целом признаков не было. Тромб в легких? Возможно, но он вряд ли бы спровоцировал свистящие хрипы, да и в любом случае, в те дни мы с ним ничего не смогли бы сделать. Реакция на лекарства? Тоже возможно, но крайне маловероятно. Он годами лечился альбутеролом без всяких проблем. Обратная реакция на стероиды – еще меньше вероятности. Рентген грудной клетки показывал гипервентиляцию, но никаких других критических отклонений.
Я как раз решал, не повторить ли рентген, когда все пошло кувырком.
Многим приходилось попадать в занос на обледеневшей дороге. Кажется, у тебя все под контролем. Ты едешь медленно, полностью сосредоточен, внимательно смотришь на дорогу, не нажимаешь без нужды на педаль газа или тормоза и крепко держишь руль. Иногда колеса проскальзывают, но машина слушается руля.
А потом в одно мгновение все меняется. Машину заносит, колеса не могут зацепиться за полотно дороги. Ты видишь обочину, которая все ближе и ближе к тебе, а впереди – фары встречного автомобиля. Время замедляется. Все вокруг обретает удивительную ясность и четкость. Часть тебя не может поверить, что это происходит на самом деле: все будет хорошо, тебя не выкинет в кювет, встречная машина тебя не заденет. Но ты продолжаешь крутиться, та машина мчится навстречу, кювет все ближе, а ты уже сделал все, что мог – все, что умел.
Именно так я почувствовал себя в тот момент.
Сначала мне бросилась в глаза его шея. Под правой ключицей появилась большая шишка. За ней другая. Потом то же самое на левой стороне. Я начал ощупывать их руками, и мне казалось, что у меня под пальцами пузыри с воздухом – так оно в действительности и было.
Картинки, сохранившиеся у меня в мозгу, смазанные; лица пациента я почти не помню. Но даже сейчас словно ощущаю те вздутия, вылезающие у него на шее, как чумные бубоны, чувствую, как они сопротивляются, когда на них нажимаешь – словно пузырчатая упаковка в посылке. И, глядя на них, я слышу, как сестра говорит, что уровень кислорода начал резко падать.
Нет, это не был пневмоторакс. Пневмоторакс – буквально «воздух в груди» – развивается, когда в легких возникает утечка и воздух проникает в пространство между легкими и стенками грудной клетки. Если давление при этом сохраняется, воздух сдавливает полость внутри, легкие не могут расширяться, и человек задыхается.
Но тут было не то. Давление у него в легких из-за затрудненного выхода и правда нарастало. Возможно, где-то возле крупного бронха что-то действительно лопнуло, и теперь с каждым вдохом, накачивавшим воздух в легкие, часть его просачивалась в средостение. Это масса фиброзной ткани между двумя легкими, где располагаются сердце и крупные кровеносные сосуды. Она продолжается от сердца вверх, по ходу сосудов и трахеи, и переходит в основание шеи, сливаясь с соединительной тканью. И воздух, оказавшись там, мог идти только вверх, прорываясь через ткани, в шею и ключицы.
В отличие от пневмоторакса, воздух при пневмомедиастинуме не вызывает проблем с дыханием. Однако, как шина, проколотая гвоздем, дыхательные пути при утечке не могут сохранять нужное давление. А без него кислород больше не поступает в кровоток.
И с этим я уже ничего не мог поделать.
Но кое-что все-таки оставалось: я мог попытаться решить сопутствующую проблему. Возможно, утечка имелась не только в средостении. Возможно, воздух попадал и в грудную полость, между легкими и стенками грудной клетки. В этом случае он не только просачивался из легких, но также заполнял пространство вокруг них. Если так продолжится дальше, то, накачивая воздух в легкие, мы быстро заполним его целиком, что приведет к коллапсу.
Я до сих пор не знаю, что произошло на самом деле, а тогда тем более не знал. Я внимательно прослушал легкие с обеих сторон: звуки одинаковые, глухие и отдаленные. Есть коллапс или нет? Или просто воздух больше не может проходить в нужном объеме? Единственным способом это проверить был рентген – но пациент умер бы задолго до того, как мы получим снимок.
Однако если с пневмомедиастинумом я сделать ничего не мог, то мог еще побороться с пневмотораксом.
К чему и приступил. Я схватил пакет с нужной трубкой и распечатал его. Кажется, плеснул бетадином пациенту на грудь. Лидокаин не требовался: глаза его было закрыты, и он даже не пытался дышать – работал только аппарат искусственной вентиляции легких. Однако пульс все еще прощупывался, так что я принялся за дело. Скальпелем сделал надрез между четвертым и пятым ребром слева, провел лезвие дальше, почти до легкого. Потом, чтобы не повредить легкое, взял закругленный проводник, ввел его в отверстие в грудной полости и просунул туда палец в перчатке. При этом я отчетливо ощутил легкое: пневмоторакс, по крайней мере тяжелый, не подтверждался. Но теперь у пациента в груди была дыра, и мне надо было завершить процедуру. Поэтому я вставил туда широкую трубку, другой конец которой сестра зафиксировала так, чтобы воздух мог выходить, но не проникать внутрь, и попросил ее закрепить трубку на месте пластырем.
То же самое я проделал с правой стороны. И с тем же результатом.
Это было все, чем я мог помочь. Кислород опустился ниже 80 % и продолжал стремительно падать. Пациент никак не реагировал на процедуры, которые были весьма болезненными. На мониторе сердечный ритм, начавший замедляться, когда я приступил к разрезам, теперь не превышал 30 колебаний в минуту, пульс не прощупывался.
Я исчерпал весь арсенал средств, к которым мог прибегнуть.
Сестры, специалист по дыханию и я несколько минут молча стояли возле кушетки, пока на мониторе бежали последние короткие толчки сердцебиений. Я спросил, нет ли у персонала ко мне вопросов. Не помню, спросил ли меня кто-нибудь о чем-то. Я всех поблагодарил и пошел в свой кабинет, чтобы оформить документы.
У этой истории нет хорошего конца. И она оставила много вопросов.
Почему он умер? Вскрытие показало хроническую обструктивную болезнь легких в тяжелой форме, осложненную острым приступом астмы, и связанный с ними пневмомедиастинум. Но это не отвечает на вопрос почему. Почему сейчас? Почему так резко? Почему так внезапно? Я много размышлял о парадоксальной реакции на альбутерол, то есть сужении бронхиол вместо расширения: в принципе, такая вероятность существует. Однако он принимал это лекарство большую часть жизни без всяких проблем. Недавно я задумался, не могла ли гипервентиляция легких привести к повышению давления на средостение, от чего уменьшился приток крови к сердцу. А может, у него действительно был пневмоторакс, но я не добрался до него со своими трубками. Я не знаю.
Но больше всего я думаю о том, не допустил ли я тогда ошибки. Не существует ли чего-то еще, что я мог бы сделать и что дало бы положительный результат, даже если я до сих пор этого не знаю? Я обсуждал эту ситуацию с коллегами, но никаких новых вариантов не услышал. И да, люди умирают в самые обычные дни, когда совсем не собирались этого делать.
Но эти мысли все равно со мной.