Пол Сьюард Ангелы спасения. Такая работа

Глава двадцать первая
Необычный день
В первый мой день в медицинском колледже декан факультета встал перед аудиторией и, вертя на пальце неврологический молоточек для проверки рефлексов, словно это был шестизарядный револьвер, сообщил нам, что половина из того, чему нас будут учить – заблуждение. Проблема в том, что неизвестно, какая именно половина. С этим нам предстоит разобраться самим.
Он ошибался. Не половина – гораздо больше. Собственно, единственное, что в медицине является непреложным фактом, это то, что непреложных фактов в ней нет, а большинство сюрпризов – неприятные.
Большинство, но не все.
Очередной солнечный день в городе Огаста, штат Джорджия. Университетский медицинский центр. Дежурная сестра сообщила мне, что скорая везет к нам десятилетнего мальчика. Он купался с друзьями в канале, прокопанном параллельно реке Саванна, ушел под воду и не вынырнул. Один из друзей сумел добраться до телефона и позвонить 911. Скорая приехала быстро; с помощью друзей мальчика удалось обнаружить и вытащить из воды. Фельдшер сразу начал реанимационные мероприятия, ребенка должны были вот-вот доставить.
Сестры уже готовились к реанимации. Пункт скорой помощи при университетском медицинском центре – второй по загруженности в штате Джорджия – около шестидесяти пяти тысяч пациентов в год, – и персонала там достаточно. Одну сестру я назначил на непрямой массаж сердца, еще несколько должны были набирать лекарства в шприцы, ставить капельницу и подключать монитор ЭКГ. Специалист по дыханию стоял в изголовье стола, готовясь позаботиться о том, чтобы пациент дышал. Вызвали капеллана и сотрудника по связям с родственниками.
Канал был недалеко от госпиталя, так что скорая привезла мальчика буквально через пару минут. Фельдшеры стремительно переправили его в бокс, не прерывая реанимационные мероприятия, и передали сестрам, а сами встали у перегородки, чтобы помочь в случае необходимости, но не мешать работать. От скорой я получил листок с историей спасения: время звонка, время прибытия, как ребенок был обнаружен и извлечен из воды, как прямо на берегу ему делали искусственное дыхание – безрезультатно, далее интубация и доставка в госпиталь. Две цифры сразу бросались в глаза: время, когда поступил звонок в 911, и когда мальчика вытащили на берег.
Между ними было пятнадцать минут.
– Все данные верны? Он пробыл под водой четверть часа? – переспросил я.
Фельдшер кивнул.
Помню, как я смотрел на ребенка. Он выглядел на свой возраст: здоровый и крепкий, только-только подошедший к порогу, за которым начинается бурный рост тинейджера и переход во взрослую жизнь. Но, как и та девочка много лет назад, он был обмякший, с расширенными зрачками, ни на что не реагировал и не делал попыток дышать. И, конечно, вместо сердечного ритма на мониторе светилась прямая линия.
Короче говоря, мальчик был мертв.
Тут в двери реанимации словно невзначай заглянул высокий мужчина с преждевременной сединой волосах. Совершенно спокойный, он вел себя так, будто все в мире было в полном порядке. Словно реанимация – просто кухня, а он зашел спросить, не помочь ли с готовкой. И даже тогда вряд ли можно было бы казаться более расслабленным и умиротворенным. Звали его Дик Эккерт. Он был еще одним врачом-педиатром скорой помощи из нашей группы.
Не помню, работал ли он в тот день или просто зашел посмотреть документы. Собственно, это неважно. Он обладал уникальной способностью появляться тогда, когда его помощь была необходима.
– Вам помочь? – поинтересовался он.
– О да! – воскликнул я. – Мальчик, десять лет. Пробыл под водой пятнадцать минут, прежде чем его вытащили.
Дик кивнул. Потом мы оба перевели взгляд на монитор.
– По-моему, полная желудочковая фибрилляция, – сказал я. – А вы что думаете?
Он кивнул.
– Возможно.
И вот мы вместе – Дик, я, сестры и специалист по дыханию – начали битву со смертью, которая, совершенно очевидно, заранее была проиграна.
У меня в памяти следующий час четко разделился на три этапа: «Пробуем еще раз» – «Господи боже мой» – и «Что мы такого сделали?»
Про «пробуем еще раз» вы уже знаете: продолжаем реанимационные мероприятия, проверяем трубку, проверяем пульс, проверяем показания монитора. Разряд-разряд-разряд, и снова по списку. Помню, Дик все время был рядом: следил за тем, чтобы я не перепутал лекарства или мощность разрядов и вообще поддерживал в профессионально и эмоционально тяжелой ситуации. По очереди с медсестрами он делал непрямой массаж сердца, вместе со специалистом по дыханию контролировал положение трубки в трахее у пациента. Благодаря его присутствию через десять минут я смог ненадолго покинуть реанимацию и пройти в комнату ожидания, где сидела мать мальчика и другие члены семьи, чтобы рассказать им, как идут дела.
Поводов для оптимизма не было. Мне казалось, нельзя ее обнадеживать, потому что через несколько минут мне придется вернуться и сказать, что ее сын умер, а такие новости нельзя сообщать неожиданно, чтобы родные и друзья тоже подготовились и могли поддержать ее. Я побеседовал с матерью пару минут и вернулся в реанимацию.
К тому моменту мальчику ввели вторую дозу лидокаина. Все шло без происшествий. Мальчик получал достаточно кислорода через эндотрахеальную трубку, персонал продолжал непрямой массаж сердца, бретилиум вводили вовремя, а затем давали следующий разряд.
Единственная проблема заключалась в отсутствии результатов. Линия на мониторе так и оставалась прямой. Пульс не появлялся. Больше ничем помочь было нельзя, и мы с Диком переглянулись, готовые прекратить.
И тут наступила часть «Господи боже мой».
Внезапно на мониторе появился пик – электрический импульс, соответствующий удару сердца. Это еще не означало, что у мальчика была желудочковая фибрилляция, из которой мы вывели его разрядом. Тогда пики пошли бы один за другим. А тут он появился один раз и пропал с экрана. Мы подождали, но ничего не происходило.
Я повернулся к Дику.
– Просто терминальный ритм, да?
Под этим я подразумевал случайное сокращение уже мертвого сердца. Не помню, что он ответил; многословностью Дик не отличался. Он просто внимательно смотрел на экран.
И тут пик появился снова.
– Пульс был? – спросил я медсестру.
Она покачала головой.
– Ладно, продолжаем, – решил я.
И мы продолжили: еще двадцать минут, пока пики на экране становились чаще, дойдя, наконец, до восьмидесяти или девяноста в минуту – практически нормальный ритм. А потом медсестра сказала:
– Кажется, я чувствую пульс.
После чего началась часть «Что мы такого сделали».
Поскольку было совершенно ясно, что благодаря невероятной удаче мы смогли снова запустить его сердце, и оно оказалось достаточно сохранным, чтобы равномерно биться и прокачивать кровь по телу. Однако кислородному голоданию подверглось не только сердце, но и мозг. А мозг страдает от недостатка кислорода гораздо сильнее.
В начале своей карьеры, еще работая педиатром, я консультировал больных в Региональном медицинском центре Норт-Кост (ныне Региональный центр Редвуд) с отделением в Юкии. Это была – и есть – организация, занимающаяся помощью детям и взрослым с неврологическими патологиями. Среди наших пациентов было двое, переживших утопление в детском возрасте и перенесших длительное кислородное голодание, а затем реанимированных. Они остались глубокими инвалидами. Неспособные говорить, ходить, даже принимать пищу самостоятельно, непонятно даже, мыслившие еще или нет, они продолжали жить только потому, что их родственники посвятили свою жизнь заботе о них. Мы реанимировали ребенка, пробывшего в теплой воде не менее пятнадцати минут, если не дольше, сердце которого остановилось на целых полчаса. Стоило ли это спасение жизни, которую ему придется вести?
И тут же мы получили подтверждение, что нет: у мальчика начались судороги. В следующие двадцать минут их было три или четыре. Все его тело напрягалось, конечности дергались, зубы стучали по интубационной трубке. Каждая судорога длилась примерно минуту, после чего снова наступала полная неподвижность.
Мы начали внутривенное введение противосудорожных – лоразепама, а затем фенобарбитала, – и судороги, наконец, прекратились. Но мальчик так и оставался без сознания и без движения.
Когда капельница с противосудорожными закончилась, из отделения педиатрической интенсивной терапии пришли, чтобы увезти его наверх. С момента его поступления к нам прошел примерно час.
Я поблагодарил медсестер за помощь. Они осуществляли процедуры, которые я назначал, и благодаря им, в той же мере что и мне, мальчика удалось оживить. Дик улыбнулся, сказал: «Отличная работа», – и ушел. Я отправился в последний раз поговорить с матерью ребенка.
Я сообщил ей, что, как ни удивительно, ее сын жив и его переводят в отделение интенсивной терапии. В то же время мне пришлось сказать, что это вряд ли будет тот же самый ребенок: скорее всего, его мозг значительно поврежден, и он совершенно точно наглотался воды, так что ему грозит тяжелая инфекция легких. Иными словами – борьба только начинается.
Она пожала мне руку, поблагодарила и пошла к сыну, а я вернулся к работе. Даже не вспомню, что делал дальше в тот день.
Но совершенно четко помню, как вернулся в больницу на следующее утро. Прежде чем принять дежурство, я поднялся в отделение интенсивной терапии и спросил у сестры на посту, где лежит мальчик. Она взглянула на меня и указала на палату у меня за спиной.
– Лежал там… но сейчас его нет.
Я печально кивнул.
– Во сколько он умер?
– Нет, вы не поняли, – ответила она. – Его нет. Выписался. Поехал домой.
– Домой???
Я не верил собственным ушам.
– Да, – подтвердила медсестра. – Он очнулся около полуночи, чувствовал себя хорошо. Ходил, говорил, ел. Никаких признаков пневмонии. Мать была здесь, так что его выписали, и они поехали домой.
Я потряс головой и, все еще до конца не веря, пошел рассказать персоналу скорой помощи, что вчера мы спасли ребенку жизнь.
Позже я узнал кое-что еще. Примерно неделю спустя я работал с Гленном Бриджесом, еще одним педиатром скорой помощи, и он спросил, помню ли я того мальчика, ну, который утонул на прошлой неделе. Готовясь к плохим новостям, я поинтересовался, что с ним случилось. Я был уверен, что сейчас услышу, как его привезли в больницу с тяжелыми судорогами или другими симптомами необратимых повреждений мозга.
Но Гленн сказал:
– Видите ли, вчера он приходил в больницу с раной на руке. Они с друзьями перелезали через забор, и он поранился о проволоку.
Гленн улыбнулся.
– С ним все в полном порядке.
Эпилог
Одна из проблем в работе врача скорой помощи заключается в том, что сами вы начинаете нуждаться в услугах, которые всю жизнь оказывали другим, только ближе к концу своей карьеры. Медицинское образование большинство из нас начинает лет в двадцать, то есть тогда, когда под болезнью подразумевается небольшой грипп, а все рецепты заканчиваются припиской «на десять дней». Я был таким же. Кроме того, по счастливому стечению обстоятельств, сам за всю жизнь попадал в пункт скорой помощи всего три раза.
Впервые это произошло, когда мне было пять. Мы с родителями обедали в рыбном ресторане, и у меня в горле застряла косточка. Все, что я запомнил про пункт скорой помощи, это как мы сидели в зале ожидания – довольно долго, – и как я потом лежал на спине и смотрел на доктора. У него на лбу горел фонарик, а в руках сверкали устрашающие инструменты. К счастью, готовясь к тому, что он собирался со мной сделать, я внезапно проглотил злосчастную кость.
Во второй раз мне было девять. Родители привезли меня в больницу посреди ночи, потому что у меня поднялась температура и страшно болели все мышцы. Врач решил, что это может быть полиомиелит, поэтому отправил меня в палату, где мне две недели подряд утром и вечером кололи в попу пенициллин. Потом они пришли к выводу, что полиомиелита у меня все-таки нет, и отправили назад в школу. Пенициллин мне в любом случае не помог бы: полиомиелит вызывается вирусом, и антибиотики на него не действуют. Но в 1952 г. никто этого не знал.
В последний раз я оказался в скорой в двенадцать. Наша школа находилась в Адирондакских горах, и зимой мы катались на лыжах. Безопасных креплений тогда еще не существовало. Однажды я упал и подвернул ногу; учитель повез меня в больницу в Лейк-Плесиде. Доктор меня осмотрел, сделал снимок и сказал, что это просто вывих.
Итак, всего три визита в пункт скорой помощи, и все три раза я отделывался достаточно легко. То же самое касается и следующих шестидесяти лет. Я не хочу сказать, что никогда не болел. Конечно, после окончания института у меня появился свой врач, и я регулярно проходил осмотры. Но в скорую с детских лет больше не попадал.
До прошлого года.
У нас с женой есть небольшой домик на колесах. Вообще-то это просто грузовой вариант Доджа, у которого случился серьезный приступ туристической лихорадки. В результате болезни в кузове вместо грузового крепежа стали появляться кровати, потом кухня и так далее – пока что болезни не видно конца. Одним весенним вечером я взялся его мыть, готовясь к путешествию по южным штатам, но поскользнулся и упал. В момент падения я ударился левым бедром об острый угол деревянного каркаса кровати.
Такой боли я никогда раньше не испытывал. Мало того, я, словно в рекламе, лежал, распластавшись, на полу и не мог подняться. К счастью, у меня в кармане был телефон, так что я позвонил жене, сидевшей в доме, и попросил спуститься в гараж, чтобы пристрелить меня – ну или помочь подняться. Она тут же прибежала и, на мое счастье, предпочла второй вариант. Поднять меня с пола оказалось делом нелегким, но, несмотря на ее зубовный скрежет и мои громкие стоны, вскоре я оказался на ногах.
И тут обнаружил, что на левую опираться никак не могу. При малейшем движении боль усиливалась. Поэтому, несмотря на безграничную способность к отрицанию любых проблем, мне пришлось-таки допустить в голову мысль о возможном переломе бедра. Был только один способ это проверить: поехать в скорую помощь.
Вторая проблема заключалась в том, как меня туда доставить. Уже не помню, как жена справилась с задачей: во мне почти сто девяносто сантиметров роста при весе восемьдесят килограмм, если не больше. Линда, наоборот, с годами становится все тоньше, а рост у нее метр пятьдесят. Несмотря на это, она кое-как, где-то волоком, где-то ползком, дотащила меня до машины и повезла в ближайшую больницу, вынужденная при этом слушать мои стоны и причитания каждый раз, когда давила на тормоза или подпрыгивала на кочках. Я же, хоть и страдал, понимал, что со мной происходит нечто совершенно новое и очень важное: впервые в своей взрослой жизни, через шестьдесят лет после того вывиха, меня «срочно доставляют в пункт скорой помощи». (Срочно, но очень аккуратно. И с соблюдением скоростных ограничений.) Мне было ужасно интересно, что случится дальше.
Когда мы добрались, Линда подъехала к дверям приемной и забежала внутрь. Через пару секунд она вернулась с двумя медсестрами и креслом-каталкой. Меня спросили, смогу ли я идти. Ни при каком раскладе! Тогда мне предложили помочь пересесть в кресло. Во время поездки боль сильней не стала, кроме того, чтобы попасть к врачу, в любом случае требовалось выбраться из машины, поэтому я согласился. Меня пересадили – «вежливо, но твердо». Конечно, было больно, но не сильней, чем до того. Потом меня отвезли в приемную и так же аккуратно перегрузили на кушетку.
Как только я устроился, одна из сестер начала стандартный опрос. Сколько мне лет? Семьдесят два. Аллергия на лекарства? Нет. Хронические заболевания, предыдущие госпитализации? Нечасто. И так далее. Опрос был быстрым, но тщательным, ничего важного сестра не упустила. Дальше пришел дежурный сотрудник, спросил у меня имя и адрес, еще кое-какие личные данные, а потом взял страховое свидетельство, чтобы снять с него копию. Это заняло не больше минуты. Я не удивился: в конце концов, я являлся частью этого механизма чуть ли не всю свою взрослую жизнь. Все было как обычно, но в то же время совершенно по-новому – для меня. Я словно оказался в той же комнате, где всегда работал, но стоял не на полу, а на потолке. Все знакомое, но перевернутое. Нежданно-негаданно я перешел на другую сторону. Был посетителем в ресторане, где много лет обслуживал клиентов.
Дальше случилось маленькое чудо. Минуту-две спустя пришел другой медбрат с парой небольших шприцев. Он попросил меня вытянуть руку и поставил в вену катетер. Одновременно он попросил оценить боль по шкале от одного до десяти. К тому моменту с девяти она ослабела примерно до шести. Он хотел знать, нуждаюсь ли я в уколе обезболивающего.
Мгновение я колебался. Боль немного ослабела, и я не хотел показаться хлюпиком. И потом, в стране настоящая эпидемия злоупотреблений опиатами, не хватало еще, чтобы персонал решил, будто я приехал ради укола. Я ответил, что пока могу потерпеть.
Но тут медбрат сказал нечто очень разумное и важное:
– Понимаете, вас сейчас повезут на рентген, будут перекладывать с каталки на стол, потом им придется несколько раз поворачивать вашу ногу, так что, возможно, станет больнее. Вы уверены, что укол не нужен?
Он был прав. Именно так все и будет. Я кивнул и протянул руку.
Лекарство, которое мне ввели, было несильным. Его главный компонент тот же, что в алеве (напроксен), но в немного большей дозировке, оно поставляется в ампулах. Боль тут же успокоилась до вполне терпимых трех баллов.
Дальше пришел ассистент врача¹². Он также провел короткий опрос, после чего осторожно меня осмотрел, ощупав и пошевелив больную ногу. Было немного больно, но терпимо. Закончив, он сказал, что это вряд ли перелом бедра, но чтобы убедиться, надо сделать рентген. Потом спросил, нет ли у меня вопросов – их не было, – и предупредил, что поговорит со мной еще раз, когда меня привезут обратно из рентгеновского кабинета.
Рентгенологи сделали все быстро и аккуратно. Они тоже понимали, как мне больно. Да, им пришлось перекладывать мою ногу, и да, это причиняло боль, но не особо сильную – особенно с учетом обезболивающего. Потом меня прикатили обратно в бокс.
Ассистент врача оказался прав. Довольно скоро он вернулся и сообщил мне, что перелома нет. Просто ушиб, но в области сустава, поэтому боль усиливается при движении. Затем – хотя он с самого начала моего визита знал, что я врач скорой помощи и тысячи раз сам давал подобные инструкции – он разъяснил мне все про лекарства, которые мне надо было принимать дома, рассказал, сколько могут сохраняться симптомы, и пробежался по распечатке с рекомендациями, выданной компьютером. Беседу он завершил предложением возвращаться в любое время, если что-то пойдет не так. Потом дал мне пару документов на подпись и те самые распечатанные рекомендации, чтобы я пролистал их на досуге. За этим последовала еще одна поездка в кресле до машины, и вот я уже качу домой и чувствую себя куда лучше. Весь визит занял примерно час. И снова я выбрался из скорой помощи без каких-то ужасных открытий. Конечно, мне повезло. У них было не слишком много пациентов, да и травма оказалась несложной.
Но, что гораздо более важно, в том пункте скорой помощи работали великолепные специалисты, обращавшие особое внимание на культуру взаимодействия с пациентом – конечно, все больницы стараются о ней не забывать, но с разной степенью успеха. Как ни странно, тот факт, что я «один из них», мало что менял. Они знали, кем я работаю, но не более того – со мной обращались как с пациентом, а не как с коллегой.
Визит в скорую оказался и удачным, и одновременно поучительным: я получил представление о том, что в отделении скорой помощи кажется важным не врачу, а пациенту. Думаю, мои выводы мало чем отличаются от тех, которые сделает другой человек.
Во-первых, мне было важно, как меня встретили. Мало кто обращается в скорую помощь, просто потому что заскучал и решил поразвлечься. Обычно пациент, вне зависимости от болезни, хочет, чтобы ее воспринимали всерьез – как проблему, которую можно решить только в скорой. Важно, чтобы персонал, встречающий пациентов, это понимал и наглядно демонстрировал.
Во-вторых, важной была первоначальная оценка. Большинство людей знает, что пациентов принимают в порядке приоритета – в зависимости от неотложности их нужд, – и что с нетяжелой болезнью приходится порой подождать. Но они хотят, чтобы приоритеты расставлялись правильно – чтобы их, с их болью или страхом, не заставляли ждать дольше необходимого из-за другого пациента с менее серьезной проблемой. Если же ждать все-таки приходится, надо напоминать им, что о них не забыли, хотя бы парой коротких слов. В-третьих, для меня было важно, чтобы те, кто мной занимается, проявляли себя как специалисты компетентные и, одновременно, заботливые.
Естественно, подлинную компетентность с первого взгляда не оценишь. Пациент уверен, что госпиталь сам проверяет своих сотрудников – как все мы уверены, что авиакомпания принимает на работу только компетентных пилотов. Однако он может – и будет – судить персонал по тому, как о нем заботятся, и одновременно, в процессе, делать выводы о его компетенции.
И, наконец, мне было важно, покидая госпиталь, ощущать, что я получил именно ту услугу, за которой обращался. Это кажется очевидным, но происходит отнюдь не всегда. Как в ресторане ты рассчитываешь на вкусный ужин и раздражаешься, если еда некачественная, так и пациенты хотят чувствовать, что получили помощь, ради которой приехали.
Такая помощь может иметь разные формы. Это может быть рецепт, процедура, переадресация к специалисту. Если проблема серьезная, пациента могут госпитализировать, если нет – просто дать рекомендации, но обязательно все как следует ему растолковав. Помощь может заключаться и просто в уверении, что опасения пациента напрасны: у него нет инфаркта или инсульта и т. п. Короче говоря, как в любом бизнесе, пациент покупает продукт и хочет уехать с ним домой. Как я уже сказал, мне повезло: услуга, которую я получил, в точности отвечала моим нуждам.
Но я знаю, что не все визиты в скорую таковы. Хотя, по моему мнению, в отделениях скорой помощи работают самые приятные люди из всех, с кем мне доводилось встречаться, я также знаю, какая у них загруженность и как им порой не хватает персонала. Я работал в отделениях скорой, где шкафы с документами стояли прямо у входа, а пациентов размещали в холле, потому что в боксах не было места. Все знают, что услуги пункта скорой помощи недешевы. Однако все эти проблемы возникают отнюдь не по вине сотрудников. Это прямой результат амбивалентного отношения к здравоохранению в нашей стране: мы хотим получать услугу высшего качества, но не хотим за нее платить.
Время от времени на протяжении всех этих лет мне приходилось отвечать на вопрос о том, когда, как мне кажется, американская система здравоохранения рухнет. Я отвечал всегда одинаково: «Она уже рухнула, и давно. Но благодаря пунктам скорой помощи по всей стране мы пока что этого не осознаем». Иными словами, если тебе негде жить – иди к родне. Точно так же, если твой народ, твое правительство, и даже родня тебя бросили, в скорой тебе все равно помогут.
И в конце еще одна короткая история¹³.
Несколько лет назад я проходил повышение квалификации и слушал лекцию врача скорой помощи о взаимодействии с пациентами. Недавно он лечил маленького мальчика с менингитом. Персонал отлично справился со своими обязанностями. Диагноз поставили быстро, лечение начали вовремя и подходящими антибиотиками, пациента стабилизировали. Когда работа скорой подошла к концу, и мальчика должны были вот-вот перевезти в отделение интенсивной терапии, доктор пошел поговорить с его матерью: спросить, как она себя чувствует и нет ли у нее к нему вопросов. Вопросов не было. Но она поблагодарила врача и рассказала, как страшно ей было по пути в госпиталь.
– Страшно потому, что вы не знали, что с вашим сыном? – спросил врач.
– Нет, – ответила она. – Я понимала, что с ним что-то серьезное. Я боялась потому, что не знала, к кому он попадет.
Мне повезло. Тем не менее я осознаю, что когда-то в будущем мне предстоит визит в скорую, который закончится не так благополучно. Однако я уверен: когда это случится, даже если я не буду знать тех врачей, меня будут окружать знающие и заботливые люди. И вас – поверьте мне – тоже.