В. Ю. Курляндский ортопедическая

АППАРАТЫ СМЕШАННОГО ДЕЙСТВИЯ 
АППАРАТ ГУЛЯЕВОЙ
Аппарат (рис. 51, а) предназначен для сужения верхней челюсти и 
сагиттального сдвига нижней челюсти. Он состоит из опорных коронок, 
скользящей вестибулярной ортодонтической дуги и направляющей пло­
скости. Сагиттальное перемещение нижней челюсти достигается посте­
пенно.
МОНОБЛОК ПО ШВАРЦУ
Аппарат (рис. 51,6) состоит из съемных пластинок на верхнюю и 
нижнюю челюсти, соединенных вместе при сагиттальном сдвиге нижней 
челюсти. Применяя такой аппарат, нижнюю челюсть устанавливают в 
окончательное для исхода лечения положение.
95

---

Рис. 50. Аппараты со скользящими ортодонтическими дугами.
<7 — ортодонтическая дуга с крючками, тягами (направление стрелок) и опорными кольцами с труб- 
кпми; 6 — винтовой аппарат для сужения челюсти с кольцами и трубками дугой и гайками.
Рис. 51. Аппарат смешанного дей­
ствия.
а
— аппарат 
Гуляевой; 
б
— аппарат 
Шварца; в — расширяющая пластинка с 
наклонной плоскостью.
5
6

---

АППАРАТ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫЙ ДЛЯ ОРАЛЬНОГО ПЕРЕМЕЩЕНИЯ 
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И САГИТТАЛЬНОГО СДВИГА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Для сужения зубного ряда верхней челюсти и сагиттального сдвига 
нижней челюсти нами применяется аппарат с орально расположенной 
ортодонтической дугой. Это дает возможность дифференцированно сме­
щать зубы верхней челюсти.
Действие аппарата обусловливается наложением резиновой тяги на 
крючки, расположенные в области премоляров, и на дистальные концы 
трубок, припаянные к коронкам. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти 
осуществляется направляющей плоскостью.
Применение аппарата особенно показано при необходимости ораль­
ного сдвига фронтальных зубов верхней челюсти.
ИЗМЕНЕНИЯ В ПАРОДОНТЕ И ТКАНЯХ ЗУБА ПОД ВЛИЯНИЕМ 
ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Ортодонтические аппараты, воздействующие непосредственно на зу­
бы, изменяют и перестраивают весь лицевой скелет и мускулатуру. Н а­
пример, при насильственном перемещении всей нижней челюсти вперед 
или назад происходят изменения в височно-челюстном суставе.
Суставные головки перестраиваются и принимают новое положение 
в суставной впадине. Соответственно перестраивается суставная впади­
на. Изменения в височно-челюстном суставе сопровождаются одновре­
менной перестройкой восходящих ветвей нижней челюсти. При этом ме­
няется общее направление тяги жевательной мускулатуры.
При расширении всей зубной дуги верхней челюсти перестраивается 
альвеолярный отросток челюсти, происходят изменения в шве твердого 
неба, меняют свою форму перегородка носа и носовые ходы.
Изменения в костях челюстей при воздействии тяги мышц обуслов­
ливают изменения всего лицевого скелета. При перемещении зуба про­
исходит перестройка в зубе и окружающих его тканях.
Из всех изменений, происходящих в лицевом скелете под влиянием 
ортодонтических аппаратов, наиболее полно изучены изменения в зубе 
и окружающих его тканях. Как ранее указывалось, применяя ортодон- 
тический аппарат, можно насильственно перемещать зуб вперед или на­
зад, погружать его в толщу кости челюсти для перестройки альвеоляр­
ного отростка или вытягивать. Возможен и поворот зуба вокруг его вер­
тикальной оси. Давление, приходящееся на перемещаемый зуб, пере­
дается его опорному аппарату, вызывая в нем соответствующие измене­
ния. В пародонте при перемещении зуба принято различать сторону 
д а в л е н и я (резорбция) и сторону т я г и (аппозиция).
Процессы перестройки в пародонте и зубе при использовании раз­
личных ортодонтических аппаратов изучены в эксперименте на живот­
ных.
Oppenheim отметил, что в процессе роста и развития челюсти у моло­
дой обезьяны губная пластинка альвеолы от пришеечного края до вер­
хушки корня состоит из компактной костной ткани пластинчатого 
строения. Пластинки располагаются в направлении продольной оси зуба. 
Такое же направление имеют балочки губчатого вещества кости. На мо­
лодой растущей кости видны отдельные костные балочки, местами 
усеянные остеобластами. Наряду с этим отмечаются процессы рассасы­
вания, о чем свидетельствуют имеющиеся остеокласты. Наличие остео­
бластов и остеокластов в молодой растущей кости свидетельствует о 
происходящей постоянной перестройке ее в период роста и развития.
При наклоняющем небольшом давлении на зуб в течение 40 дней 
Oppenheim установил на стороне давления в стенке альвеолы следую­
щие изменения: пришеечная часть альвеолы стала толще и состояла из
97

---

Рис. 52. Срез через зуб (слева губная сторона).
/ — дентин; 2 — цемент; J — компактная 
пластинча­
тая кость; 4 — зубная связка; 5 — остеобласты; 6 — ду­
говая связка; 7 — губчатое вещество кости на язычной 
стороне; 8 — остеокласты (ОпленгеАи).
вновь образованных балочек, 
направленных перпендикуляр­
но к продольной оси зуба; мо­
лодая остеоидная ткань была 
сплошь покрыта остеобласта­
ми, остеокластов почти не за­
мечалось; в нижнем отделе 
лунки зуба особых изменений 
не наблюдалось; 
периодонт 
почти по всей длине корня был 
сдавлен; кровеносные сосуды 
обнаруживались в очень не 
большом количестве в верх 
нем отделе лунки (рис. 52) 
На стороне тяги также отме 
чалась перестройка кости: ше 
ечная часть альвеолы рассла 
ивалась; 
костные 
балочки 
обильно усеянные остеобла 
стами и остеокластами, были 
направлены перпендикулярно 
к поверхности корня; перио­
донт в верхнем отделе лунки был растянут. Более бурные процессы пе­
рестройки кости на стороне тяги по сравнению с процессами перестрой­
ки кости на стороне давления показывают, что время для перестройки 
кости на стороне тяги и давления различно.
Повторяя эксперимент и применяя большие силы давления на зуб, 
Oppenheim обнаружил, что перестройка кости идет по-иному: на сторо­
не давления стенка альвеолы оставалась неизмененной; периодонт был 
сдавлен и в нем отмечалось повреждение сосудов; на стороне тяги пе­
риодонт был растянут, рост новой костной ткани выражен слабо, в це­
менте корня возникли участки резорбции.
При погружении зуба в толщу кости и вытяжении зуба в кости про­
исходят те же процессы, что и при наклоне зуба. Костные балочки губ­
чатого вещества удлинены в сторону тяги и густо покрыты на концах 
остеобластами. В участках давления межзубная перегородка сжата, 
как и все губчатое вещество, круговая связка зуба натянута. В пери- 
одонте отмечаются разрыв коллагеновых волокон и кровоизлияния.
Материалы о различной реакции тканей, окружающих зуб, на раз­
личную силу давления ортодонтического аппарата послужили основой 
для специальных исследований. М. Шварц провел экспериментальные 
исследования с дозированными силами давления: от 3 до 15 г, от 17 до 
20 г и до 65 г. На основании изменений в окружающих зуб тканях 
М. Шварц устанавливает четыре степени реакции на давление.
П е р в а я с т е п е н ь — силы давления малы и не вызывают ника­
кой реакции в периодонте.
В т о р а я с т е п е н ь — давление равно 20— 26 г на 1 см2, т. е. не­
сколько меньше, чем капиллярное кровяное давление. Этой силы до­
статочно, чтобы поддерживать беспрерывное рассасывание альвеоляр­
ной кости на стороне давления.
Т р е т ь я с т е п е н ь — сила давления несколько ббльшая, чем ка­
пиллярное кровяное давление. Такая сила ведет к сдавливанию перио- 
донта и его анемии. В результате образуется застойная резорбция в об­
ласти давления.
Ч е т в е р т а я с т е п е н ь — сила давления чрезмерна, при этом на­
блюдается ущемление и раздавливание периодонта. В тяжелых случаях 
клиники периодонт рассекается и зуб вплотную прилежит к стенке лун­
ки, поэтому возможно сращение зуба с ней. При чрезмерной давлении
98

---

образуется застойная резорбция в области давления и тяги. Кроме того, 
возможны разрыв сосудисто-нервного пучка и кровоизлияние в области 
верхушки корня.
Г. Т. Сухарев, учитывая различные принципы воздействия ортодон­
тических аппаратов на пародонт (в одном случае непрерывное давле­
ние за счет пружинящей силы дуги, растяжения тканей винтом илй ре­
зинкой, в другом — прерывистое давление за счет сократительной функ­
ции жевательной мускулатуры), для выяснения его реакции предпринял 
специальные исследования на собаках. Изучались аппараты непрерыв­
ного действия — ортодонтическая дуга и винтовой аппарат и прерыви­
стого действия — каппа с наклонной плоскостью. Гистологические дан­
ные опытов показали, что изменения, возникающие в альвеолярной ко­
сти, идентичны вне зависимости от принципа действия ортодонтических 
аппаратов. Во всех случаях отмечены динамически развивающиеся про­
цессы рассасывания старой и напластовывание молодой кости. Интен­
сивность процессов зависит от величины приложенной силы давления.
ВОЗРАСТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ АНОМАЛИЙ У ДЕТЕЙ
Вопрос о возрасте, наиболее подходящем для лечения аномалий раз­
вития зубочелюстного аппарата, до настоящего времени окончательно 
не решен. Существуют три основные точки зрения по этому вопросу.
Согласно первой точке зрения, к лечению аномалий следует присту­
пать в 7—8-летнем возрасте, когда уже имеются первые постоянные 
моляры — необходимая опора для ортодонтического аппарата, достаточ­
но развиты корни резцов, передающие во время лечения стимулирующее 
к росту давление на альвеолярный отросток и тело челюсти. Ортодон- 
тическое лечение в возрасте 7— 8 лет осуществляется в наиболее корот­
кие сроки, так как необходимая перестройка в кости происходит быстро 
вследствие слабого развития кортикальных пластинок челюсти. Кроме 
того, в этом возрасте у ребенка можно выработать сознательное отно­
шение к необходимости лечения, несмотря на болевые и неприятные 
ощущения, вызываемые ортодонтическими аппаратами.
В соответствии со второй точкой зрения лечение следует проводить 
в 12— 14-летнем возрасте, когда имеются все постоянные зубы и пол­
ностью выявляется характер аномалии. Наличие всех постоянных зубов 
обеспечивает оптимальные условия для построения целенаправленного 
ортодонтического аппарата с опорой на необходимое количество зубов. 
В этом возрасте кости челюстей достаточно податливы и под влиянием 
ортодонтических аппаратов хорошо перестраиваются. Наличие всех по­
стоянных зубов и полное проявление аномалии исключают повторные 
вмешательства, часто необходимые после лечения аномалий в 7— 8-лет­
нем возрасте, так как прорезывающиеся зубы (моляры и клыки) часто 
устанавливаются в аномалийном положении. Кроме того, ребенок 12— 
14 лет сознательно относится к лечению, что обеспечивает наиболее ко­
роткие сроки его и большую эффективность.
Третья точка зрения, которой придерживаемся и мы, состоит в том, 
что к лечению следует приступить вскоре после установления аномалии 
развития зубочелюстной системы вне зависимости от возраста: чем 
раньше начато лечение, тем оно эффективнее. Это следует из того, что 
неправильное расположение зубов на челюсти, как и неправильные со­
отношения зубных рядов, являются только симптомом ненормальностей 
развития всего лицевого скелета, его моторного аппарата. Возникшая 
аномалия последовательно изменяет функции жевания, речи, мимики и 
дыхания, а это отражается на дальнейшем росте и развитии головы. 
Отмечаемые при этом коррелятивные особенности скелета и моторного 
аппарата приобретают определенную устойчивость. Она тем значитель­
нее, чем больше времени прошло с момента возникновения аномалии,
99

---

так как формирование ее происходит в период роста и развития орга­
низма ребенка, в частности челюстно-лицевой области и ее органов. 
Степенью устойчивости коррелятивных приспособлений можно объяс­
нить возникновение рецидивов после лечения. Поэтому целью ортодон­
тического лечения является не только исправление положения отдель­
ных зубов или соотношения зубных рядов, но и предупреждение стой­
ких морфологических и функциональных преобразований, имеющих в 
основном условнорефлекторный характер, что наиболее достижимо и 
эффективно при раннем вмешательстве. Поскольку окончательно уста­
новить наличие или отсутствие аномалии развития зубочелюстной си­
стемы можно только после прорезывания всех зубов, так как возникно­
вение и продолжение развития аномалии возможны в разные периоды 
роста и развития челюстно-лицевой области, важно ортодонтическое ле­
чение проводить поэтапно и последовательно, с учетом ряда факторов, 
а именно: этиологии, выраженности и стойкости ненормального разви­
тия зубочелюстно-лицевой системы, особенностей периода ее роста, об­
щесоматического состояния ребенка и степени развития его психики. 
Так, например, при обозначившейся аномалии прикуса молочных зубов 
предупреждение отрицательных условнорефлекторных изменений воз­
можно путем устранения вредных привычек, сошлифовывания бугров 
зубов, ведущих к вынужденному положению нижней челюсти, устране­
ния патологических образований в носоглотке, исправления соотношений 
между зубными рядами и т. д. При прикусе периода смены зубов, ког­
да аномалии более или менее стойки, основная лечебная роль принад­
лежит различным ортодонтическим аппаратам, фиксированным на зу­
бах, способным вызывать или имеющим значительные силы к давлению 
н тяге. При сформированном прикусе постоянных зубов, когда анома­
лия устойчива, лечение часто не ограничивается использованием орто­
донтических аппаратов. Применение аппаратов сочетают с протезиро­
ванием или хирургическим вмешательством— удалением отдельных зу­
бов или с более сложными операциями.