Ибс. Стенокардия

 
Физикальное исследование больного с сердечной недостаточностью. 
При умеренной сердечной недостаточности жалоб в покое обычно нет; иногда через 
несколько минут после того, как больной ложится, появляется чувство нехватки воздуха. У 
более тяжелых больных можно обнаружить уменьшение пульсового давления (из-за низкого 
сердечного 
выброса), 
повышение 
диастолического 
АД 
(из-за 
периферической 
вазоконстрикции); при острой сердечной недостаточности, напротив, бывает тяжелая 
артериальная гипотония. Возможны цианоз губ и ногтевых лож, синусовая тахикардия, 
больным трудно лежать, и почти все время они проводят сидя. Венозное давление в большом 

---

92 
круге кровообращения часто повышено: на это указывают набухшие шейные вены. На ранних 
стадиях сердечной недостаточности набухание шейных вен может отсутствовать в покое, но 
появляться при нагрузке (или сразу после нее) и при надавливании на живот (абдоминально-
югулярный рефлюкс). Часто выслушиваются III и IV тоны сердца (они встречаются и в 
отсутствие сердечной недостаточности). При тяжелой сердечной недостаточности, особенно у 
больных дилатационной кардиомиопатией, артериальной гипертонией и ИБС, иногда 
появляется альтернирующий пульс. Его можно обнаружить при аускультации во время 
измерения АД, в более тяжелых случаях – при пальпации. Проще всего заметить 
альтернирующий пульс в течение нескольких сердечных циклов после экстрасистолы. 
Хрипы в легких 
Застой в легких часто сопровождается мелкопузырчатыми влажными хрипами на вдохе, 
крепитацией и притуплением перкуторного звука над легкими. При отеке легких хрипы 
становятся крупнопузырчатыми, выслушиваются над всей поверхностью легких, иногда 
сопровождаются сухими хрипами. Надо помнить, что причиной влажных хрипов может быть не 
только сердечная недостаточность. С другой стороны, при длительной сердечной 
гнедостаточности хрипов может и не быть, поскольку у таких больных усилен лимфоотток от 
альвеол. 
Отеки 
Отеки обычно усиливаются к вечеру, возникают в равной мере на обеих ногах, чаще 
всего на внутренней поверхности голеней, на лодыжках. У лежачих больных отеки 
перемещаются в крестцовую область. Отеки рук и лица встречаются редко и только на поздних 
стадиях сердечной недостаточности. 
Гидроторакс и асцит 
Гидроторакс при сердечной недостаточности – следствие повышенного давления в 
капиллярах плевры с пропотеванием жидкости в плевральную полость. Поскольку плевральные 
вены впадают и в вены большого круга крововобращения, и в легочные вены, гидроторакс 
может развиться на фоне повышенного давления как в обоих венозных системах, так и в 
каждой из них в отдельности. Сначала выпот обычно появляется в правой плевральной 
полости. Асцит вызван пропотеванием жидкости в полость брюшины из-за высокого давления в 
печеночных венах и воротной системе печени. Выраженный асцит наиболее характерен для 
пороков трехстворчатого клапана и констриктивного перикардита. 
Застойная гепатомегалия 
Причина гепатомегалии та же, что и асцита, - повышение давления в венах большого 
круга кровообращения. Печень увеличивается, становится болезненной, пульсирующей. В 
отличие от асцита гепатомегалия встречается и при нетяжелой сердечной недостаточности 
любого происхождения. При пороках трехстворчатого клапана и констриктивном перикардите 
к гепатомегалии может присоединится спленомегалия. 
 
Желтуха 
Желтуха, которая появляется на поздних стадиях сердечной недостаточности, вызвана 
повышением и прямого, и непрямого билирубина. Причина желтухи – нарушения функции 
печени, вызванные застойной гепатомегалией и гипоксией гепатоцитов с центролобулярным 
некрозом. Активность печеночных ферментов часто повышена. При быстро нарастающем 
застое в печени возможна тяжелая желтуха с резким повышением активности печеночных 
ферментов. 
Сердечная кахексия 
Потеря веса, а затем и кахексия нередко встречаются при тяжелой сердечной 
недостаточности. Причины их следующие: 1) повышение содержания ФНО-альфа в крови; 2) 
повышение основного обмена из-за усиленной работы дыхательных мышц, повышенной 
потребности гипертрофированного миокарда в кислороде; 3) снижение аппетита, тошнота и 
рвота центрального происхождения из-за застойной гепатомегалии, вздутия живота или 
гликозидной интоксикации; 4) нарушение всасывания из-за венозного застоя в кишечнике; 5) 
изредка, при очень тяжелой правожелудочковой недостаточности, - экссудативная
энтеропатия. 

---

93 
Другие симптомы 
Из-за плохого кровоснабжения конечности становятся холодными, бледными, 
влажными. Фильтрация в почках нарушается, удельный вес мочи возрастает, в ней появляется 
белок и снижается концентрация натрия. Возможна преренальная ОПН.