Ибс. Стенокардия

 
Терапия нарушений ритма . 
Трепетание предсердий или фибрилляция предсердий наблюдаются у 10% пациентов с 
выраженным АС, возможно, из-за позднего возникновения расширения левого предсердия при 
этом состоянии. При наличии такой аритмии следует всегда предполагать наличие поражения 
митрального клапана. Во время мерцательной аритмии, частый желудочковый ритм может 
спровоцировать развитие стенокардии. Потеря предсердного компонента диастолы и 
последующее за этим резкое снижение сердечного выброса может вызвать серьезную 
гипотензию. Поэтому фибрилляция предсердий должна быть быстро купирована, обычно 
кардиоверсией. Наряду с наджелудочковыми аритмиями у большинства пациентов с АС 
могут наблюдаться желудочковые нарушения ритма. Наиболее подходящим является 
назначение антиаритмических препаратов III класса (таких, как амиодарон), поскольку они 
пролонгируют реполяризацию миокарда, уменьшают дисперсию рефрактерности и не 
оказывают существенного влияния на сократительную способность миокарда. Кроме 
антиаритмических препаратов рекомендуется назначение в этих целях ингибиторов АПФ. 
Назначение данного класса препаратов приводит к уменьшению гипертрофии миоцитов, 
снижению степени выраженности интерстициального фиброза и уменьшению задержки 
скорости проведения импульса в гипертрофированных миоцитах (путем уменьшения 
сопротивления щелевых контактов и улучшения клеточной кооперации).
 
Показания к оперативному лечению. 
ПАК остается единственно эффективным методом лечения тяжелого симптомного АС. 
Хирургическое вмешательство показано при появлении первых симптомов при тяжелом АС, 
поскольку 2-летняя выживаемость после хирургического вмешательства в 4 раза превышает 
таковую, чем при консервативном лечении. В течение последних 4 десятилетий операционная 
летальность при ПАК значительно уменьшилась, несмотря на то, что увеличился средний 
возраст пациентов на момент вмешательства и увеличилось число сопутствующих заболеваний. 
Это уменьшение операционной летальности обусловлено улучшением консервации миокарда, 
модификации 
самого 
оперативного 
вмешательства 
и 
укорочением 
времени 
экстракорпорального кровообращения. В настоящее время операционная летальность 
колеблется от 0,6 до 4,9% у пациентов моложе 70 лет с изолированным АС. Сопутствующая 

---

148 
ишемическая болезнь сердца встречается довольно часто у взрослых пациентов с АС и требует 
проведения одновременной коронарной реваскуляризации. Пациенты, которым не проводится 
сопутствующее аортокоронарное шунтирование при наличии ишемической болезни сердца 
обладают высокой операционной летальностью. Другими факторами риска повышенной 
операционной летальности при ПАК являются возраст старше 70 лет, женский пол, 
уменьшение систолической функции ЛЖ (фракция выброса менее 45%), мерцательная аритмия, 
гипертензия, одновременная пластика митрального клапана, почечная недостаточность и 
ургентное оперативное вмешательство. Хотя проведение ПАК пациентам с симптомным 
тяжелым АС является стандартной практикой, существует несколько клинических ситуаций, 
при которых решение об оперативном вмешательстве принять достаточно сложно. Такие 
ситуации включают наличие АС с сопутствующей дисфункцией ЛЖ, АС у пожилых, легкий – 
умеренный стеноз на момент проведения аортокоронарного шунтирования и необходимость 
замены клапана у бессимптомных взрослых пациентов с тяжелым АС.