20
Российский кардиологический журнал
№ 7 (135) | 2016
20
с подготовленным оборудованием для реанимации
и в присутствии квалифицированного персонала.
Постоянный или периодический амбулаторный
мониторинг ЭКГ также помогает связать наблюдаю-
щиеся симптомы с нарушениями ритма. Он также
может выявить бессимптомные эпизоды ишемии
миокарда. Холтеровское мониторирование в течение
24 ч или 48 ч показано в тех случаях, когда эпизоды
аритмии происходят (или их наличие предполага-
ется) по крайней мере, один раз в день. Для регистра-
ции спорадических эпизодов аритмии больше подхо-
дят стандартные регистраторы событий, которые
могут записывать нарушения ритма в течение дли-
тельного времени. Имплантируемые подкожные
устройства, которые
постоянно мониторируют сер-
дечный ритм и регистрируют события за период вре-
мени, измеряемый годами, могут осуществлять
запись во время бодрствования пациента или автома-
тически в соответствии с заранее установленными
критериями. Они дают ценную информацию для
диагностики серьезных тахиаритмий и брадиаритмий
у пациентов с угрожающими симптомами, такими
как обмороки. Существуют также новые “инъекци-
онные” петлевые регистраторы, которые не требуют
стандартной хирургической имплантации.
С помощью СУ-ЭКГ удается улучшить соотноше-
ние сигнал-шум для поверхностной ЭКГ таким обра-
зом, что становятся видны низкоамплитудные сиг-
налы (микровольтаж) в конце комплекса QRS, кото-
рые еще называют “поздними потенциалами”.
Поздние потенциалы указывают на области изменен-
ного миокарда с замедленным проведением — воз-
можный субстрат для ЖТ по механизму ре-энтри.
Использование СУ-ЭКГ полезно с целью дифферен-
циальной диагностики структурных патологий
серд ца, таких как АКПЖ, у пациентов с ЖА.
Из инструментальных методов диагностики чаще
всего используют ЭхоКГ, которая по сравнению
с магнитно-резонансной томографией (МРТ) и ком-
пьютерной томографией (КТ) сердца является менее
дорогостоящей, доступной и
позволяет с высокой
точностью диагностировать заболевания миокарда,
клапанов сердца или врожденные пороки сердца
(ВПС), связанные с ЖА и ВСС [109]. Кроме того,
у большинства пациентов она позволяет оценить
систолическую функцию ЛЖ и региональное движе-
ние сердечной стенки. По этой причине ЭхоКГ сле-
дует выполнять всем пациентам при наличии ЖА
и подозрении на структурную патологию сердца,
а также у пациентов с высоким риском развития ЖА
или ВСС, например при ДКМП, ГКМП или право-
желудочковой кардиомиопатии, а также у пациентов,
переживших острый ИМ, или у родственников паци-
ентов с наследственными заболеваниями с высоким
риском ВСС. Некоторым пациентам показана ЭхоКГ
с лекарственной или физической нагрузкой (“стрес-
Эхо”), в том числе пациентам, у которых ЖА может
быть спровоцирована ишемией, а
также тем, кто
не переносит физические нагрузки или имеет изме-
нения ЭКГ в покое, что ограничивает точность ЭКГ
для определения ишемии.
Прогресс в области МРТ-исследований сердца
сделал возможной оценку структуры и функции
сокращающегося миокарда. Прекрасное качество
изображений, получаемых с помощью современных
методов, позволяет точно определить объемы камер
сердца, массу ЛЖ и оценить его функцию. Это осо-
бенно ценно в случае подозрения на АКПЖ, когда
МРТ позволяет точно оценить размер правого желу-
дочка (ПЖ), его функцию и региональное движение
сердечной стенки.
На КТ представляется возможным точно рассчи-
тать объем ЛЖ, ФВ и массу ЛЖ, при этом результаты
будут сравнимы с МРТ. К тому же КТ позволяет полу-
чить посегментные
изображения коронарных арте-
рий (КА), по которым можно оценить выраженность
их кальциноза. Проведение КТ сердца показано лишь
некоторым пациентам, у которых ЭхоКГ не позво-
ляет оценить сердечные структуры, а выполнение
МРТ невозможно по тем или иным причинам. Ано-
мальное отхождение КА можно оценить с помощью
КТ или других методов визуализации.
Некоторым пациентам показана однофотонная
эмиссионная КТ (ОФЭКТ) миокарда с лекарствен-
ной или физической нагрузкой, в том числе пациен-
там, у которых ЖА может быть спровоцирована ише-
мией, а также тем, кто не переносит физические
нагрузки или имеет изменения ЭКГ в покое, что
ограничивает точность
ЭКГ для определения ише-
мии. Точное определение ФВ ЛЖ возможно также
с помощью радионуклидной ангиографии с кардио-
синхронизацией (радиоизотопная вентрикулогра-
фия), что особенно ценно для пациентов, у которых
этот показатель не удается определить во время
ЭхоКГ.
Коронарная ангиография (КАГ) имеет важное
диагностическое значение и позволяет подтвердить
или исключить значимую обструкцию КА у пациен-
тов с угрожающими ЖА и у лиц, переживших ВСС.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ)
с ПСЖ используется для оценки индукции ЖТ, кар-
тирования потенциальной области аблации, оценки
рисков повторных эпизодов ЖТ или ВСС, а также
для выявления
причин потери сознания, возможно
связанных с нарушениями ритма, и для определения
показаний к применению имплантируемого кардио-
вертера-дефибриллятора (ИКД). Объем ценной диа-
гностической информации, полученной с помощью
ЭФИ, существенно варьирует в зависимости от типа
и тяжести основного заболевания сердца, наличия
или отсутствия спонтанной ЖТ, принимаемых лекар-
ственных препаратов, протокола стимуляции и обла-