Клинические рекомендации esc по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма


Неинвазивные методы исследования для пациентов



Download 0,79 Mb.
Pdf ko'rish
bet22/129
Sana23.02.2022
Hajmi0,79 Mb.
#140524
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   129
Bog'liq
65988-rekomendacii esc po lecheniyu pacientov s zheludochkovymi narusheniya

Неинвазивные методы исследования для пациентов 
с предполагаемыми или доказанными ЖНР
Рекомендации
Класс
a
Уровень
b
Ссылки
с
Коронарная ангиография 
КАГ следует рассматривать как 
диагностический метод для 
подтверждения или исключения 
наличия гемодинамически значимых 
стенозов коронарных артерий 
у пациентов с жизнеугрожающими ЖА 
или переживших ВСС, которые имеют 
среднюю или высокую вероятность ИБС, 
учитывая возраст и симптомы.
IIa
c
104
ЭФИ
ЭФИ у пациентов с ИБС после 
перенесенного инфаркта миокарда 
рекомендовано с диагностической 
целью при наличии предполагаемых 
симптомов ЖТ, включая сердцебиение, 
пресинкопальные состояния и синкопе.
I
В
105
ЭФИ у пациентов с синкопальными 
состояниями рекомендовано при 
подозрении на бради/тахиаритмии, 
учитывая симптомы (к примеру, 
учащенное сердцебиение) или 
результаты неинвазивных методов 
диагностики, особенно при наличии 
структурной патологии сердца.
I
С
106
ЭФИ может быть проведено с целью 
дифференциальной диагностики 
между АКМП ПЖ и доброкачественной 
тахикардией из выходного тракта ПЖ или 
саркоидозом.
IIb

107
Примечание: 
а
— класс рекомендаций, 
b
— уровень доказательности, 
с
— ссыл-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
Сокращения: АКМП ПЖ — аритмогенная кардиомиопатия правого желудоч-
ка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ВТПЖ — выходной тракт правого 
желудочка, ВСС — внезапная сердечная смерть, ЖА — желудочковые арит-
мии, ЖТ — желудочковая тахикардия, КАГ — коронарная ангиография, ЭФИ — 
электрофизиологическое исследование.
Стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях может спо-
собствовать выявлению признаков наследственных 
заболеваний, связанных с ЖА и ВСС, таких как кана-
лопатии (LQTS и SQTS, СБр, КПЖТ) и кардиомио-
патии (АКПЖ и ГКМП). На структурную патологию 
сердца указывают такие ЭКГ-признаки, как блокада 
пучка Гиса, атриовентрикулярная (АВ) блокада, 
гипертрофия желудочка и зубец Q, характерный для 
ИБС или инфильтративной кардиомиопатии. Элек-
тролитные нарушения и эффекты различных лекар-
ственных препаратов могут привести к нарушению 
реполяризации и(или) удлинению комплекса QRS.
Для выявления бессимптомной ишемии у взрос-
лых пациентов с ЖА чаще всего выполняют ЭКГ 
с нагрузкой. В одном из исследований примерно у 4% 
взрослых лиц среднего возраста без какой-либо сим-
птоматики на фоне нагрузки появлялась неустойчи-
вая ЖТ (НУЖТ), которая не была связана с повы-
шенным риском смертельного исхода [108]. Тесты 
с нагрузкой особенно эффективны для диагностики 
нарушений ритма, связанных с адренергической сти-
муляцией, в том числе мономорфной ЖТ и поли-
морфной ЖТ, например КПЖТ, а также для оценки 
ответа на лечение. Тесты с нагрузкой у пациентов 
с угрожающими жизни ЖА могут сопровождаться 
тяжелой аритмией, требующей кардиоверсии, вну-
тривенного (в/в) введения препаратов или реанима-
ции, но все же являются целесообразными, поскольку 
выявление нарушений ритма и оценка риска в дан-
ном случае происходит в контролируемых условиях. 
Однако такое обследование должно проводится 


20
Российский кардиологический журнал № 7 (135) | 2016
20
с подготовленным оборудованием для реанимации 
и в присутствии квалифицированного персонала.
Постоянный или периодический амбулаторный 
мониторинг ЭКГ также помогает связать наблюдаю-
щиеся симптомы с нарушениями ритма. Он также 
может выявить бессимптомные эпизоды ишемии 
миокарда. Холтеровское мониторирование в течение 
24 ч или 48 ч показано в тех случаях, когда эпизоды 
аритмии происходят (или их наличие предполага-
ется) по крайней мере, один раз в день. Для регистра-
ции спорадических эпизодов аритмии больше подхо-
дят стандартные регистраторы событий, которые 
могут записывать нарушения ритма в течение дли-
тельного времени. Имплантируемые подкожные 
устройства, которые постоянно мониторируют сер-
дечный ритм и регистрируют события за период вре-
мени, измеряемый годами, могут осуществлять 
запись во время бодрствования пациента или автома-
тически в соответствии с заранее установленными 
критериями. Они дают ценную информацию для 
диагностики серьезных тахиаритмий и брадиаритмий 
у пациентов с угрожающими симптомами, такими 
как обмороки. Существуют также новые “инъекци-
онные” петлевые регистраторы, которые не требуют 
стандартной хирургической имплантации.
С помощью СУ-ЭКГ удается улучшить соотноше-
ние сигнал-шум для поверхностной ЭКГ таким обра-
зом, что становятся видны низкоамплитудные сиг-
налы (микровольтаж) в конце комплекса QRS, кото-
рые еще называют “поздними потенциалами”. 
Поздние потенциалы указывают на области изменен-
ного миокарда с замедленным проведением — воз-
можный субстрат для ЖТ по механизму ре-энтри. 
Использование СУ-ЭКГ полезно с целью дифферен-
циальной диагностики структурных патологий 
серд ца, таких как АКПЖ, у пациентов с ЖА.
Из инструментальных методов диагностики чаще 
всего используют ЭхоКГ, которая по сравнению 
с магнитно-резонансной томографией (МРТ) и ком-
пьютерной томографией (КТ) сердца является менее 
дорогостоящей, доступной и позволяет с высокой 
точностью диагностировать заболевания миокарда, 
клапанов сердца или врожденные пороки сердца 
(ВПС), связанные с ЖА и ВСС [109]. Кроме того, 
у большинства пациентов она позволяет оценить 
систолическую функцию ЛЖ и региональное движе-
ние сердечной стенки. По этой причине ЭхоКГ сле-
дует выполнять всем пациентам при наличии ЖА 
и подозрении на структурную патологию сердца, 
а также у пациентов с высоким риском развития ЖА 
или ВСС, например при ДКМП, ГКМП или право-
желудочковой кардиомиопатии, а также у пациентов, 
переживших острый ИМ, или у родственников паци-
ентов с наследственными заболеваниями с высоким 
риском ВСС. Некоторым пациентам показана ЭхоКГ 
с лекарственной или физической нагрузкой (“стрес-
Эхо”), в том числе пациентам, у которых ЖА может 
быть спровоцирована ишемией, а также тем, кто 
не переносит физические нагрузки или имеет изме-
нения ЭКГ в покое, что ограничивает точность ЭКГ 
для определения ишемии.
Прогресс в области МРТ-исследований сердца 
сделал возможной оценку структуры и функции 
сокращающегося миокарда. Прекрасное качество 
изображений, получаемых с помощью современных 
методов, позволяет точно определить объемы камер 
сердца, массу ЛЖ и оценить его функцию. Это осо-
бенно ценно в случае подозрения на АКПЖ, когда 
МРТ позволяет точно оценить размер правого желу-
дочка (ПЖ), его функцию и региональное движение 
сердечной стенки.
На КТ представляется возможным точно рассчи-
тать объем ЛЖ, ФВ и массу ЛЖ, при этом результаты 
будут сравнимы с МРТ. К тому же КТ позволяет полу-
чить посегментные изображения коронарных арте-
рий (КА), по которым можно оценить выраженность 
их кальциноза. Проведение КТ сердца показано лишь 
некоторым пациентам, у которых ЭхоКГ не позво-
ляет оценить сердечные структуры, а выполнение 
МРТ невозможно по тем или иным причинам. Ано-
мальное отхождение КА можно оценить с помощью 
КТ или других методов визуализации.
Некоторым пациентам показана однофотонная 
эмиссионная КТ (ОФЭКТ) миокарда с лекарствен-
ной или физической нагрузкой, в том числе пациен-
там, у которых ЖА может быть спровоцирована ише-
мией, а также тем, кто не переносит физические 
нагрузки или имеет изменения ЭКГ в покое, что 
ограничивает точность ЭКГ для определения ише-
мии. Точное определение ФВ ЛЖ возможно также 
с помощью радионуклидной ангиографии с кардио-
синхронизацией (радиоизотопная вентрикулогра-
фия), что особенно ценно для пациентов, у которых 
этот показатель не удается определить во время 
ЭхоКГ.
Коронарная ангиография (КАГ) имеет важное 
диагностическое значение и позволяет подтвердить 
или исключить значимую обструкцию КА у пациен-
тов с угрожающими ЖА и у лиц, переживших ВСС.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) 
с ПСЖ используется для оценки индукции ЖТ, кар-
тирования потенциальной области аблации, оценки 
рисков повторных эпизодов ЖТ или ВСС, а также 
для выявления причин потери сознания, возможно 
связанных с нарушениями ритма, и для определения 
показаний к применению имплантируемого кардио-
вертера-дефибриллятора (ИКД). Объем ценной диа-
гностической информации, полученной с помощью 
ЭФИ, существенно варьирует в зависимости от типа 
и тяжести основного заболевания сердца, наличия 
или отсутствия спонтанной ЖТ, принимаемых лекар-
ственных препаратов, протокола стимуляции и обла-


21
ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ
21
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
сти стимуляции. Наибольшая частота индукции 
и воспроизводимость метода отмечена у пациентов, 
перенесших ИМ. Этот документ содержит рекомен-
дации по проведению ЭФИ у отдельных групп паци-
ентов.
При обследовании пациентов с ЖА в большин-
стве лечебных учреждений используют протокол 
с нанесением восьми стимулов в области верхушки 
ПЖ при длине цикла от 600 мс до 400 мс с двукрат-
ным превышением диастолического порога и про-
должительностью стимула 0,5-2 мс, причем изна-
чально наносят от 1 до 3 желудочковых экстрастиму-
лов. Этот тест можно повторить на фоне инфузии 
изопротеренола [110]. Преждевременность экстра-

Download 0,79 Mb.

Do'stlaringiz bilan baham:
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   129




Ma'lumotlar bazasi mualliflik huquqi bilan himoyalangan ©hozir.org 2024
ma'muriyatiga murojaat qiling

kiriting | ro'yxatdan o'tish
    Bosh sahifa
юртда тантана
Боғда битган
Бугун юртда
Эшитганлар жилманглар
Эшитмадим деманглар
битган бодомлар
Yangiariq tumani
qitish marakazi
Raqamli texnologiyalar
ilishida muhokamadan
tasdiqqa tavsiya
tavsiya etilgan
iqtisodiyot kafedrasi
steiermarkischen landesregierung
asarlaringizni yuboring
o'zingizning asarlaringizni
Iltimos faqat
faqat o'zingizning
steierm rkischen
landesregierung fachabteilung
rkischen landesregierung
hamshira loyihasi
loyihasi mavsum
faolyatining oqibatlari
asosiy adabiyotlar
fakulteti ahborot
ahborot havfsizligi
havfsizligi kafedrasi
fanidan bo’yicha
fakulteti iqtisodiyot
boshqaruv fakulteti
chiqarishda boshqaruv
ishlab chiqarishda
iqtisodiyot fakultet
multiservis tarmoqlari
fanidan asosiy
Uzbek fanidan
mavzulari potok
asosidagi multiservis
'aliyyil a'ziym
billahil 'aliyyil
illaa billahil
quvvata illaa
falah' deganida
Kompyuter savodxonligi
bo’yicha mustaqil
'alal falah'
Hayya 'alal
'alas soloh
Hayya 'alas
mavsum boyicha


yuklab olish