Клинические рекомендации esc по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма

Неинвазивные методы исследования для пациентов 
с предполагаемыми или доказанными ЖНР
Рекомендации
Класс
a
Уровень
b
Ссылки
с
Коронарная ангиография 
КАГ следует рассматривать как 
диагностический метод для 
подтверждения или исключения 
наличия гемодинамически значимых 
стенозов коронарных артерий 
у пациентов с жизнеугрожающими ЖА 
или переживших ВСС, которые имеют 
среднюю или высокую вероятность ИБС, 
учитывая возраст и симптомы.
IIa
c
104
ЭФИ
ЭФИ у пациентов с ИБС после 
перенесенного инфаркта миокарда 
рекомендовано с диагностической 
целью при наличии предполагаемых 
симптомов ЖТ, включая сердцебиение, 
пресинкопальные состояния и синкопе.
I
В
105
ЭФИ у пациентов с синкопальными 
состояниями рекомендовано при 
подозрении на бради/тахиаритмии, 
учитывая симптомы (к примеру, 
учащенное сердцебиение) или 
результаты неинвазивных методов 
диагностики, особенно при наличии 
структурной патологии сердца.
I
С
106
ЭФИ может быть проведено с целью 
дифференциальной диагностики 
между АКМП ПЖ и доброкачественной 
тахикардией из выходного тракта ПЖ или 
саркоидозом.
IIb
B 
107
Примечание: 
а
— класс рекомендаций, 
b
— уровень доказательности, 
с
— ссыл-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
Сокращения: АКМП ПЖ — аритмогенная кардиомиопатия правого желудоч-
ка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ВТПЖ — выходной тракт правого 
желудочка, ВСС — внезапная сердечная смерть, ЖА — желудочковые арит-
мии, ЖТ — желудочковая тахикардия, КАГ — коронарная ангиография, ЭФИ — 
электрофизиологическое исследование.
Стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях может спо-
собствовать выявлению признаков наследственных 
заболеваний, связанных с ЖА и ВСС, таких как кана-
лопатии (LQTS и SQTS, СБр, КПЖТ) и кардиомио-
патии (АКПЖ и ГКМП). На структурную патологию 
сердца указывают такие ЭКГ-признаки, как блокада 
пучка Гиса, атриовентрикулярная (АВ) блокада, 
гипертрофия желудочка и зубец Q, характерный для 
ИБС или инфильтративной кардиомиопатии. Элек-
тролитные нарушения и эффекты различных лекар-
ственных препаратов могут привести к нарушению 
реполяризации и(или) удлинению комплекса QRS.
Для выявления бессимптомной ишемии у взрос-
лых пациентов с ЖА чаще всего выполняют ЭКГ 
с нагрузкой. В одном из исследований примерно у 4% 
взрослых лиц среднего возраста без какой-либо сим-
птоматики на фоне нагрузки появлялась неустойчи-
вая ЖТ (НУЖТ), которая не была связана с повы-
шенным риском смертельного исхода [108]. Тесты 
с нагрузкой особенно эффективны для диагностики 
нарушений ритма, связанных с адренергической сти-
муляцией, в том числе мономорфной ЖТ и поли-
морфной ЖТ, например КПЖТ, а также для оценки 
ответа на лечение. Тесты с нагрузкой у пациентов 
с угрожающими жизни ЖА могут сопровождаться 
тяжелой аритмией, требующей кардиоверсии, вну-
тривенного (в/в) введения препаратов или реанима-
ции, но все же являются целесообразными, поскольку 
выявление нарушений ритма и оценка риска в дан-
ном случае происходит в контролируемых условиях. 
Однако такое обследование должно проводится 

---

20
Российский кардиологический журнал № 7 (135) | 2016
20
с подготовленным оборудованием для реанимации 
и в присутствии квалифицированного персонала.
Постоянный или периодический амбулаторный 
мониторинг ЭКГ также помогает связать наблюдаю-
щиеся симптомы с нарушениями ритма. Он также 
может выявить бессимптомные эпизоды ишемии 
миокарда. Холтеровское мониторирование в течение 
24 ч или 48 ч показано в тех случаях, когда эпизоды 
аритмии происходят (или их наличие предполага-
ется) по крайней мере, один раз в день. Для регистра-
ции спорадических эпизодов аритмии больше подхо-
дят стандартные регистраторы событий, которые 
могут записывать нарушения ритма в течение дли-
тельного времени. Имплантируемые подкожные 
устройства, которые постоянно мониторируют сер-
дечный ритм и регистрируют события за период вре-
мени, измеряемый годами, могут осуществлять 
запись во время бодрствования пациента или автома-
тически в соответствии с заранее установленными 
критериями. Они дают ценную информацию для 
диагностики серьезных тахиаритмий и брадиаритмий 
у пациентов с угрожающими симптомами, такими 
как обмороки. Существуют также новые “инъекци-
онные” петлевые регистраторы, которые не требуют 
стандартной хирургической имплантации.
С помощью СУ-ЭКГ удается улучшить соотноше-
ние сигнал-шум для поверхностной ЭКГ таким обра-
зом, что становятся видны низкоамплитудные сиг-
налы (микровольтаж) в конце комплекса QRS, кото-
рые еще называют “поздними потенциалами”. 
Поздние потенциалы указывают на области изменен-
ного миокарда с замедленным проведением — воз-
можный субстрат для ЖТ по механизму ре-энтри. 
Использование СУ-ЭКГ полезно с целью дифферен-
циальной диагностики структурных патологий 
серд ца, таких как АКПЖ, у пациентов с ЖА.
Из инструментальных методов диагностики чаще 
всего используют ЭхоКГ, которая по сравнению 
с магнитно-резонансной томографией (МРТ) и ком-
пьютерной томографией (КТ) сердца является менее 
дорогостоящей, доступной и позволяет с высокой 
точностью диагностировать заболевания миокарда, 
клапанов сердца или врожденные пороки сердца 
(ВПС), связанные с ЖА и ВСС [109]. Кроме того, 
у большинства пациентов она позволяет оценить 
систолическую функцию ЛЖ и региональное движе-
ние сердечной стенки. По этой причине ЭхоКГ сле-
дует выполнять всем пациентам при наличии ЖА 
и подозрении на структурную патологию сердца, 
а также у пациентов с высоким риском развития ЖА 
или ВСС, например при ДКМП, ГКМП или право-
желудочковой кардиомиопатии, а также у пациентов, 
переживших острый ИМ, или у родственников паци-
ентов с наследственными заболеваниями с высоким 
риском ВСС. Некоторым пациентам показана ЭхоКГ 
с лекарственной или физической нагрузкой (“стрес-
Эхо”), в том числе пациентам, у которых ЖА может 
быть спровоцирована ишемией, а также тем, кто 
не переносит физические нагрузки или имеет изме-
нения ЭКГ в покое, что ограничивает точность ЭКГ 
для определения ишемии.
Прогресс в области МРТ-исследований сердца 
сделал возможной оценку структуры и функции 
сокращающегося миокарда. Прекрасное качество 
изображений, получаемых с помощью современных 
методов, позволяет точно определить объемы камер 
сердца, массу ЛЖ и оценить его функцию. Это осо-
бенно ценно в случае подозрения на АКПЖ, когда 
МРТ позволяет точно оценить размер правого желу-
дочка (ПЖ), его функцию и региональное движение 
сердечной стенки.
На КТ представляется возможным точно рассчи-
тать объем ЛЖ, ФВ и массу ЛЖ, при этом результаты 
будут сравнимы с МРТ. К тому же КТ позволяет полу-
чить посегментные изображения коронарных арте-
рий (КА), по которым можно оценить выраженность 
их кальциноза. Проведение КТ сердца показано лишь 
некоторым пациентам, у которых ЭхоКГ не позво-
ляет оценить сердечные структуры, а выполнение 
МРТ невозможно по тем или иным причинам. Ано-
мальное отхождение КА можно оценить с помощью 
КТ или других методов визуализации.
Некоторым пациентам показана однофотонная 
эмиссионная КТ (ОФЭКТ) миокарда с лекарствен-
ной или физической нагрузкой, в том числе пациен-
там, у которых ЖА может быть спровоцирована ише-
мией, а также тем, кто не переносит физические 
нагрузки или имеет изменения ЭКГ в покое, что 
ограничивает точность ЭКГ для определения ише-
мии. Точное определение ФВ ЛЖ возможно также 
с помощью радионуклидной ангиографии с кардио-
синхронизацией (радиоизотопная вентрикулогра-
фия), что особенно ценно для пациентов, у которых 
этот показатель не удается определить во время 
ЭхоКГ.
Коронарная ангиография (КАГ) имеет важное 
диагностическое значение и позволяет подтвердить 
или исключить значимую обструкцию КА у пациен-
тов с угрожающими ЖА и у лиц, переживших ВСС.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) 
с ПСЖ используется для оценки индукции ЖТ, кар-
тирования потенциальной области аблации, оценки 
рисков повторных эпизодов ЖТ или ВСС, а также 
для выявления причин потери сознания, возможно 
связанных с нарушениями ритма, и для определения 
показаний к применению имплантируемого кардио-
вертера-дефибриллятора (ИКД). Объем ценной диа-
гностической информации, полученной с помощью 
ЭФИ, существенно варьирует в зависимости от типа 
и тяжести основного заболевания сердца, наличия 
или отсутствия спонтанной ЖТ, принимаемых лекар-
ственных препаратов, протокола стимуляции и обла-

---

21
ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ
21
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
сти стимуляции. Наибольшая частота индукции 
и воспроизводимость метода отмечена у пациентов, 
перенесших ИМ. Этот документ содержит рекомен-
дации по проведению ЭФИ у отдельных групп паци-
ентов.
При обследовании пациентов с ЖА в большин-
стве лечебных учреждений используют протокол 
с нанесением восьми стимулов в области верхушки 
ПЖ при длине цикла от 600 мс до 400 мс с двукрат-
ным превышением диастолического порога и про-
должительностью стимула 0,5-2 мс, причем изна-
чально наносят от 1 до 3 желудочковых экстрастиму-
лов. Этот тест можно повторить на фоне инфузии 
изопротеренола [110]. Преждевременность экстра-