Клинические рекомендации esc по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма

Коррекция обратимых 
причин нарушений ритма
Рассмотреть возможность 
ИКД в качестве 
вторичной профилактики
• ЭКГ
• ЭхоКГ
• История заболевания 
и семейный анамнез
Алгоритм диагностического поиска 
у жертв ВСС
• Выполнение аутопсии и анализ 
результатов совместно со специалистами 
патоморфологами
• Заготовка образцов крови и тканей 
• Молекулярная экспертиза после аутопсии
• Консультирование и поддержка членов семьи
• Рекомендации по обследованию родственников 
пациента на предмет кардиологической 
патологии и оценки риска ВСС
а
b
Рис. 1. Диагностический алгоритм у пациентов с устойчивой ЖТ или ФЖ.
Примечание: 
a
— наличие в анамнезе болей за грудиной, одышки и других симптомов, связанных с определенной кардиальной патологией и семейный анам-
нез, 
b
— целесообразность дальнейших диагностических методов будет определяться в зависимости от результатов первичного обследования и вероятности 
определенной кардиальной патологии.
Сокращения: ББ — бета-блокаторы, ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ВСС — внезапная 
сердечная смерть, ЖТ — желудочковая тахикардия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ИМпsT — 
инфаркт миокарда с подъемом сегмента sT, ИМбпsT — инфаркт миокарда без подъема сегмента sT, КАГ — коронарная ангиография, КТ — компьютерная 
томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФЖ — фибрилляция желудочков ЭКГ — электрокардио-
грамма, ЭхоКГ — эхокардиография.

---

22
Российский кардиологический журнал № 7 (135) | 2016
22
стимулов увеличивают, пока не будет достигнута реф-
рактерность или индукция стойкой ЖТ. Поскольку 
при преждевременной желудочковой стимуляции 
с очень коротким интервалом сцепления более веро-
ятна индукция ФЖ, а не мономорфной ЖТ, при 
обследовании пациентов, у которых положительной 
конечной точкой может быть только стойкая моно-
морфная ЖТ, целесообразно ограничить преждевре-
менность экстрастимулов до минимального значения 
180 мс. Данный протокол ЭФИ можно повторить 
в области выходного отдела ПЖ или на ЛЖ.
Также ЭФИ можно использовать для подтвержде-
ния аритмического генеза обмороков, и оно должно 
быть включено в алгоритм обследования таких паци-
ентов. Наиболее информативно ЭФИ у пациентов 
с ИБС и дисфункцией ЛЖ. С помощью ЭФИ удается 
зарегистрировать или спровоцировать брадиаритмии 
или АВ-блокаду, когда другие методы диагностики 
не позволяют получить достаточной информации. 
Диагностическая информативность отличается в раз-
ных группах пациентов [111] и обычно довольно мала 
при отсутствии структурной патологии сердца и изме-
нений на ЭКГ. У пациентов с хронической блокадой 
пучка Гиса, обмороками и сниженной ФВ (<45%) 
ЭФИ позволяет индуцировать ЖТ в 42% случаев. Тем 
не менее, на фоне имеющейся блокады пучка Гиса 
и при наличии синкопальных состояний ЭФИ часто 
дает ложно-отрицательные результаты [112]. У паци-
ентов с нормальной функцией ЛЖ и без структурной 
патологии сердца ЭФИ может спровоцировать неспе-
цифическую тахиаритмию.
Польза ЭФИ для определения прогноза и выбора 
лечения у пациентов с кардиомиопатиями и наслед-
ственными первичными нарушениями ритма обсу-
ждается в Разделах 7 и 8. В целом, проведение ЭФИ 
целесообразно при АКПЖ [113, 114] и ДКМП [115], 
но не позволяет определить степень риска при ГКМП 
(класс III) [116]. В случае каналопатий ЭФИ не пока-
зано при LQTS [117], КПЖТ [14] и при SQTS [118, 
119], тогда как при СБр диагностическая ценность 
ЭФИ еще не установлена [120].
Обмороки являются неблагоприятным признаком 
у пациентов со структурной патологией сердца, осо-
бенно при выраженной дисфункции ЛЖ. Наличие 
у пациента нестойкой ЖТ по данным холтеровского 
мониторирования, обмороков и структурной патоло-
гии сердца с большой долей вероятности указывают 
на присутствие индуцируемой ЖТ. При сочетании 
синкопальных состояний, заболевания сердца и сни-
женной ФВ отмечается высокая частота повторных 
эпизодов аритмии и смертельных случаев [121], даже 
когда ЭФИ дает отрицательные результаты. ЭФИ 
целесообразно выполнять у пациентов с дисфунк-
цией ЛЖ после перенесенного ИМ (ФВ <40%), 
но данное исследование не является чувствительным 
методом для пациентов с неишемической кардиомио-
патией. При этом индукция полиморфной ЖТ или 
ФЖ, особенно при агрессивной стимуляции, не явля-
ется специфичным маркером. При ИБС объем цен-
ной диагностической информации во время ЭФИ 
может достигать 50%.
На рисунке 1 приводится возможный алгоритм 
обследования пациентов, выживших после предот-
вращенной остановки сердца. Алгоритм действий 
в случае остановки сердца при различных заболева-
ниях описан в Разделах 5-12. В Web таблице 3 приво-
дится номенклатура по ЖА, которые обсуждаются 
в настоящем документе [122]. В Web таблице 4 пере-
числены диагностические методы, которые позво-
ляют выявить специфические признаки конкретных 
заболеваний.