Неотложные состояния в гинекологии

Рис.32. Псевдогемостаз (А) и способ его ликвидации (Б)


Б. Венозный гемостаз.


Венозный отток из гиперплазированной простаты осуществляется по подслизистым и глубоким венозным сплетениям. Подслизистые венозные сплетения, особенно при их расширении, легко распознаются при эндоскопическом осмотре области шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.


Глубокая система представлена венозными синусами, которые обнаруживаются при высвобождении простатической капсулы и частично пересекаются в процессе резекции. Стенки этих сосудов необычайно тонкие и окружены неплотной соединительной тканью. Наиболее часто венозные синусы располагаются на 3—5 и 7—9 часах условного циферблата в проекции центра простатического отдела уретры. Венозное кровотечение остается неразличимым при ирригации под повышенным давлением, превышающим давление в венозной системе простаты (выше 15 мм води, ст.). Если при начале опорожнения мочевого пузыря оттекает бледно-
розовая ирригационная жидкость, которая затем приобретает насыщенный цвет, должно быть заподозрено кровотечение из венозного синуса.


Исследование кровоточащего участка начинают при полностью опорожненном мочевом пузыре. Явное кровотечение из венозного синуса становится видимым при минимальном ирригационном давлении и неполном заполнении мочевого пузыря. Однако, даже при этом не будет такого фонтанирующего кровотечения, как при вскрытом просвете артериального сосуда — кровотечение скорее напоминает медленное образование сгустка.


Коагуляция венозных синусов достигается в очень редких случаях, что обусловлено тонкой стенкой сосуда и другим её строением. Часто попытки коагуляции приводят лишь к увеличению просвета вскрытого венозного синуса. Существует методика, при которой производится срез ткани вблизи синуса, и она помещается внутрь его просвета. Однако, подобная манипуляция не всегда технически выполнима. Единственным надежным способом остановки кровотечения из венозного синуса является прекращение операции и установка по уретре катетера Foley с баллоном большого диаметра в натянутом положении.


После эвакуации из полости мочевого пузыря всех фрагментов ткани должна быть произведена окончательная оценка операционного поля. Опорожнение мочевого пузыря может само по себе провоцировать повторное кровотечение из сосудов небольшого диаметра.


Качество гемостаза оценивается по цвету промывной жидкости. Если она слабо-розовой окраски, то произведен надлежащий гемостаз. Абсолютным правилом является коагуляция каждого артериального сосуда. Надо помнить, что натяжение баллона катетера не остановит артериального кровотечения.


Основные правила гемостаза:

1. 
   Операционное поле должно осматриваться при минимальном ирригационном давлении.
   
2. 
   Сгустки, перекрывающие поле зрения, должны быть эвакуированы.
   
3. 
   Для достижения оптимальной видимости необходимо тщательно обработать зону резекции путем поверхностных, сглаживающих срезов.
   
4. 
   Коагуляция венозных сосудов должна предприниматься после коагуляции всех артериальных стволов. При этом коагулироваться должны преимущественно крупные венозные сосуды для уменьшения площади некроза.
   
5. 
   В конце вмешательства целесообразно проведение окончательного осмотра дистальных и проксимальных границ операционного поля
   

при минимальном ирригационном давлении (15— 20 мм води, ст.), чтобы не остались просмотренными никакие сосуды.

6. 
   При пересечении венозных синусов необходимо произвести более тщательный осмотр оставшихся артериальных кровоточащих сосудов, т.к. качество артериального гемостаза уже не может быть оценено по цвету промывной жидкости.
   
7. 
   Никогда не следует рассчитывать на спонтанный или фармакологический гемостаз.
   
1.