Мингбуло= туман тиббиёт бирлашмаси

Ўзбекистон Республикаси ССВ Ўз.Рес. ССВ 2010 йил 27 февральдаги 56-сонли буйруги билан тасдикланган
_____________________ 106/х-сон шаклдаги тиббий ҳужжат
Муассаса номи
Ўлим ҳақидаги тиббий гувоҳноманинг
қирқиладиган қисми _____ - сон
( якуний, дастлаби,______сон дастлабкини ўрнига )
Берилган санаси «______» ________________ 20____ й


Ўлган шахснинг фамилияси, исми, ота исми _______________________________________________________________________________________


2. Ёши_______________________________


3. Ўлган вақти. кун ________ой ___________________ йил _______________


4 .Ўлган жой ( шифохона, уй, бошқа жой )


Давлат __________________________________ вилоят ( шаҳар ) _____________________________________( шаҳар)______________________ ____ __


шаҳарча (қишлоқ, овул )______________________________________ кўча _________________________________уй _____ хонадон _________________


5. Ўлганнинг доимий яшаш жойи: Давлат ____________________________________ вилоят ( шахар ) __________________________________________


Туман (шахар)___________________________ шахарча (қишлоқ, овул)________________________ кўча __________________ уй ___ хонадон ________


6. 7 кундан 1 ёшгача бўлган ёшдаги ўлган болалар учун:


а) туғилган санаси: кун_____ой_________йил___________туғилгандаги вазни_______грамм, буйи_______сантиметр, ҳомиладорликнинг_____ хафтаси


б) туғилган жойи: Давлат ____________________________ вилоят (шаҳар) __________________________туман (шаҳар)____________________шаҳарча


(қишлоқ, овул)__________________________________________кўча_________________________________ уй _________________хонадон __________