Мингбуло= туман тиббиёт бирлашмаси

в) онасининг фамилияси, исми, ота исми _____________________________________________________________________________________________


7. Ўлим ҳақидаги гувоҳномани берган шифокор (фельдшер, акушер)нинг фамилияси, исми, ота исми ____________________________________________


«_______» _____________________ 20 _____й. олувчининг Ф.И.О. имзоси : ___________________________




Ўзбекистон Республикаси ССВ Ўз.Рес. ССВ 2010 йил 27 февральдаги 56-сонли буйруги билан тасдикланган
_____________________ 106/х-сон шаклдаги тиббий ҳужжат
Муассаса номи


Ўлим ҳақидаги тиббий гувоҳнома ____ -сон
( ФХДЁ органларида қайд этиш учун берилади )


( якуний, дастлаби ______сон дастлабкини ўрнига )


Берилган санаси «______» ________________ 20____ й
1. Ўлганнинг фамилияси, исми, ота исми ____________________________________________________________________________________________


2. Жинси: эркак_________1, аёл__________2.


3. Туғилган сана : кун ___________ ой ________________________ йил ________________


4. Ўлган вақти. кун ____________ ой _______________________ йил __________________
5. 7 кундан 1 ёшгача бўлган ёшдаги ўлган болалар учун: етилган ҳомила _____________ 1, етилмаган ҳомила 2 _________


туғилгандаги вазни ____________ грамм, бўйи _________ сантиметр, ҳомиладорликнинг _______________ҳафтаси


6. Аёл ўлими ҳолатларида ҳомиладорлик, туғруқ, туғруқдан кейинги 42 кунгача бўлган давр (тагига чизилсин): ҳа 1, йўқ 2.


7. Ўлганнинг доимий яшаш жойи: Давлат __________________________________________ вилоят ( шаҳар ) ___________________________________


туман (шаҳар)__________________________ шаҳарча (қишлоқ, овул)_____________________ кўча __________________ уй ________ хонадон ______