Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических занятий

Ситуационные задачи по теме «АФО костной ткани, рахит»
Задача №1
Ребенок, 7 мес., от молодых здоровых родителей. Роды в срок. Масса при рождении 3100. До 1,5 мес. - грудное вскармливание, далее переведена на искусственное вскармливание. Получает смесь «Детолакт». В 4 мес. введена манная каша. Соки, фруктовые пюре не получал. С 2-х месяцев отмечено беспокойство, потливость, раздражительность. Объективно - масса тела 8000, длина 65 см. Тургор ткни и мышечный тонус снижен. Затылок уплощен. Большой родничок 3,0x3,0, края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена, нижняя апертура развернута, выражена гаррисонова борозда, пальпируются «четки». Границы сердца: правая - по правой парастернальной линии, левая - на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. ЧСС 130 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких - дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот распластан, отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень выступает на 1£Гсм из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул - со склонностью к запорам. Статомоторное развитие: двигательная активность снижена, сидит с поддержкой. Общий анализ крови: Нв - 116 г/л, Эр - 4,3x10⁹/л , z - 6, 4x10⁹/л, п/я 3%, с - 23%, э -4%, я -60%, м - 10%, СОЭ - 6 мм/час.
Общий анализ мочи: эпителиальной слизи нет, лейкоциты 2-3 п/зр, эритроцитов нет
Задание:
Сформулируйте диагноз.

1. 
   В чем причина развития заболевания?
   
2. 
   Какие факторы способствуют развитию патологического процесса?
   
3. 
   Каковы изменения костей при остром и подостром течении заболевания?
   
4. 
   Какие изменения в биохимическом анализе крови и мочи можно ожидать у ребенка?
   
5. 
   Какие рентгенологические изменения в трубчатых костях должны быть у ребенка?
   
6. 
   Чем определяется степень тяжести заболевания?
   
7. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
   
8. 
   Назначьте специфическую терапию.
   
9. 
   Какие биохимические показатели можно использовать в качестве маркеров,
   помогающих контролировать специфическое лечение?
   
10. 
    Какие неспецифические мероприятия нужно назначить ребенку?
    

Задача №2
Ребенок, 7 мес., поступила в грудное отделение больницы 15.03.02 г. с выраженными тоническимим судорогами. Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, авилигей 1 ст. Роды в срок. Масса при рождении 3600, длина 52 см. До 2-х мес. грудное вскармливание, далее переведена на искусственное вскармливание, смесь «НАН». В 4 мес. введена манная каша, в 5 мес. - овощное пюре и кефир. В 5 мес. участковым педиатром диагностирован рахит, по поводу которого назначено лечение Д₃ (масляный раствор 0,125% р-р, по 2 кап/сут). Объективно - девочка повышенного питания. Голова гидроцефальной формы, выражены лобные и теменные бугры. Большой родничок 2,0x2,0, края податливы. Грудная клетка уплощена, нижняя апертура развернута. Тургор ткани резко снижен. Напряжение икроножных мышц, симптом «руки акушера». Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС 150 уд/мин. В легких - непостоянные мелкопузырчатые хрипы. Живот распластан. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сидит с опорой. Не стоит, периодически тонические судороги.
Общий анализ крови: Нв - 100 г/л, Эр - 3,3x10⁹/л , ц.п. 0,8, ретикулоциты - 2%, лейкоциты 7,0x10⁹/л, п/л 4%, с/я - 26%, лимфоциты - 60%, моноциты -10%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи: d 1012, лейкоциты 2-3 п/зр, эритроцитов нет
Задание:

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   

1. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для
   подтверждения диагноза?
   

2. 
   Какие изменения в биохимическом анализе крови следует ожидать у ребенка?
   
3. 
   Каков патогенез развития судорожного синдрома у ребенка в данном случае?
   
4. 
   Возможные причины заболевания.
   
5. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
   
6. 
   Какова терапия этого заболевания?
   

8. Каков прогноз.

Задача №4

Ребенок, 7 мес., поступила в клинику с жалобами на повторные судороги, кратковременную потерю сознания, насморк. Ребенок от 1 беременности, протекавшей без особенностей. Родители здоровы. С 1-го месяца, в связи с гиполактией у матери, переведена на искусственное вскармливание преимущественно коровьим молоком. Прикормы до сих пор не введены. Соки, фруктовые пюре давали редко. Гуляли с ребенком мало. Рос и развивался соответственно возрасту. С 4-х месяцев отмечено беспокойство, потливость, вздрагивания во сне.
При осмотре отмечается бледность кожных покровов, уплощение затылка, податливость грудной клетки с вдавлением в нижней трети грудины, утолщением в местах перехода костной части в хрящевую на ребрах, а также в области запястья. Выражены лобные и теменные бугры. Большой родничок 2,5x2,5, не выбухает. Отмечается гипотония мышц. Со стороны внутренних органов отчетливых изменений нет. Кисти отведены, 1,4 и 5 пальцы приведены к ладони. Стопы согнуты в голеностопных суставах, пальца ног приведены к подошве. Во время осмотра зева присоединились клонико-тоническеи судороги, которые длились по 3 минуты и в течение дня повторялись.
Общий анализ крови: Нв - 92 г/л, ц.п. - 0,7; в сыворотке крови: Са 1,5 ммоль/л, фосфор 1 м моль/л
Задание:

1. 
   Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
   
2. 
   Обоснование диагноза
   
3. 
   Перечислите предрасполагающие факторы и причины к развитию данного
   заболевания?
   
4. 
   Выделите основные симптомы и синдромы
   
5. 
   Объясните их патогенез
   
6. 
   Проведите дифференциальный диагноз
   
7. 
   Составьте план обследования ребенка
   
8. 
   Ваши терапевтические мероприятия
   
9. 
   Какие рекомендации по дальнейшему ведению ребенка (лечение,
   профилактические мероприятия) Вы дадите при выписке его из клинике?
   

Задача №5

Ребенок, 6 мес., поступил в клинику с жалобами на вялость, отказ от пищи, рвоту, запоры,
потерю в весе. Ребенок от 1 беременности, протекавшей без особенностей, молодых,
здоровых родителей. Грудное вскармливание до 2-х месяцев, затем переведен на
искусственное вскармливание адаптированными смесями. Соки, фруктовые пюре не
давали. Гуляли с ребенком мало.
В 4 месяца участковым врачом диагностирован рахит 2 степени и назначено лечение
витамином Д. Мать давала спиртовой р-р вит.Д, без четкого отсчета капель. За один месяц
ребенок получил 2,5 флакона спиртового р-ра вит.Д, что составило 2,5 миллиона ME . В
возрасте 5 мес. родители заметили, что ребенок стал вялым, снизился аппетит, стал
терять в весе, появились запоры, часто рвота.
В клинику поступил в тяжелом состоянии. Выражены признаки токсикоза с эксикозом,
адинамия, анорексия. Кожные покровы сухие с серым оттенком, гипотония мышц, тоны
сердца глухие. Продолжается рвота, запор. В сыворотке крови Са -3,6 ммоль/л, фосфор -
0,7 ммоль/л, холестирин - 5,9 ммоль/л, пр. Сулковича - положительная (+++). Остаточный
азот- 15,6 ммоль/л. На ЭКГ: снижение вольтажа основных рубцов. На R-грамме:
интенсивное отолжение извести в зонах роста трубчатых костей.
Задание:

1. 
   Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
   
2. 
   Обоснование диагноза
   
3. 
   Перечислите причины, приводящие к развитию данного заболевания?
   
4. 
   Опишите патогенез заболевания
   
5. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
   
6. 
   Составьте план дальнейшего обследования ребенка
   
7. 
   Ваши терапевтические мероприятия
   
8. 
   Прогноз данного заболевания
   
9. 
   Профилактика заболевания
   

10.Рекомендации по дальнейшему ведению ребенка при выписке его из клиники.