Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических занятий

Эталоны ответов

№ билета	1	2	3	4	5
Билет 1 (9)	Г	Д	В	АБД	А
Билет 2(10)	Б	В	АБД	Б	БДЕЗ
Билет 3(11)	Б	Б	Г	АВ	В
Билет 4(12)	АБГЕЖ	АГ	В	БГД	А
Билет 5(13)	В	АВ	АГ	АВД	БДЗЕ
Билет 6(14)	АБГЕЖ	АБДЕ	Б	Г	АБД
Билет 7(15)	Б	АГ	Б	АВ	АВГ
Билет 8(16)	А	ВГД	БВГ	АБГД	АГД

Ситуационные задачи по неонатологии

Задача №1

Девочка М., 5 дней, от первой беременности, протекавшей с легким токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена в род. зале. Состояние за время наблюдения в последующие дни жизни удовлетворительное. Первые дни теряла в массе. Масса тела на 4-е сутки составила 2950 г. На 5-е сутки появилось нагрубание молочных желез.
При осмотре на 5-ый день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, активна, масса тела 3000 г, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на коже лица, больше на крыльях носа, переносице, имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота – крупнопластинчатое шелушение. Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2-ух см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость; пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны отчетливые. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи, частый.
ОАК: Hb – 186 г/л, Эр – 5,6х10 /л, ЦП 0,9, Лейк – 6,4х10 /л, п – 5%, с – 42%, э – 1%, л – 45%, м – 7%, СОЭ – 2 мм/ час.
ОАМ: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, удельный вес – 1004, белок – 0, эпителий плоский - много, лейкоциты – 2-3 в п/зр, эритроциты – 4-5 в п/зр, цилиндры – нет, соли – кристаллы мочевой кислоты.
БАК: общий белок – 52,4 г/л, билирубин непрямой – 51 мкмоль/л, прямой – нет, мочевина 4,2 ммоль/л, холестерин – 3,6 ммоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л, фосфор 1,9 ммоль/л.
Задание:

1. 
   Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребенка?
   
2. 
   За счет чего отмечалось падение веса в первые дни жизни?
   
3. 
   Как должна вести себя весовая кривая в ближайшие дни?
   
4. 
   Чем объяснить нагрубание молочных желез? Необходим ли осмотр хирурга?
   
5. 
   Чем обусловлено наличие крупнопластинчатого шелушения? Необходим ли осмотр дерматолога?
   
6. 
   С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция?
   
7. 
   Оцените результаты общего анализа крови.
   
8. 
   Оцените результаты общего анализа мочи. С чем могут быть связаны выявленные изменения? Необходима ли консультация нефролога?
   
9. 
   Оцените результаты биохимического анализа крови. Чем обусловлены выявленные отклонения?
   
10. 
    С какими заболеваниями приходиться дифференцировать пограничные состояния?
    
11. 
    Назовите комплекс мероприятий по уходу и режиму, необходимых при выявленных пограничных состояниях.
    
12. 
    Как следует кормить этого ребенка?
    
13. 
    В чем сущность метаболической адаптации новорожденного?
    

Ответ: Пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела, физиологическое шелушение, половой криз, транзиторный катар кишечника, мочекислая нефропатия.

Задача №2

Девочка Л., 5 дней, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, роды срочные, масса тела при рождении 3450, длина 52 см. оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через 2 часа после рождения, сосала активно. На 3-и сутки появилась иктеричность кожных покровов.
При осмотре на 4-ый день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, крик громкий. Кожные покровы чистые, умеренно иктеричны, пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны звучные, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стул желтого цвета с кисломолочным запахом. Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный, поза флексии.
Группа крови матери А(11), Rh- положительная. Группа крови ребенка 0(1), Rh-положительная.
ОАК: Hb- 196 г/л, Эр – 5,9*10 /л, ретикулоциты – 1,5%, ЦП – 0,95, Лейк – 9,0*10 /л, п – 5%, с – 42%, э – 1%, л – 47%, м – 5%, СОЭ – 2 мм/час.
ОАМ: цвет - соломенно-желтый, реакция – кислая, удельный вес – 1005, белок отсутствует, эпителий плоский – единичн. в п/зр, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроциты – нет, цилиндры – нет.
БАК на 4-ый день жизни: общий белок – 52,4 г/л, билирубин: непрямой – 140 мкмоль/л, прямой – нет, мочевина – 4,2 мкмоль/л, холестерин – 3,6 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л, АЛТ – 25 ммоль/л, АСТ – 18 ммоль/л.
Задание:

1. 
   поставьте диагноз.
   
2. 
   Как Вы оцениваете массо-ростовой показатель при рождении?
   
3. 
   Оцените результаты общего анализа крови.
   
4. 
   Оцените результаты общего анализа мочи.
   
5. 
   Оцените результаты биохимического анализа крови. С чем связаны выявленные изменения?
   
6. 
   Расскажите об особенностях обмена билирубина у новорожденного.
   
7. 
   Возможно ли развитие гемолитической болезни новорожденного в данном случае?
   
8. 
   Каков генез желтухи в данном случае?
   
9. 
   Проведите дифференциальный диагноз конъюгационной и гемолитической желтухи у новорожденного.
   
10. 
    При каких клинических синдромах новорожденного с желтухой следует показать невропатологу?
    
11. 
    При каких цифрах непрямого билирубина новорожденному с желтухой следует сделать заменное переливание крови?
    
12. 
    Требует ли лечения желтуха у данного ребенка?
    
13. 
    Как кормить данного ребенка?
    
14. 
    Каков прогноз для данного ребенка?
    

Ответ: Физиологическая желтуха.

Задача №3

Мальчик С., 1 суток жизни, находится в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 25 лет, она имеет А(11) Rh-отрицательную группу крови. Первая беременность была 3 года назад. Закончилась медицинским абортом при сроке 9 недель, осложнений не было.
Настоящая беременность вторая, протекала с токсикозом в первом триместре, в третьем триместре периодически отмечались подъемы артериального давления до 145/90 мм рт.ст. в женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. Первый период – 6 часов 30 минут, второй 25 минут, безводный промежуток – 3 часа. Масса тела при рождении 3300, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод.
При первом осмотре педиатра отмечено увеличение размеров печени до +3,5 см и селезенки до +1,5 см.
При дополнительном обследовании: Билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л.
В БАК новорожденного, взятом в возрасте 4-х часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175мкмоль/л. Hb периферической крови, определенный по cito, 149 г/л.
Задание:

1. 
   О каком заболевании с большей вероятностью следует думать в данном случае?
   
2. 
   Оцените результаты исследования, проведенного новорожденному в родильном доме.
   
3. 
   Какое обследование следует провести ребенку для уточнения диагноза?
   
4. 
   Какие изменения можно ожидать в общем анализе крови?
   
5. 
   Какие изменения можно выявить при проведении УЗИ органов брюшной полости?
   
6. 
   Каков патогенез настоящего заболевания?
   
7. 
   Назовите особенности обмена билирубина у новорожденного.
   
8. 
   Как должна была наблюдаться в женской консультации эта беременная женщина?
   
9. 
   Назначьте и обоснуйте лечение.
   
10. 
    Как должен вскармливаться этот ребенок?
    
11. 
    Какие ранние и поздние осложнения могут возникнуть при данном заболевании?
    
12. 
    Можно ли было предупредить возникновение данного заболевания?
    
13. 
    Как должен наблюдаться участковым педиатром этот ребенок после выписки?
    
14. 
    В наблюдении каких специалистов будет нуждаться ребенок в дальнейшем?
    

Ответ: ГБН, с большей вероятностью обусловленная несовместимостью по резус-фактору.

Тема: Вскармливание детей первого года жизни
Цель занятия: Научить студентов основным принципам проведения естественного, смешанного и искусственного вскармливания. Выработать у студентов практически е навыки по решению задач, возникающих при вскармливании детей 1 года жизни, убедить в целесообразности проведения естественного вскармливания. Научить составлению меню на 1 день в зависимости от вида вскармливания и возраста. Познакомить с понятиями прикорм, докорм, пищевые добавки, коррекция питания.
Общее время занятия: 5 часов
Место проведения занятия: Ярославская областная детская клиническая больница , учебная комната №1
Оснащение:

1. 
   таблицы со схемами по естественному и искусственному вскармливанию
   
2. 
   стенды в учебной комнате №1, посвященные срокам введения пищевых добавок, прикормов с учетом вида вскармливания, методам расчета питания, нормам белков, жиров, углеводов в зависимости от возраста и вида вскармливания;
   

стенд, посвященный лечению гипогалактии;
набор аннотаций к современным искусственным смесям.

3. 
   таблицы с перечнем продуктов для детского питания и содержанием в них белков, жиров, углеводов, калорий
   
4. 
   ситуационные задачи с составлением меню ребенку первого года жизни
   
5. 
   набор тестов для контроля:
   

- исходный уровень
- итоговый уровень
Организация занятия, порядок проведения и ориентировочное распределение времени:
9.00 – 9.10 Вступительное слово преподавателя. Проверка присутствующих. В своем вступительном слове преподаватель отмечает, что питание оказывает основное, определяющее влияние на нормальный рост и развитие ребенка, состояние его здоровья, жизнедеятельность организма. Рациональное питание повышает устойчивость организма ребенка к различным неблагоприятным факторам внешней среды, обеспечивает высокий уровень иммунологической защиты. Особенно велико значение питания для детей 1 года жизни, когда идут интенсивные процессы роста, происходит формирование и совершенствование многих органов и систем, развитие интеллекта.
Правильная организация вскармливания ребенка, начиная с первых дней жизни, является одним из наиболее важных факторов в системе всего комплекса профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья детей с первого года жизни, на снижение заболеваемости и смертности. Преподаватель приводит примеры нерационального вскармливания как одного из этиологических факторов патологии детей 1-го года жизни: рахита, дистрофии, анемии и др. Программированный контроль.
10.10 – 11.00 Собеседование

Вопрос:	Эталоны ответы:
Какое вскармливание называется естественным? Правила егопроведения.	Кормление ребенка 1-го года жизни грудным молоком матери в качестве основного вида питания называют естественным. Здоровых доношенных детей (Апгар 8-10 баллов) при отсутствии противопоказаний прикладывают к груди непосредственно в родильном зале в первые 30-60 минут после рождения. Перед прикладыванием к груди матери необходимо провести тщательный туалет грудной железы. Продолжительность кормления не должна превышать 20-30 минут. Если ребенок высасывает мало, надо докормить его сцеженным молоком с ложечки.
Почему для детей первых месяцев жизни материнское молоко является идеальной пищей?	Материнское молоко является идеальной пищей, т.к. наряду с нутриентами, содержащихся в оптимальных размерах и биодоступной форме (см пункт 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8) содержит защитные (пункт 9, 11, 12) и регуляторные факторы ( пункт 5), создает основу оптимального психоэмоционального развития ребенка (см пункт 13) биологически полноценные белки – больше альбуминов и меньше, чем в коровьем молоке казеина. В белках достаточно незаменимых аминокислот. жир женского молоко более чем на 50% состоит из ненасыщенных жирных кислот, в нем мало летучих жирных кислот, много полинасыщенных жирных кислот, жир находится в мелкоэмульгированном состоянии и благодаря высокой активности липазы лучше переваривается и усваивается. из углеводов преимущественно содержится бета-лактаза, которая наряду с бифидофактором угнетает рост кишечной палочки, способствует росту бифидобактерий и синтезу микробами кишечника витаминов группы В. в женском молоке относительно лучший состав микро и макроэлементов, железа, меди, кобальта, марганца, которые находятся в биодоступной форме. оно содержит пищеварительные ферменты основные пищевые вещества: белки, жиры, углеводы находятся в идеальном для усвоения состоянии 1:3:5. в желудке женское молоко створаживается мелкими хлопьями. имеет температуру тела, стерильно. содержит бактерицидные вещества, ряд защитных и регуляторных факторов. все ингредиенты абсолютно неантигенны. женское молоко содержит иммуноглобулины. способствует формированию естественного иммунитета. способствует формированию контакта ребенка с матерью, что очень важно для нормального развития психики.
Особенности молока в зависимости от периода лактации.	Молозиво 3-5 дней. Переходное молоко от 4-5 дней до 10-14 дней Зрелое молоко – 14 день
Режим и диета кормящей матери.	Диета: 180-200 г мяса, птицы, рыбы. 100 г 5% творога, 50 г масла, 50 г. Сыра, 1 яйцо, 3 стакана молока, 800 г овощей и фруктов, 500 г хлеба, жидкость до 2 л в сутки. Режим: спокойная обстановка, отдых ночью не менее 8 часов, прогулки на свежем воздухе не менее 3-4 часов. Недопустимо употребление спиртных напитков, наркотиков, курения.
Какова потребность в белках, жирах и углеводах при естественном вскармливании.	При естественном вскармливании или вскармливании адаптированными смесями с белковой ценностью не ниже 80% потребность в белках составляет: 0-3 мес. – 2,2 г/кг; 4-6 мес. – 2,6 г/кг; 7-12 мес. – 2,9 г/кг; жиры: 0-3 мес. – 6,5 г/кг; 4-6 мес. – 6,0 г/кг; 7-12 мес. – 5,5 г/кг; углеводы: 12,0 – 14, 0 г/кг
Режим кормления	Устанавливается в зависимости от возраста ребенка и количества молока у матери с учетом индивидуальных потребностей ребенка. В первые 3-4 месяца жизни зрелого доношенного ребенка кормят 7 раз через 3 часа с 6-часовым ночным перерывом. Если ребенок выдерживает более длительный промежуток времени между кормлениями, то его переводят на 6- или 5-разовое кормление (О свободном см. ниже). С 4,5-5 месяцев переводят на 5-разовое питание. После 9 месяцев многие дети предпочитают 4-разовое кормление.
Способы расчета необходимого объема пищи для ребенка первого года жизни	1. В первые 9 дней жизни на разовое кормление требуется 10 мл молока, умноженное на день жизни (при 6-7-разовом кормлении). С 10 дня по 14-й суточный объем остается неизменным 2. Калорийный метод (с 2-х недельного возраста) – необходимое количество пищи определяется с учетом суточной энергетической потребности на каждый килограмм массы тела: I четверть года -125-120 ккал; II четверть года -120-115 ккал; III четверть года -115-110 ккал; IV четверть года -110-100 ккал 3. Объемный метод: 2-6 нед. – 1/5 массы тела; 6 нед. – 4 мес. – 1/6 массы тела; 4-6 мес. – 1/7 массы тела Суточный объем пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл
Кратность кормления	Наряду с кормлением ребенка строго по часам, с соблюдением сначала 3-х часового, а затем 3,5 часового перерыва между кормлениями, в настоящее время признается большая эффективность «свободного» вскармливания (по «требованию» ребенка), под которым понимается прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое «требует» ребенок, включая ночные часы. Новорожденный может «требовать» от 8-10 до 12 и более прикладываний в сутки. К концу первого месяца жизни частота кормлений снижается до 7-8 раз, а длительность ограничивается 20 минутами.
Сроки введения пищевых добавок и прикормов.	Фруктовый сок вводить в рацион ребенка, находящегося на естественном вскармливании, с 3-4 месяцев. Первым можно рекомендовать яблочный сок, за ним грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый. Терпкие и кислые соки следует разбавлять кипяченой водой. Цитрусовые, малиновый, клубничный, томатный соки назначаются с учетом индивидуальной переносимости, но не ранее 6 месяцев. Через 2 недели после введения соков можно ввести более плотную пищу – фруктовые пюре. С 4-5 месяцев первый прикорм – овощное пюре, через 3-4 недели после овощного пюре злаковый прикорм (молочная каша). С 4-5 месяцев – творог, с 6 месяцев – яичный желток. С 7 месяцев – мясо, которое в 8-9 месяцев заменяется фрикадельками и паровыми котлетами к концу первого года). С 8-9 месяцев 1-2 раза в неделю вместо мясного пюре можно рекомендовать рыбу. С 7,5-8 месяцев – последующие смеси – молочные смеси на основе коровьего молока с более низким, чем в коровьем молоке и кефире содержанием белка, оптимизированным жирнокислым и витаминным составом и (или) цельный кефир.
Правила введения прикорма.	Начинать введение любого нового продукта только тогда, когда ребенок не болен Не начинать введение прикорма в жаркую погоду и во время проведения профилактических прививок. Каждый новый продукт вводится постепенно (пюре и кашу – с ½ чайной ложки), наблюдая за переносимостью. Прикорм дают детям до кормления грудью, с ложечки Введение нового вида пищи начинают с одного продукта, переходя к смеси двух, а затем и нескольких продуктов данной группы.

11.00 – 11.20 Перерыв

11.20 – 12.20 Собеседование по искусственному и смешанному вскармливанию.

Определение смешанного и искусственного вскармливания.

Смешанное вскармливание – сочетание кормления грудным молоком (в объеме не менее 150-200 мл) с его заменителем. Искусственное вскармливание – вскармливание ребенка заменителями женского молока.

Особенности введения прикормов и пищевых добавок при смешанном и искусственном вскармливании

Режим питания при смешанном вскармливании остается свободным, под контролем количества молока у матери. Введение продуктов и блюд прикорма детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании при необходимости проводится в более ранние сроки. По показателям первым может быть введен не овощной и злаковый прикорм. Последующие смеси, кефир и другие цельные неадаптированные кисломолочные продукты могут быть введены с 6-7 месяцев.

12.20 – 13.30 Самостоятельная работа студентов по решению задач по вскармливанию. Студенты делятся на группы по 2-3 человека. Каждой группе даются задачи по естественному вскармливанию. Задачи решаются в соответствии с основными принципами вскармливания. Для самоконтроля предлагаются эталоны задач (макро- и микротаблицы) по естественному вскармливанию с учетом возраста. В качестве примера проводится расчет питания при естественном вскармливании. Студенты знакомятся с понятием коррекция питания. В случае дефицита времени заключение по курируемому больному с оформлением диагноза, плана диагностических и лечебных мероприятий подается в письменном виде на

следующий день.
13.30 – 13.50 Преподаватель подводит итоги занятия.
Воспитательное значение занятия: Пропаганда естественного вскармливания.
Список литературы:
Основная

1. 
   Учебник «Детские болезни» (под ред. Исаевой Л.А., 2оо2)
   

Факультативная

2. 
   «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни» (Методические указания, 225), 1999
   
3. 
   «Справочник по детской диететике» под ред. И.М.Воронцова и А.В.Мазурина, М.Л.-1986 г.
   

Темы УИРС:
Составление меню с коррекцией питания с учетом вида вскармливания
Темы НИРС:
Вскармливание недоношенных детей.
Приложения: Примерная схема введения пищевых добавок и прикорма (таблица 4 из методических указаний 1999 г.)
Состав женского молока и основных его заменителей
Тестовое задание по теме «Вскармливание». Исходный контроль.

Билет № 1 (9)

1. Особенности женского молока по сравнению с коровьим:
а) больше белков б) больше жиров в) больше углеводов
г) меньше белков д) меньше жиров е) меньше углеводов
2. Выберите сроки введения творога при естественном вскармливании:
а) 2 месяцев б) 4 месяца в) 6,5 месяцев г) 6 месяцев
3. Выберете срок введения витаминов с профилактической целью для ребенка, получавшего адаптированные смеси:
а) с 1 месяца. б) с 1,5 месяца в) с 2 месяцев г) не требуется
4. Чем проводится коррекция жиров?
а) творог б) сливки в) слив. масло г) раст. масло
5. В каком возрасте вводятся второй прикорм?
а) 5-й месяц б) 6-й месяц в) 8-й месяц

Билет 2 (10)

1. Сроки выделения y женщин переходного молока:
а) первые 2-й - 5-й день б) 4-14 день в) 10-14 день
2. Суточная потребность в килокалориях на I кг массы тела во II четверти года?
a) 115 б) 125 в) 120 г) 110
3. На какую массу производить расчет суточного объема пищи, если фактическая масса ребенка 2900 г?
а) 2900 б) 3000 в) 3100
4. Выберите продукты, которые должен получать ребенок, находящийся на естественном вскармливании?
а) грудное молоко б) желток в) каша г) овощное пюре д) мясной фарш

Билет №3 (11)

1. Пользуясь объемным методом, рассчитайте суточное количество пищи ребенку 3 месяцев:
а) 1/4 массы б) 1/5 массы в) 1/6 массы г) 1/7 массы
2. Выберите продукты, которые должен получать ребенок в возрасте 5 месяцев, находящийся на искусственном вскармливании:
а) цельное молоко б) желток в) овощное пюре г) мясной фарш д) каша е) фруктовое пюре
3. Чем проводится третий прикорм?
а) творог б) кефир цельный и/или последующая смесь в) каша г) овощное пюре
4. Когда дается докорм?
а) до кормления грудным молоком б) после кормления грудным молоком
в) во время кормления грудным молоком
5. Что можно назвать продуктами витаминизации?
а) творог б) сливки в) фруктовые соки г) фруктовое пюре д) желток

Билет №4 (12)

1. Выберите режим кормления ребенку 3,5 месяцев
а) 7 раз через 3 часа б) 5 раз через 4 часа в) 6 раз через 3,5 часа
2. Выберите срок введения мясного пюре:
а) 7 месяцев б) 6 месяцев в) 5 месяцев
3. Чем лучше проводить второй прикорм?
а) творог б) каша в) овощное пюре г) овощной отвар
4. Что относится к адаптированным молочным смесям?
а) «Малыш» б) «Энфамил» в) цельный кефир г) В-греча д) «Малютка»
5. Чем проводится лечение гипогалактии?
а) смесь молока с теплым чаем б) витамин Д-2 в) апилак г) витамин Е
д) отвар крапивы е) УФО ж) панкреатин з) лактобактерии

Билет №5 (13)

I. Выберите срок введения мясного пюре ребенку, находящемуся на искусственном вскармливании:
а) 6,5 месяцев б) 7,5 месяцев в) 8 месяцев г) 7 месяцев
2. Выберите продукты I прикорма
а) грудное молоко б) смесь в) кефир цельный г) гречневая каша д) желток
е) мясной фарш ж) овощное пюре. з) фруктовоё пюре. и) творог
3. Чем проводится коррекция белков?
а) творог б) каша в) сливки г) кефир
4. По каким критериям проводится оценка эффективности вскармливания ребенка?
а) физическое развитие б) заключение Лop-врача в) нервно-психическое развитие
г) общий анализ крови д) копрограмма
5. Сколько мл. сока должен получать ребенок в 4 месяца?
а) 50 мл б) 40 мл в) 10 мл г) 25 мл

Билет №6 (14)

1. Укажите особенности женского молока по сравнению с коровьим:
а) больше Са б) больше Р в) богаче вит А, Д, С г) богаче вит.В₁, В₂, В₁₂, В₁₅
2. Расчитать суточный объем пищи для ребенка 1 мес., массой 4200 г:
a) 900 б) 300 мл в) 1000 г) 840
3. Когда дается прикорм ребенку на естественном вскармливании?
а) до кормления б )после кормления в) во время кормления
4. Какова суточная потребность в белке ребенка 6 месяцев?
а) 2,6 б) 2,4 в) 2,0 г) 2,2
5. Выберите продукты I-прикорма:
а)"Детолакт" г) фруктовое пюре.
б) кефир цельный д) желток
в) каша е) «Семилак» ж) овощное пюре

Билет №7 (15)

1. Выберите продукты, которые должен получать ребенок в возрасте 5 месяцев, находящийся на искусственном вскармливании:
а) цельное молоко б) желток в) овощное пюре г) мясной фарш д) каша е) фруктовое пюре
2. Чем проводится второй прикорм?
а) творог б) каша в) овощное пюре г) овощной отвар
3. По каким критериям проводится оценка эффективности вскармливания ребенка?
а) физическое развитие б) заключение Лop-врача в) нервно-психическое развитие
г) общий анализ крови д) копрограмма
4. Чем проводится коррекция жиров?
а) творог б) сливки в) слив. масло г) раст. масло
5. В каком возрасте вводятся I прикорм?
а) 5-й месяц б) 6-й месяц в) 8-й месяц

Билет №8 (16)

1. Пользуясь объемным методом, выберите суточное количество пищи ребенку 3 месяцев:
а) 1/4 массы б) 1/5 массы в) 1/6 массы г) 1/7 массы
2. Чем проводится третий прикорм?
а) творог б) кефир цельный, последующая смесь в) каша г) овощное пюре
3. Что нужно отнести к простым молочным смесям?
а) А-рис б) «Малыш» в) Б-рис г) «Детолакт»
4. Выберите срок введения мясного пюре:
а) 7 месяцев б) 6 месяцев в) 5 месяцев
5. Сколько мл. сока должен получать ребенок в 4 месяца?
а) 50 мл б) 40 мл
в) 10 мл г) 25 мл
Ключ к тесту по теме «Вскармливание». Исходный контроль.

Билет 1(9) 1. а,б,е 2. г 3. г 4. б,г 5. б

Билет 2(10) 1. б 2. а 3. б 4. а,б,в,г,д

Билет 3(11) 1. в 2. в,е 3. б 4. б 5. в,г,д

Билет 4(12) 1. б 2. а 3. б 4. а,б,д 5. а,в,д,е

Билет 5(13) 1. г 2. I- в,г,ж II-д,з,и 3. в 4. а,в 5. б

Билет 6(14) 1. в 2. г 3. а 4. а 5. I- б,в,ж II-а,е

Билет 7(15) 1. в,е 2. б 3. а,в 4. б,г 5. а

Билет 8(16) 1. в 2. в 3. а,в 4. а 5. б

Тестовое задание по теме «Вскармливание». Заключительный контроль.

Билет №1

2. 
   Свободным вскармливанием грудных детей называется режим питания:
   

а) каждые 3 часа с ночным перерывом б) каждые 3 часа
в) когда ребенок определяет часы и объем кормлений
г) в определенные часы, объем пищи определяется ребенком
2. Правила введения прикорма:
а) давать после кормлений грудью б) давать из бутылочки соской
в) начиная с малых количеств, постепенно увеличивать объем нового блюда
г) постепенно увеличивать густоту блюда д) не давать одномоментно два новых продукта
3. Потребность в белках (г/кг массы) с возрастом у грудного ребенка
а) увеличивается б) уменьшается в) не меняется
4. Ночные кормления новорожденного ребенка грудью матери
а) не рекомендуется б) рекомендуется в) способствует установлению длительной лактации
г) уменьшают лактацию, т.к. нарушают сон матери
Билет №2

1. 
   При грудном вскармливании новорожденного ребенка следует предпочесть:
   

а) кормление ребенка «по требованию»
б) кормление по часам, но объем кормления определяется ребенком
в) регламентированное кормление по часам и объему кормлений
2. Введение прикорма ребенку 1-го года жизни необходимо в связи с:
а) замедлением прибавки массы во 2-м полугодии б) увеличением жирового компонента питания
в) увеличением потребности ребенка в пищевых ингредиентах и энергии
г) увеличением потребности ребенка в макро и микроэлементах
д) введением пищевой клетчатки и балластных веществ
3. Потребность в жирах (г/кг массы) с возрастом у грудного ребенка
а) увеличивается б) уменьшается в) не меняется г) увеличивается в 2 раза
4. Критериями достаточного и полноценного питания на 1-м году жизни являются:
а) достаточная прибавка в массе б) низкий тургор тканей
в) хорошее психомоторное развитие ребенка
г) преобладание положительного эмоционального комплекса у ребенка
д) короткие промежутки между кормлениями по требованию ребенка
е) наличие железодефицитной анемии
Билет №3

3. 
   Введение прикорма ребенку 1-го года жизни необходимо в связи с:
   

а) замедлением прибавки массы во 2-м полугодии б) увеличением жирового компонента питания
в) увеличением потребности ребенка в пищевых ингредиентах и энергии
г) увеличением потребности в макро- и микроэлементах, витаминах
д) введением клетчатки и балластных веществ
2. Недостатки кисло-молочных заменителей женского молока
а) способствуют накоплению кислых радикалов б) обладают высокой осмолярностью
в) обладают иммуномодулирующим действием г) нарушают биоценоз кишечника
3. При грудном вскармливании преобладающей флорой кишечника является
а) ацидофильные палочки б) кишечные палочки в) бифидум-бактерии
г) энтерококки д) клебсиелла
4. Стул ребенка при грудном вскармливании: а) имеет кислую реакцию б) имеет щелочную реакцию
в) кашицеобразный г) плотной консистенции д) с непереваренными комочками и слизью
Билет №4

1. 
   Различают следующие формы гипогалактии:
   

а) ранняя б) поздняя в) первичная г) вторичная д) третичная
2. Смешанным вскармливанием называется питание грудного ребенка, когда наряду с женским молоком ребенок получает:
а) фруктовое пюре б) овощное пюре в) донорское молоко
г) заменители женского молока д) фруктовые и овощные соки
3. Объем кормления ребенка грудного возраста определяется:
а) аппетитом ребенка б) объемом желудка в) массой тела г) видом вскармливания
4. Оптимальные сроки введения новых продуктов определяется:
а) физиологическими особенностями развития ребенка б) возрастом ребенка
в) биохимическими особенностями развития ребенка г) росто-весовыми показателями

Билет №5

3. 
   Пищевая ценность женского молока определяется следующими достоинствами:
   

а) избыточное количество незаменимых аминокислот
б) оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ
в) высокая усвояемость ингредиентов молока организмом ребенка
г) низкая осмоляльность д) высокая осмоляльность
2. Адаптация состава молочных смесей к составу женского молока проводится по:
а) белковому компоненту б) жировому компоненту в) иммунному компоненту
г) углеводному компоненту д) витаминному компоненту
3. Суточный объем пищи детей первого года жизни не должен превышать:
а) 900 мл б) 1000 мл в) 1000-1100 мл г) 1300 мл
4. Режим питания при смешанном вскармливании остается:
а) по часам б) свободным в 1-м полугодии в) через 3-4 часа г) через 4,5 часа

Билет №6

2. 
   К белкам, синтезируемым клетками молочной железы относятся:
   

а) альфа-бета-протеин б) лактоферрин в) лактальбумин
г) альбуминовая кислота д) казеин
2. При 7-разовом кормлении переход на 6-разовое осуществляется с:
а) 4 месяцев б) 2-3 месяцев в) 3-х недель г) 1,5 месяцев
3. К адаптированным смесям 3-го поколения относятся:
а) «Малютка» б) «Агу-1» в) «Бэби-милк» г) «Детолакт» д) «Хумана-1»
Билет №7

2. 
   Защитные свойства женского молока определяются:
   

а) наличием Ig A и G б) наличием Ig A, M, G, F в) наличием Ig A г) наличием Ig A и F
2. Объем кормления определяется:
а) длиной ребенка б) аппетитом и объемом желудка в) аппетитом ребенка г) объемом желудка
3. К частично адаптированным смесям относятся:
а) «Милумил» б) «НАН» в) «Хумана 1» г) «Малютка»
4. Режим питания при смешанном вскармливании остается:
а) по часам б) свободным в) 6-7 разовое г) 7 разовое
Билет №8

1. 
   В грудном молоке выделяют активные вещества:
   

а) различные регуляторы б) ферменты
в) иммуносоединения: A, M, G г) ингибиторы энзимных систем
2. Потребность в жирах (г/кг массы тела) с возрастом у грудного ребенка:
а) увеличивается б) уменьшается в) не меняется г) увеличивается в 2 раза
3. Объем кормления определяется:
а) объемом желудка б) видом вскармливания
в) аппетитом ребенка и объемом его желудка г) аппетитом ребенка
4. Лечение гиполактии начинается с:
а) фитотерапии б) физиопроцедур
в) витаминотерапии г) с выработки «доминанты лактации» у мамы

Ключ к тесту по теме «Вскармливание». Заключительный контроль.

Билет 1 1. в 2. в, г, д 3. а 4. б

Билет 2 1. а 2. в,г,д 3. б 4. а,в,г

Билет 3 1. г,д 2. а,б 3. в 4. а,в,д

Билет 4 1. а,б,в,г 2. г 3. а,б 4. а

Билет 5 1. б,в,г 2. а,б,г,д 3. в 4. б

Билет 6 1. б,в,д 2. б 3. б,в,д

Билет 7 1. б 2. б 3. а,г 4. б

Билет 8 1. а,б 2. б 3. в 4. г

Ситуационные задачи по теме «Вскармливание»

Задача №1

Ребенок родился с массой 3100 г длиной 50 см. В 2 месяца масса тела 4500 г. Высасывает 850 мл грудного молока в сутки.

Наименование Продукта	Кол-во	Белки	Жиры	Углеводы	Калории
Грудное Молоко	850	9,3	29,8	55,3	553,0
Итого	850	9,3	29,8	55,3	553,0
На 1 кг массы тела		2,1	6,6	12,3	122,7

Вопросы:

1. 
   Определить вид питания
   
2. 
   Оцените количество продукта, белков, жиров, углеводов и калорийности и их соответствие возрастным потребностям (на 1 кг массы тела)
   
3. 
   Расчет долженствующей массы
   
4. 
   Определить суточный объем пищи
   
5. 
   Кратность кормления и часы кормления
   
6. 
   Объем одного кормления
   
7. 
   Продукты прикорма, витаминизации и пищевые добавки
   
8. 
   Составить меню по схеме
   
9. 
   Провести расчет питания по схеме
   
10. 
    Провести коррекцию питания.
    

Задача №2

Ребенок родился с массой 3200 г длиной 51 см. В 2 месяца масса тела 4500 г. Высасывает женского молока 540 мл и получает смесь «Семилак» 260 мл

Наименование Продукта	Кол-во (мл)	Белки	Жиры	Углеводы	Калории
Грудное Молоко	540	9,0	28,8	53	324
Смесь «Семилак»	250	4,8	7,6	16,4	165
Итого	800	13,8	36,4	69,4	489
На 1 кг массы тела		4,3	2,1	21,7	152

Вопросы:

1. 
   Определить вид питания
   
2. 
   Оцените количество продукта, белков, жиров, углеводов и калорийности и их соответствие возрастным потребностям (на 1 кг массы тела)
   
3. 
   Расчет долженствующей массы
   
4. 
   Определить суточный объем пищи
   
5. 
   Кратность кормления и часы кормления
   
6. 
   Объем одного кормления
   
7. 
   Продукты прикорма, витаминизации и пищевые добавки
   
8. 
   Составить меню по схеме
   
9. 
   Провести расчет питания по схеме
   
10. 
    Провести коррекцию питания.
    

Задача №3

Федор У родился с массой 3200 г длиной 50 см. В 3 месяца масса тела 5400 г. Развивается соответственно возрасту. Получает 900 мл смеси «Семилак»

Наименование Продукта	Кол-во (мл)	Белки	Жиры	Углеводы	Калории
Смесь «Семилак»	900	9,18	18,9	35,64	378
Итого	900	9,18	36,4	69,4	378
На 1 кг массы тела		1,7	3,5	6,6	61

Вопросы:

1. 
   Определить вид питания и оцените его сбалансированность
   

2. 
   Решить вопрос о долженствующем рациональном вскармливании:
   

а) расчет долженствующего веса
б) определить суточный объем пищи
в) кратность кормления и часы кормления
г) объем одного кормления
д) продукты витаминизации и пищевые добавки
е) продукты прикорма

3. 
   Составить меню по схеме
   
4. 
   Провести коррекцию питания.
   

Тема: Курация детей раннего возраста.
Цель занятия: Осмотр ребенка в домашних условиях, анализ факторов окружающей среды, качества жизни семьи, психоэмоциональной сферы, окружающей ребенка с целью написания учебной истории развития ребенка с анализом особенностей развития и разработкой программы реабилитации.
Общее время занятия: 5 академических часов
Оснащение:

1. 
   при посещении ребенка студенты должны иметь фонендоскоп, маску
   
2. 
   схема учебной истории развития
   
3. 
   таблицы:
   

1. 
   по определению групп риска
   
2. 
   стандарты оценки физического развития
   
3. 
   эмпирические формулы оценки физического развития
   
4. 
   показатели нервно-психического развития ребенка раннего возраста
   
5. 
   количественная оценка ПМР
   
6. 
   5-групповая система оценки здоровья детей
   
7. 
   схема и дневник питания ребенка
   

4. 
   Стенды: Диспансеризация здорового ребенка 1-го года жизни
   

Место проведения: педиатрические участки детских поликлиник №3 или №4 ДКБ №1, Кировского района г. Ярославля
План проведения занятия:
Предварительно преподаватель вместе с участковым врачом проводит отбор детей раннего возраста для курации (привлечение участкового врача к отбору детей необходимо для того, чтобы родители доброжелательно отнеслись к посещению ребенка студентами).
10-00 – 10-30. Преподаватель раздает студентам детей для курации с указанием ФИО, года рождения, адреса, ФИО родителей, проводит инструктаж, затрагивая вопросы:

1. 
   Посещение детей студентами 5-го курса входит в план диспансеризации здорового ребенка и профилактического врачебного наблюдения за ребенком 1-го года жизни на педиатрическом участке
   
2. 
   При встрече с родителями студенты должны сказать о цели своего прихода
   
3. 
   При беседе с родителями собрать все данные по схеме, изложенной в «Учебной истории развития».
   
4. 
   далее студент составляет резюме – представление о ребенке, в т.ч. с оценкой факторов риска при рождении и за каждый прожитый месяц (см. таблицу для определения групп риска) по бальной системе.
   

Приступая к осмотру, студенты предварительно оценивают физическое и психомоторное развитие, индивидуальные особенности ребенка, выявляют стигмы дизэмбриогенеза. Затем по схеме оценивается состояние кожи, ПКЖ, тургора, костно-мышечной системы лимфоузлов, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, неравной и эндокринной систем. Вся информация, собранная при объективном обследовании и сборе анамнеза анализируется для оценки здоровья и выявления патологии раннего возраста, в т.ч. дефицитных состояний (дистрофии, анемии, рахита), энцефалопатии и др.
Диагнозы обосновываются по полной классификации (например: рахит I, период разгара, подострое течение; дистрофия по типу гипотрофии I степени, постнатальная, эндогенная, начальный период), назначается лечение. Также отмечаются нарушения вскармливания и ухода за ребенком. Определяется группа здоровья ребенка (5-групповая система оценки здоровья ребенка при диспансеризации). Далее оформляется план реабилитации ребенка: сроки наблюдения, объемы профилактических, воспитательных, общеоздоровительныз и специальных лечебнооздоровительных мероприятий.
10-30- 12-00 – посещение ребенка (предполагается неоднократное посещение детей на дому для дополнительного сбора анамнеза, полноты обследования.)
12-00 – 13-50 – оформление истории развития
Воспитательное значение занятия: Студент должен освоить основные принципы работы детского врача с ребенком 1-го года и деонтологические моменты, прежде всего в общении с родителями курируемого ребенка (вежливое обращение к родителям, доброжелательный настрой, предрасположенность к доверительной беседе с родителями). Кроме того соблюдать основные принципы этики: при посещении вежливо объяснять цель своего прихода, снять верхнюю одежду, обязательно вымыть и согреть руки, прежде чем приступить к осмотру. Осмотр проводить осторожно, разговаривая и с мамой и с малышом.
Основной принцип посещения ребенка – не нарушать режим дня ребенка и мамы (если ребенок спит – не будить, а поговорить сначала с родителями, и наоборот).

Список литературы:

Обязательная:

1. 
   «Детские болезни» под редакцией Л.А. Исаевой, М., 2оо2
   
2. 
   «Стандарты физического развития детей и подростков», г. Ярославль, 2006г.
   

Дополнительная:

1. 
   Игнатов И.С. Руководство по клиническому исследованию ребенка, М., Медицина, 1982
   
2. 
   Мазурин А.В., Воронцов И. Пропедевтика детских болезней, С.П., 2оо2
   
3. 
   Профилактическая помощь детям в условиях поликлиники. Методические рекомендации. Ярославль, 1999г.
   

Название тем УИРС и НИРС предусматриваемые при написании учебной истории развития и включающие:

1. 
   оценку физического развития
   
2. 
   оценку психомоторного развития, в т.ч. количественную
   
3. 
   назначение питания ребенку 1-го года жизни
   
4. 
   оценку факторов риска с определением групп риска
   
5. 
   определение группы здоровья
   
6. 
   составление плана диспансерного наблюдения
   

Тема: Семиотика изменений кожи, подкожно-жировой клетчатки, тургора тканей, лимфатических узлов у детей. Дистрофии. Диатезы.
Цель занятия: Закрепить у студентов практические навыки сбора анамнеза (по выявлению наследственных и предрасполагающих факторов в формировании диатезов, дистрофий), оценки физического и психомоторного развития, а также отработать практические навыки по методике обследования кожи, подкожно-жировой клетчатки, тургора тканей, лимфоузлов у детей. Интерпретация симптоматики, особенно по определению особенностей фенотипа диатеза, типа и степени дистрофии с оформлением заключения в учебной истории развития. Познакомить: с принципами ведения ребенка с вариантами диатеза, с принципами патогенетической терапии, составлению рациональной диеты с учетом индивидуального онтогенеза, степени дистрофии с фиксацией особенностей режима: диеты в учебной истории развития.
Общее время занятия: 5 часов
Оснащение:
1. Набор тестов для контроля:

• 
  исходный уровень
  
• 
  итоговый уровень
  

Ситуационные задачи, в которых предусмотрены: условие, задание, карта ориентировочных основ действия и эталон решения.
2. Таблицы
- экскудативно-катаральный диатез
- классификация хронических расстройств питания у детей
- дифференциально-диагностическая таблица дистрофия
- патогенез дистрофий
Весы, ростомер, сантиметровая лента
Нормативы физиологических констант для здоровых детей г. Ярославля (справочное пособие), г. Ярославль, 2004 г.
Место проведения занятия: нефрологическое отделение ЯОДКБ, гастроэнтерологическое отделение ДКБ №1, детское отделение больницы им. Семашко
План проведения занятия:
10-00-10-30. Программированный контроль по вопросам АФО у детей.
С целью выяснения степени усвоения изучаемого материала на занятии проводится краткое собеседование со студентами по контрольным вопросам.

1.Что такое диатез?	Диатез – своеобразное генетически, а иногда и конституционально обусловленное нарушение адаптации организма ребенка к условиям окружающей среды.
2. Характеристика эксудетивно-катарального диатеза?	Эксудетивно-катаральная аномалия конституции – своеобразные функциональные состояния организма, характеризуется измененной адаптацией к окружающей среде, раздражительностью барьерных тканей кожи и слизистых оболочек, легкостью развития патологических процессов в них, пониженной сопротивляемостью к инфекциям.
3. Что характеризует лимфатико- гипопластическую аномалию (диатез) конституции?	ЛГД характеризуется диффузной гиперплазией лимфаденоидной ткани (в 70% с одновременным увеличением вилочковой железы), гипоплазией ряда внутренних органов и желез (сердце и аорта, почки, кора надпочечников, щитовидная и паращитовидная железа, половые органы), эндокринной дисфункцией, парциальной иммунной недостаточностью, вследствие чего изменяется реактивность и снижается адаптация ребенка к условиям окружающей среды.
4. Чем характеризуется нервно-артрическая аномалия конституции?	Своеобразным состоянием ЦНС, которое обусловлено нарушением обмена веществ (пуринового, а также жирового и углеводного) и нарушением функции некоторых органов.
5. Дайте определение хронических расстройств питания	Дистрофия в широком смысле является формой патофизиологической реакции, которая свойственна организму ребенка раннего возраста при вредных на него воздействиях.
6. Что такое гипотрофия?	Хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, в основе которого лежит истощение, характеризующееся уменьшением подкожно-жирового слоя, замедлением обмена и роста, снижением ферментативной активности желудочно-кишечного тракта, крови, тканей, снижением иммунитета.
7. Какие разделы, помимо типа этиологии, включаются в расшифровку гипотрофии?	1. Происхождение (пре-, постнатальная). 2. Период (начальный, прогрессивный, стабилизации, реконвалесценции).
8. Перечислите степени гипотрофии	I степень (дефицит массы 11-20%) II степень (дефицит массы 20-30%) III степень (атрофия, кахексия)
9. Принципы лечения гипотрофии?	1. устранение (коррекция) этиологических факторов 2. диетотерапия 3. организация ухода 4. ферменто- и витаминотерапия 5. симптоматическая терапия
10. Особенности диетотерапии при гипотрофии?	1. Определение необходимого суточного объема пищи, кратности кормления, толерантности к пище 2. Этапность (периоды адаптации, получения нормального объема, коррекции питания)
11. Дайте определение паратрофии?	Это дистрофия у ребенка с массой, близкой к нормальной (+10%)

Затем преподаватель демонстрирует ребенка раннего возраста, обращая внимание на методику обследования кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки, тургора тканей, лимфатических узлов у детей. Обращается внимание на необходимость тщательного мытья рук, на постепенное обнажение каждого участка тела, на согревание ребенка во время осмотра.
10-30 – 11-00. Курация больных. Преподаватель распределяет детей по группам для курации (1 ребенок на 2-3 студента) с имеющимися отклонениями в физическом развитии, изменениями кожных покровов, подкожной клетчатки, тургора тканей и лимфоузлов у детей. Желательно, чтоб дети для курации были с различными типами дистрофий и диатезами. С целью оптимизации учебного процесса и выработки самостоятельных навыков подгруппе студентов выдается методическая разработка на данное занятие, которая предусматривает целенаправленное обследование ребенка. При изучении анамнеза следует обращать внимание на неблагоприятный анамнез родителей и ребенка, течение беременности, недоношенность, количественные и качественные нарушения в питании ребенка, желудочно-кишечные заболевания, санитарно-гигиенический уход за ребенком. Выясняется аппетит, толерантность к пище, характер, частота стула.
При объективном обследовании ребенка, используя таблицы с возрастными нормативами, студенты должны оценить общее состояние ребенка, при этом обратив внимание на общий вид больного, соответствия психомоторного и физического развития календарному возрасту, повышенную нервную возбудимость, сыпи, гнейс, молочный струп, опрелости в складках кожи и пр., на наличие возможных дистрофических изменений на коже (сухость ее, ломкость волос), проявление гиповитаминоза, снижение эластичности кожи, тургора тканей, степень отложения и распределение подкожного жира, тонус мышц, характер температурной и весовой кривой, изменения в периферической крови (анемия). Ассистент в это время наблюдает за работой студента, помогая в обследовании непосредственно у постели больного.
11-20 – 11-40. Перерыв
11-40 – 12-40. Клинический разбор больных. Больных докладывают студенты, курирующие больных, слушатели группы задают вопросы, по предложению преподавателя интерпретируют имеющиеся данные, одновременно демонстрируются таблицы, рисунки, схемы, слайды. В случае дефицита времени заключение по курируемому больному с оформлением диагноза, плана диагностических и лечебных мероприятий подается в письменном виде на следующий день.
1. Больной с гипотрофией 1-2 или 3 степени первого года жизни.
Подробное ознакомление с анамнезом и развитием заболевания позволяет установить факторы, вызывающие заболевание, т.е. алиментарный, инфекционный фактор, нарушение режима питания, характер вскармливания, недостаточность белка и избыточность углеводов в питании, недостаток воды и солей, длительные желудочно-кишечные дисфункции врожденного характера и другие причины. В большинстве случаев в развитии заболевания сочетаются несколько факторов одновременно. Хронические расстройства питания относятся чаще к группе дефицитных состояний, поэтому они легче развиваются у детей, страдающих анемией и рахитом, у детей недоношенных и детей с аномалиями конституции (экссудативный и лимфатический диатезы).
При осмотре больного обращается внимание на поведение ребенка в зависимости от степени его истощения, отмечается вялость, заторможенность, задержка нервно-психического развития.
Определяется степень истощения и соответственно этому более или менее глубокие изменения кожи, нарушение терморегуляции, снижение реактивности, иммунитета, признаки поливитаминной недостаточности.
Обращается внимание на состояние костной и мышечной системы. Отмечаются не только функциональные, но и морфологические изменения в них (дистрофия мышц и костей, остеопороз). Наряду с этим клинически проявляются симптомы заболевания респираторных органов, сердечно-сосудистой системы и особенно желудочно-кишечного тракта.
Все эти изменения имеют своеобразные черты и отличаются вялостью течения и малой симптомностью проявления. Большое место занимает ослабление ферментных процессов печени и желудочно-кишечного тракта, а вследствие этого – дискинетические нарушения желудка, желчевыводящих путей, тонкого и толстого кишечника. Снижение аппетита, наклонность к срыгиванию и рвоте, задержка стула ил послабление, вздутие живота являются подтверждением не только функциональных, но и морфологических изменений слизистой оболочки кишечника.
Расширяют и утоняют характер изменения биохимические показатели крови, копрологические исследования, состояния секреторной, ферментативной и всасывательной функций слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, о которых свидетельствуют лабораторные исследования. Обсуждаются возможные методы исследования желудочно-кишечного тракта: клинические, лабораторные, рентгенологические, гастродуоденоскопические, биохимические, копрологические, ферментологические, морфологически е и другие.
В клиническом анализе крови характерно наличие анемии, возможна лейкопения и лейкоцитоз.
При осмотре органов дыхания студенты должны отметить ритм и частоту дыхания, видимые явления кислородной недостаточности, при этом следует подчеркнуть частоту и своеобразие поражения легких у детей раннего возраста. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается лабильность пульса, наклонность к брадикардии, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца и функциональный систолический шум. Подчеркивается склонность детей к заболевании мочевыводящей системы, к развитию токсического и септического состояний, что и является основной угрозой для жизни больного.
Если лечение гипотрофии 1 степени может проводиться в домашних условиях, то первое место в этом случае занимает питание ребенка, которое назначается соответственно возрасту и физиологическим потребностям из расчета на долженствующий вес.
Далее отмечается необходимость комплексного лечения больного, подчеркивается важность индивидуального подхода и трудности лечения гипотрофии 2 и 3 степени.
При гипотрофии 2 степени в течение 5-12 дней выясняется толерантность к пище, для чего общий объем пищи уменьшается на ½ или 1/3. Число кормлений увеличивается, назначается сцеженное грудное молоко или разведенный кефир. Постепенно объем пищи увеличивается, уменьшается степень разведения смесей, назначается дотация белка, затем углеводов и жиров.
Коррекция питания проводится с учетом аппетита, характера стула, самочувствия ребенка, весовой кривой. Внимание студентов обращается на разнообразие весовой кривой.
При 3 степени гипотрофии толерантность к пище резко снижена, поэтому диетотерапия проводится еще более осторожно, так как усвоение пищевых ингредиентов затруднено вследствие более значительного снижения как полостного, так и пристеночного пищеварения, особенно затруднено усвоение белка и жира.
Суточный объем пищи снижается в первые дни на ½ или 2/3, особенно важно назначение грудного молока. Увеличение объема пищи и перевод на более концентрированные смеси проводится более осторожно, чем при гипотрофии 2 степени. Расчеты питания проводятся на фактический вес ребенка + 20%. В начальном периоде лечения недостающий объем пищи дополняют 5% раствором глюкозы, овощными отварами, содержащими большое кол-во солей и микроэлементов.
При гипотрофии 2 и особенно 3 степени большое значение имеет парентеральное питание. Назначение парентерального питания основывается на глубоких морфологических изменениях эпителия кишечника, наличии синдрома целиакии, на степени снижения активности ферментов поджелудочной железы и кишечника.
Применяются повторные трансфузии крови, плазмы, концентрированного альбумина, введение гамма-глобулина.
Для улучшения пищеварения назначают ферменты (пепсин, соляную кислоту, желудочный сок, панкреатин, витамины).
Важную роль играет заместительная и стимулирующая гормональная терапия (тиреоидин, глюкозоиноулинотерапия, стероидные и анаболические гормоны) и симптоматическое лечение.
2. Больной с паратрофией в возрасте 6-12 месяцев.
В анамнезе таких больных имеются указания на избыток в питании мучнистых и крупяных компонентов или избыток молока.
В основе мучнистого расстройства питания лежит недостаток белков, жиров и частично солей, при молочном расстройстве питания – избыток белка, частично жира и явный недостаток углеводов, необходимых для нормального пищеварения и нарастания веса.
При осмотре больного обращается внимание на тучность, пастозность и даже отечность ребенка, бледность кожных покровов, гиперплазия лимфатических узлов. Ребенок малоподвижен, выражена гипотония мышц. Всегда имеются признаки поливитаминной недостаточности. При исследовании желудочно-кишечного тракта студенты отмечают нарушение аппетита, иногда срыгивания, вздутие живота, усиление перистальтики, преобладание процессов брожения, поэтому характерными являются жидкие пенистые испражнения бурого цвета, кислой реакции, с примесью слизи. При копрологическом исследовании обнаруживается непереваренный крахмал. Такие дети очень лабильны и при любом заболевании дают бурное падение веса вследствие потери непрочно связанной воды.
Лечение лучше всего достигается пищей, богатой белками, при одновременном ограничении углеводов. Имеются прямые показания к введению витаминов комплекса А, В, С.
Молочное расстройство пищеварения характеризуется бледностью сухостью кожных покровов, пастозностью тканей, а в дальнейшем – признаками истощения. Кожа приобретает землистый оттенок. Ребенок вял, адинамичен. В крови имеется выраженная анемия. Стул приобретает характер сухих крошковатых масс сероглинистого цвета, имеет щелочную реакцию и слегка гнилостный запах. Сероватые комочки состоят из известковых и магнезиальных мыл, почему стул и называется мыльно-известковым. Моча имеет аммиачный запах.
Соответственно в питании ребенка должно быть введено достаточное кол-во углеводов. Эти формы расстройства питания еще раз останавливают внимание студентов на вопросах рационального вскармливания первого года жизни и требуют хороших знаний сбалансированного питания детей, скорректированного в возрастном разрезе, что изучается на занятиях по вскармливанию, предшествующих данной теме.
12-40 – 13-50. Заключительный контроль и решение ситуационных задач.
Воспитательное значение занятия: Формирование у студентов профессиональных качеств врача, закрепление навыков общения с детьми и их родителями. Формирование здорового образа жизни родителей будущего ребенка.
Темы УИРС:

1. 
   Оценка факторов риска (анте- и постнатальных) в формировании диатеза
   
2. 
   Оценка факторов риска в развитии дистрофий.
   

Темы НИРС:

1. 
   Анализ социальных и экологических факторов в формировании дистрофий.
   
2. 
   Анализ социальных и экологических факторов в формировании диатезов с рекомендациями по генетическому консультированию.
   

Список литературы:
Обязательная:
- Исаева Л.А. (ред.) Учебник «Детские болезни», М., Медицина, 2оо2
«Стандарты физического развития», Ярославль, 2006г.
Факультативная:
- Справочник по детской диететике под ред. А.В.Мазурина и И.М. Воронцова , С.П., 2оо2
- Фатеева Е.М. «Дистрофии пренатального происхождения», М., Медицина, 1982
- Шабалов Н.П. (ред.) «Детские болезни» (учебник), С-П, СоТИС, 2006
-Доценко В.А, «Болезни избыточного и недостаточного питания», С.-Пт., 2004г.

Исходный контроль по теме «Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жировой клетчатки, тургора тканей, лимфатических узлов у детей. Дистрофии. Диатезы».

БИЛЕТ 1

1. 
   Назвать этиологические факторы, способствующие развитию экссудативно-катарального диатеза:
   

а) генетические факторы
б) функциональная неполноценность коры надпочечников
в) особенности ферментной и иммунологической систем
г) родовая травма
д) воздействие внешней среды
е) дефект обмена пуриновых оснований
ж) характер вскармливания

2. 
   Что относится к профилактике экссудативно-катарального диатеза:
   

а) рациональное питание беременной и кормящей матери
б) предупреждение гипоксии плода
в) рациональное питание ребенка
г) предупреждение токсикозов беременности
д) соблюдение правил ухода за ребенком
е) стимуляция защитных сил организма
З.Выбрать основные клинические симптомы, характеризующие гипотрофию 1степени
а) умеренное снижение аппетита б) выраженная мышечная гипотония
в) бледность и эластичность кожи г) заметное снижение эластичного тонуса
д) сухость и бледность кожи е) внутренние органы без видимых отклонений
4.Пути профилактики постнатальных дистрофий
а) борьба с абортами и лечение экстрагенитальной патологии у матери
б) правильный уход и вскармливание новорожденного
в) предупреждение и раннее лечение токсикозов беременности
г) рациональный режим кормящей матери д) естественное вскармливание
е) исключение стрессовых ситуаций, нарушающих гестационную доминанту

БИЛЕТ 2

1. 
   Назвать основные звенья патогенеза экссудативно-катарального диатеза:
   

а) повышенная реактивность рецепторов тучных клеток с гистаминолиберацией
б) гиперпродукция Ig А
в) недостаточная инактивация гистамина
г) увеличение продукции АКТГ и СТГ
д) нейроэндокринные и обменные расстройства
е) гипоплазия хромафинной ткани надпочечников

2. 
   Что включает в себя первичная профилактика диатезов
   

а) разумный пищевой режим
б) предупреждение токсикозов беременности
в) предупреждение гипоксии плода
г) предупреждение интеркуррентных заболеваний
д) периодическая витаминотерапия
3. Выбрать основные клинические проявления гипотрофии 2 степени
а) снижение эмоционального тонуса б) дистрофические изменения органов (внутренних)
в) отчетливое нарушение аппетита г) резкая задержка физического развития
д) бледность, сухость и нарушение кожных покровов
е) отчетливое уменьшение или отсутствие подкожной клетчатки на животе и конечностях
4. Назвать основные пути профилактики дистрофии антенатального генеза
а) лечение заболеваний матери, сопровождающихся ацидозом
б) естественное вскармливание со своевременной коррекцией
в) полноценное питание беременной г) пол неценный уход за ребенком
д) исключения стрессовых состоянии и проф.вредностей, нарушающих гестационную доминанту

БИЛЕТ 3

1. 
   Этиологические факторы, приводящие к развитию лимфатико-гипопластического диатеза:
   

а) гипофункция надпочечников г) наследственность
б) неблагоприятные факторы внешней среды д) родовая травма
в) нарушение обмена пуриновых оснований

2. 
   Назвать основные принципы лечения диатезов:
   

а) соблюдение норм воспитания детей в) рациональное вскармливание
б) профилактика родовых травм г) соблюдение гигиенических норм
З.Выбрать симптомы, характерные для гипотрофии 3 степени
а) значительное нарушение общего состояния
б) отсутствие подкожно-жировой клетчатки, в том числе и на лице
в) уплощение кривой нарастания массы г) утрата тургора тканей
д) выраженное обезвоживание е) дистрофические изменения внутр. органов
4.Назвать основные принципы лечения паратрофии
а) кормление кислыми смесями б) кормление адаптированными смесями
в) все виды борьбы с гиподинамией г) ферментотерапия
д) стимуляция неспецифических защитных сил орг-ма е) гормонотерапия
БИЛЕТ 4

1. 
   Назвать основные звенья патогенеза лимфатико-гипопластического диатеза:
   

а) гипофункция коры надпочечников в) гиперпродукция ig м
б) гиперплазия лимфоидной ткани г) гиперплазия тимуса
д) изменение активности ферментов печени

2. 
   Укажите что относится к специфической гипосенсибилизации при лечении диатезов:
   

а) введение малых доз антигена
б) введение гипосенсибилизирующих средств
в) введение больших доз аскорбиновой кислоты
3.Назвать основные клинические проявления квашиоркора
а) значительная задержка физического развития б) аллопеция
в) диффузная депигментация кожи и волос г) пастозность и отеки тканей
д) выраженное обезвоживание е) мышечные атрофии
4.Назвать основные принципы лечения гипотрофии IIIстепени
а) кормление через 2-2,5 ч б) расчет питания на долженствующую массу
в) двухфазный метод питания г) расчет питания на фактическую массу
д) кол-во белка 4,5-5г/кг в сутки е) кол-во белка 3-3, 5г/кг в сутки
ж) ферментотерапия з ) гормонотерапия

БИЛЕТ 5

1. 
   Назвать этиологические факторы, способствующие развитию нервно-артритического диатеза:
   

а) дефект обмена пуриновых оснований и мочевой кислоты
б) перегрузка рациона беременной продуктами белкового обмена
в) неблагоприятные факторы внешней среды
г) семейно-генетический анамнез

2. 
   Что относится к неспецифической гипосенсибилизации при лечении диатезов?
   

а) антигистаминные препараты б) малые дозы аллергена
в) препараты кальция и аскорбиновой кислоты г) гистоглобулин
3.Назвать основные клинические проявления гипостатуры
а) функциональные расстройства со стороны ЦНС
б) задержка физического и нервно-психического развития
в) функциональные расстройства со стороны внутр. органов
г) избирательность аппетита д) наличие ацидоза
4.Назвать основные принципы лечения гипотрофии 2 степени
а) в условиях стационара б) на дому под наблюдением уч. педиатра
в) оградить от излишних раздражителей г) расчет питания на долженствующую массу
д) кормление через 3-3,5 ч
е) расчет питания на фактическую массу до установления порога толерантнос­ти к пище
ж) ферментотерапия з) гормонотерапия
БИЛЕТ 6

1. 
   Назвать звенья патогенеза нервно-артритического диатеза:
   

а) изменение активности ферментов печени
б) извращение белкового обмена
в) гипофункция коры надпочечников
г) усиление образования мочевой кислоты
д) гипоплазия тимуса

2. 
   Что относится к неспецифической терапии диатезов?
   

а) витаминотерапия г) местное лечение
б) гистоглобулин д) антикоагулянты
в)седативная терапия
3. Назвать наиболее характерные клинические проявления паратрофии
а) отсутствие дефицита массы б) неустойчивость эмоционального тонуса
в) кожа эластичная, розовая г) избирательность аппетита
д) неравномерное распределение подкожной клетчатки е) тургор тканей сохранен
4.Назвать основные принципы лечения гипотрофии 1 степени
а) лечение на дому без изменения возрастного режима б) расчет питания на долженствующую массу
в) расчет питания на фактическую массу г) санация хрон. очагов инфекции
д) лечение основных состояний (анемия, рахит) е) диета, обогащенная белком
ж) витамино- и ферментотерапия

БИЛЕТ 7

1. 
   Назовите этиологические факторы, способствующие развитию экссудативно-катарального диатеза:
   

а) генетические факторы
б) функциональная неполноценность коры надпочечников
в) особенности ферментной и иммунологической защиты
г) родовая травма
д) воздействие внешней среды
е) характер вскармливания

2. 
   Что включает в себя первичная профилактика диатезов?
   

а) разумный пищевой режим
б) предупреждение токсикозов беременности
в) предупреждение гипоксии плода
г) профилактика интеркуррентных заболеваний
д) стимуляция естественных защитных сил организма
З.Выбрать симптомы, характерные для гипотрофии 3 степени
а) значительное нарушение общего состояния
б) отсутствие подкожно-жировой клетчатки, в том числе и на лице
в) уплощение кривой нарастания массы г) дистрофические изменения внутренних органов
4. Основными принципами лечения паратрофии являются:
а) кормление кислыми смесями б) кормление адаптированными смесями
в) гормонотерапия г) стимуляция неспецифических защитных сил организма

БИЛЕТ 8

1. 
   Назвать основные звенья патогенеза лимфатико-гипопластического диатеза:
   

а) гипофункция коры надпочечников б) гиперплазия лимфоидной ткани
в) гиперпродукция Ig М г) гиперплазия тимуса

2. 
   Что относится к неспецифической терапии диатезов?
   

а) витаминотерапия г) местное лечение
б) гистоглобулин д) антикоагулянты
в) седативная терапия
3.Назвать основные клинические проявления гипостатуры
а) функциональные расстройства со стороны ЦНС
б) задержка физического и нервно-психического развития
в) функциональные расстройства со стороны внутренних органов
г) избирательность аппетита д) наличие ацидоза
4.Назвать основные принципы лечения гипотрофии III степени
а) расчет питания на должную массу б) кормление через 3-3,5 ч
в) расчет питания на фактическую массу до установки порока толерантности
г) гормонотерапия

Билет № 9

1.Что относится к нарушениям физического развития
а) плохая прибавка в массе б) избыточная прибавка в массе
в) отставание в нервно-психическом развитии г) отставание в росте
д) несоответствие массы тела, длины е) снижение иммунологической реактивности
2. Какие факторы ведут к снижению активности тканевого обмена при дистрофии
а) диспротеинемия б) иммунодефицитные состояния в) дефицит ферментов
г) дефицит витаминов д) снижение уровня глюкортикоидов

3. 
   Лимфатико-гипопластический диатез характеризуется:
   

а) кожными высыпаниями типа гнейс
б) гипоплазией почек, сердца и аорты, половых органов
в) гиперплазией лимфоидной ткани
г) периодическими рвотами

4. 
   Этиологическими факторами в развитии нервно-артритического диатеза являются:
   

а) перегрузка рациона питания углеводистой пищей
б) генетический дефект обмена пуриновых оснований и мочевой кислоты
в) чрезмерное поступление с пищей животных жиров, копченостей, шоколада
г) черепно-мозговая родовая травма

Билет 10
I. Что относится к изменениям со стороны нервной системы при дистрофии

а) беспокойство б) вялость в) плохая прибавка в массе г) избирательной аппетит
д) нарушение сна е) отказ от пищи
2.Какие факторы способствуют развитию эндогенного токсикоза при дистрофии
а) распад собственных белков, жиров, углеводов б) гипербилирубенемия
в) гипокортицизм г) гиперкотицизм

3. 
   Развернутая клиническая картина нервно-артритического диатеза свойственна детям:
   

а) 3-5 лет в) 7-14 лет
б) до 3-х лет г) 6-10 лет

4. 
   Для лечения лимфатико-гипопластического диатеза используют:
   

а) гипоаллергенную диету
б) исключение из диеты овощей, содержащих пуриновые основания и щавелевую кислоту
в) иммуномодуляторы
г) кортикостероиды коротким курсом

Билет №11

I.Что способствует снижению иммунологической реактивности
а) частые ОРВИ б) наследственность
в) перенесенный отит, пневмония, анемии г) нарушения физического развития
2. Назовите частые причины возникновения пренатальной дистрофии
а) недостаточное питание и заболевания матери во время беременности
б) токсикозы беременности в) иммунодефицитные состояния у матери

3. 
   Клиническими синдромами экссудативно-катарального диатеза являются:
   

а) дермореспираторный в) неврастенический
б) спастический г) дермоинтестинальный

4. 
   Первичная профилактика нервно-артритического диатеза включает:
   

а) разумный пищевой режим
б) предупреждение и лечение токсикозов беременности
в) массаж и гимнастика
г) уход за кожей и слизистыми оболочками
Билет №12
1. Что способствует развитию дистрофии
а) неблагоприятное течение беременности б) патологические роды
в) стимуляция иммунологической системы г) неблагоприятное течение неонатального периода
д) наследственные аномалии обмена вещ-в е) отсутствие профилактики рахита
ж) наследственные иммунодефициты
2. Какие системы поражают при дистрофии в первую очередь
а) пищеварительная б) аллопеция в) ЦНС г) нейроэндокринная

3. 
   Какими синдромами характеризуется нервно-артритический диатез?
   

а) спастическим в) кожным
б) неврастеническим г) диспластическим

4. 
   Диагноз экссудативно-катарального диатеза основывается на:
   

а) характерных изменениях кожи и слизистых оболочек
б) гипоплазии лимфоидной ткани
в) отчетливых обменных и иммунологических нарушениях
г) гиперплазии лимфоидной ткани

Билет №13

1. В каком возрасте наиболее часто развивается дистрофия
а) до 4-х лет б) до I года в) до 2 лет
2.Какая дистрофия называется постнатальной
а) развивающаяся после рождения под воздействием неблагоприятных факторов
б) в течение первых недель жизни без воздействия неблагоприятных факторов

3. 
   Клиническая картина атопического дерматита проявляется в виде:
   

а) детской экземы в) нейродермита
б) «молочного струпа» г) строфулюса

4. 
   Диагностика лимфатико-гипопластического диатеза основана на выявлении:
   

а) диспропорциональности в развитии
б) системной гиперплазии
в) снижении количества Т-супрессоров
г) повышении уровня Ig Е, А

Билет №14

I.Какие дистрофии называются пренатальными
а) возникающие внутриутробно б) в течении первых недель жизни
в) возникающие при нарушении режима кормления
г) после рождения под воздействием неблагоприятных факторов
2.Какие ферментативные нарушения происходят в организме при дистрофии
а) снижение уровня пепсина б) снижения уровня панкреатической липазы
в) снижения уровня панкреатина г) снижение уровня инсулина

3. 
   Клиническая картина лимфатико-гипопластического диатеза характеризуется:
   

а) бледностью кожных покровов с выраженным мраморным рисунком
б) упорными опрелостями в кожных складках
в) уртикарными сыпями
г) избыточным развитием и гидрофильностью подкожно-жировой клетчатки

4. 
   Гиперплазия лимфоидной ткани при экссудативно-катаральном диатезе:
   

а) вторична в) следствие дискортицизма
б) первична г) носит системный характер
Билет №15

1. 
   Какие факторы способствуют развитию эндогенного токсикоза при дистрофии?
   

а) распад собственных белков, жиров, углеводов б) гипербилирубинемия
в) гипокортеицизм г) гиперкортеицизм
2. Какие дистрофии называются пренатальными?
а) возникающие внутриутробно б) в течении первых недель жизни
в) возникающие при нарушении режима кормления
г) после рождения под воздействием неблагоприятных факторов

3. 
   Какими синдромами характеризуется нервно-артритический диатез?
   

а) спастическим в) кожным
б) неврастеническим г) диспепсическим

4. 
   Диагностика лимфатико-гипопластического диатеза основывается на выявлении:
   

а) диспропорциональности в развитии
б) системной гиперплазии
в) снижении количества Т-супрессоров
г) повышении уровня Ig Е, А

Билет №16

1.Что относится к нарушениям физического развития
а) плохая прибавка в массе б) избыточная прибавка в массе в) отставание в нервно-психическом развитии
г) отставание в росте д) несоответствие массы тела, длины
2. В каком возрасте наиболее часто развивается дистрофия
а) до 4-х лет б) до I года в) до 2 лет г) до 7 лет

3. 
   Какими синдромами характеризуется нервно-артритический диатез?
   

а) спастическим в) кожным
б) неврастеническим г) диспластическим

4. 
   Диагноз экссудативно-катарального диатеза основывается на:
   

а) характерных изменениях кожи и слизистых оболочек
б) гипоплазии лимфоидной ткани
в) отчетливых обменных и иммунологических нарушениях
г) гиперплазии лимфоидной ткани

Ключ к тесту по теме «Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жировой клетчатки, тургора тканей, лимфатических узлов у детей. Дистрофии. Диатезы». Исходный контроль.

	1	2	3	4
Билет 1	а,в,д,ж	а,б,в,г,д	а,в,ж	б,г,д
Билет 2	а,в	а,б,в,г	а,в,д,е	а,в,д
Билет 3	а,б,г,д	а,в,г	а,в,г,д,е	а,в,д
Билет 4	а,б,г	а	а,в,г,е	а,в,д,ж,з
Билет 5	а,б,г	а,в	а,в,д	а,в,д,е,ж
Билет 6	а,б,г	а,в,г	а,б,г,д	а,б,г,д,ж
Билет 7	а,в,д,е	а,б,в,г	а,б,г	а,г
Билет 8	а,б,г	а,в,г	а,в,г	а,б,в
Билет 9	а,б,г,д	а,в,г	б,в	б,в
Билет 10	а,б,д,е	а	в	а,в,г
Билет 11	а,в	а,б	а,г	а,б
Билет 12	а,б,г,д,ж	а,в	а,б,в	а,в
Билет 13	а	а	а,в	а,б
Билет 14	а,б	а,б	а,б,г	а,в
Билет 15	а	а,б	а,б,в	а,б
Билет 16	а,в,г	а	а,б,в	а,в

Заключительный контроль по теме «Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жировой клетчатки, тургора тканей, лимфатических узлов у детей. Дистрофии. Диатезы».

БИЛЕТ 1

1. 
   Выделяют группы аллергических диатезов:
   

а) инфекционно-аллергический в) атопический
б) гипоиммунный г) аутоиммунный

2. 
   Раннее распознавание лимфатико-гипопластического диатеза основывается на:
   

а) данных лабораторных методов исследования
б) данных семейного анамнеза
в) особенностях фенотипа
г) особенностях генотипа
3. Паратрофия это:
а) тяжелый вариант гипотрофии б) ожирение в) ложное питание г) алиментарное ожирение
4. «Омолаживающая» диета при гипотрофии предполагает:
а) уменьшение объема одного кормления б) более частое кормление, чем положено в его возрасте
в) более частое кормление, мелкими порциями г) увеличение объема одного кормления

БИЛЕТ 2

1. 
   Какому заболеванию свойственная эта клиническая картина?
   

Мать обратилась к врачу в связи со значительным отставанием в массе своего 2-летнего сына. Мальчик очень подвижен, непоседлив, легко возбудим, хорошо говорит фразами, сон тревожный, бывает рвота. В анамнезе эпизод дизурии без изменений в анализах мочи.
а) аллергический диатез
б) постгипоксическая энцефалопатия
в) гастродуоденит
г) лимфатико-гипопластический диатез
д) нервно-артритический диатез

2. 
   Основу лимфатико-гипопластического диатеза составляет:
   

а) нарушение обмена пуриновых оснований
б) гиперпродукция Ig E
в) врожденная иммунопатия с неклассифицируемым иммунодефицитом
г) возрастная дисгаммаглобулинемия
3. Паратрофия развивается при избытке в рационе питания:
а) углеводов и белка б) углеводов в) жиров и белка г) белка
4. Лечебные мероприятия зависят от:
а) вида дистрофии б) возраста
в) вида дистрофии и степени ее тяжести г) степени тяжести дистрофии

БИЛЕТ 3

1. 
   Из особенностей обмена веществ у детей с экссудативно-катаральным диатезом характерно наличие:
   

а) метаболического ацидоза в) метаболического алкалоза
б) гипергликемии г) гиперлипидемии

2. 
   Изменения в периферической крови, характерные для лимфатико-гипопластического диатеза:
   

а) лейкоцитоз в) эозинофилия
б) лимфоцитоз г) моноцитоз
3. При гипотрофии 3 степени дефицит массы тела равен:
а) 10-20% б) менее 25% в) 20-30% г) более 30%
4. При гипотрофии 2-3 степени принят метод питания:
а) однофазный б) трехфазный в) интермитирующий г) двухфазный

БИЛЕТ 4

1. 
   Группу риска по развитию нервно-артритического диатеза составляют дети из семей, где встречаются:
   

а) желчно-каменная болезнь в) холецистит
б) почечно-каменная болезнь г) пиелонефрит

2. 
   Для детей первых месяцев жизни при экссудативно-катаральном диатезе характерно наличие:
   

а) краниотабеса в) молочного струпа
б) гнейса г) симптома Мюсси
3. К дистрофиям относится:
а) непропорциональный нанизм б) физиологический субнанизм
в) гипостатура г) паратрофия
4. При гипотрофии 2 степени количество пищи рассчитывают на:
а) долженствующую массу б) фактическую массу
в) 1/10 от фактической массы г) в 1-ю фазу диетотерапии на фактическую массу

БИЛЕТ 5

1. 
   Особенности водного обмена при экссудативном диатезе:
   

а) отмечается склонность к задержке воды
б) неустойчивость водного обмена
в) водный обмен не изменяется
г) быстрое развитие дегидратации

2. 
   Основными маркерами лимфатико-гипопластического диатеза являются:
   

а) врожденная генерализованная иммунопатия
б) увеличение лимфатических узлов
в) избыточный синтез гистамина
г) гипофункция коры надпочечников
3. Гипостатура обычно отмечается:
а) на 2-3-м году жизни б) уже при рождении
в) в первые 4 года жизни г) в первом полугодии
4. Диета при лечении дистрофии должна учитывать:
а) высокий порог толерантности к пище
б) недостаточную моторику желудочно-кишечного тракта
в) низкий порог толерантности к пище г) противосудорожная терапия
д) недостаточную секрецию желудка и кишечника

БИЛЕТ 6

1. 
   Наиболее значимыми пищевыми аллергенами являются:
   

а) коровье молоко в) белок куриного яйца
б) кукурузная крупа г) желток куриного яйца

2. 
   В период ацетонемического криза при нервно-артритическом диатезе в крови наблюдаются следующие изменения:
   

а) повышение уровня кетоновых тел б) понижение уровня мочевой кислоты
в) повышение уровня мочевой кислоты г) развитие метаболического алкалоза
3. Гипотрофия 2 степени характеризуется дефицитом массы тела:
а) 8-10% б) не более 15% в) 20-30% г) 20-15%
4. Диета при лечении дистрофии проводится:
а) с учетом вида дистрофии б) в зависимости от степени тяжести дистрофии
в) без учета толерантности к пище г) с учетом порога толерантности к пище

БИЛЕТ 7

1. 
   Особенности водного обмена при экссудативно-катаральном диатезе:
   

а) склонность к задержке воды б) водный обмен не изменяется
в) неустойчивость водного обмена г) быстрое развитие дегидратации

2. 
   Увеличение вилочковой железы характерно для диатеза:
   

а) нервно-артритического б) лимфатико-гипопластического
в) аллергического г) экссудативно-катарального
3. Паратрофия развивается при избытке в рационе питания:
а) белка б) жиров и белка в) углеводов г) углеводов и белка
4. При гипотрофии 3 степени принят метод питания:
а) двухфазный б) однофазный в) трехфазный г) интермитирующий

БИЛЕТ 8

1. 
   Основными клиническими синдромами при нервно-артритическом диатезе являются:
   

а) тимомегалия в) неврастенический синдром
б) спастический синдром г) кожный синдром

2. 
   Патогенез лимфатико-гипопластического диатеза определяется:
   

а) нарушением обмена пуриновых оснований
б) нейроэндокринными и иммунологическими расстройствами
в) нейроэндокринными нарушениями
г) повышенной сенсибилизацией
3.При паратрофии:
а) масса тела соответствует норме б) масса тела и длина соответствует возрастным параметрам
в) масса тела и длина превышает возрастным нормам
г) возможна диспропорция массы тела и длина
4. Коррекция питания при гипотрофии 1 степени проводится на:
а) фактическую массу на 12 дней б) должную массу
в) фактическую массу г) фактическую массу сроком 10-12 дней

Билет №9
1.Гипотрофию определяют как:

а) нормальная или избыточная масса тела б) снижение массы тела по отношению к его длине
в) полигиповитаминоз г) дыхательная недостаточность
д) пропорциональное снижение массы тела и длины
2. При гипотрофии 2 степени дефицит массы тела равен:
а) 20-40% б) 20-30% в) 10-15% г) более 20%

3. 
   Ацетонемический криз определяется:
   

а) неукротимой рвотой в) осиплостью голоса
б) стойким увеличением вилочковой железы г) запахом ацетона изо рта

4. 
   Вторичная профилактика диатезов:
   

а) является продолжением лечебных мероприятий острого периода
б) УФО
в) осторожное проведение профилактических прививок
г) исключение контакта с простыми химическими веществами

Билет №10

1.Квашиоркор - это:
а) ложное питание б) пренатальная гипотрофия в) вариант паратрофии
2. При гипотрофии 1 степени дефицит массы тела равен:
а) 10-15% б) 5-10% в) 15-25% г) 10-20%

3. 
   При экссудативном диатезе типичными кожными изменениями являются следующие, кроме:
   

а) на голове – гнейс, молочный струп б) в кожных складках, на ягодицах – опрелости
в) гиперемия, сухость щек г) гнойные поражения кожи

4. 
   Для детей с лимфатико-гипопластическим диатезом характерно:
   

а) бледность кожного покрова б) ацетонемическая рвота
в) дряблость кожной складки г) снижение мышечного тонуса

Билет №11

1.Гиностатуру дифференцируют от заболеваний, сопровождающихся:
а) опережающими темпами нервно—психического и физического развития
б) резким отставанием в психическом развитии
в) резким отставанием в физическом развитии
г) увеличением массы тела не более 10%
2. Первичное ожирение включает:
а) экзогенно-конституциональную форму
б) церебральную и гипоталямическую форму
в) экзогенно-конституциональнуюи алиментарную формы
г) эндокринную форму

3. 
   Диатез, характеризующийся генетически детерминированными нарушениями ряда ферментов, принимающих участие в пуриновом обмене и накоплении мочевой кислоты, называется:
   

а) лимфатико-гипопластический в) нервно-артритический
б) аллергический г) экссудативно-катаральный

4. 
   Развитие острой надпочечниковой недостаточности наиболее вероятно при диатезе:
   

а) экссудативно-катаральном в) нервно-артритическом
б) лимфатико-гипопластическом г) аллергическом

Билет №12

1. Пренатальная дистрофия развивается:
а) внутриутробно б) в первое полугодие после рождения
в) внутриутробно и в первые недели жизни г) на первом году жизни
2. Ожирение 1 степени характеризуется избытком массы тела:
а) на 10-20% б) на 30-50% в) на 20-30% г) на 60%

3. 
   Увеличение вилочковой железы характерно для диатеза:
   

а) экссудативно-катарального б) лимфатико-гипопластического
в) нервно-артритического г) аллергического

4. 
   В лечении экссудативно-катарального диатеза используются:
   

а) кортикостероиды б) антигистаминные препараты
в) негормональные противовоспалительные препараты
г) рациональная витаминизация пищи (вит.В6, А)

Билет №13

1.Дистрофия - это:
а) гипотрофия с дефицитом массы тела до 15% б) избыток массы тела не более 30%
в) хроническое расстройство питания и трофики тканей, нарушающее гармоничное развитие ребенка г) хроническое расстройство трофики тканей
2. Гипотрофия 3 степени характеризуется дефицитом массы тела:
а) до 30% б) 20-30% в) не более 25% г) более 30%

3. 
   Основную роль в формировании лимфатико-гипопластического диатеза играют факторы:
   

а) аллергическая предрасположенность в семье
б) токсикозы беременности
в) наследственная дисплазия вилочковой железы
г) повышение уровня мочевой кислоты

4. 
   В терапии нервно-артритического диатеза используют;
   

а) антикетогенные средства
б) антибактериальные препараты
в) диуретическую фитотерапию
г) антигистаминные средства

Билет №14

1. К дистрофиям относятся:
а) гипостатура б) нанизм в) ожирение г) полигиповитаминоз
2.Паратрофия- это:
а) избыточное питание б) ложное питание
в) состояние, когда имеет место дефицит массы тела не более 5%
г) дефицит массы при сохраненном росте
3.Характерными клинияческими проявлениями лимфатико-гипопластического диатеза являются:
а) избыточная масса и длина тела б) дефицит массы тела
в) диспропорциональное телосложение г) «географический» язык
4.При лечении ребенка с нервно-артритическим диатезом в последнюю очередь назначается:
а) аллопуринол
б) обильное щелочное питье
в) седативная терапия
г) диета с ограничением продуктов богатых пуринами

Билет №15

1. Гипостатура характеризуется:
а) бледностью и сухостью кожи
б) отложением подкожно-жировой клетчатки по «кушингоидному» типу
в) дефицитом длины и массы пропорционально
г) снижением массы тела по отношению к длине
2. Ожирение 3 степени сопровождается избытком массы тела:
а) на 30-35% б) 50-100% в) более 30% г) более 50%

3. 
   При лечении ребенка с нервно-артритическим диатезом в последнюю очередь назначается:
   

а) обильное щелочное питье
б) аллопуринол
в) седативная терапия
г) диета с ограничением продуктов богатых пуринами

4. 
   Основную роль в формировании лимфатико-гипопластического диатеза играют следующие факторы:
   

а) аллергическая предрасположенность в семье
б) токсикозы беременности
в) затяжные токсико-инфекционные заболевания
г) метаболический ацидоз

Билет №16

1. При квашиоркоре всегда выявляются признаки поражения:
а) сердечно-сосудистой системы б) ЦНС в) гепатобиллиарной системы г) мочеполовой системы
2. Вторичное ожирение подразделяется на:
а) гипотиреоидную форму б) гипоталямическую в) эндокринную г) церебральную

3. 
   При лечении детской экземы в последнюю очередь будут использованы:
   

а) ферменты б) антилибераторы
в) глюкокортикоиды г) антигистаминные средства

4. 
   Для клинической картины ацетонемической рвоты характерны:
   

а) щелочной характер рвоты
б) упорная в течение 1-2 дней рвота
в) запах ацетона от рвотных масс
г) отсутствие обезвоживания

Ключ к тесту по теме ««Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жировой клетчатки, тургора тканей, лимфатических узлов у детей. Дистрофии. Диатезы».Заключительный контроль.

Эталоны ответов к заключительному контролю по теме «Диатезы»

	1	2	3	4
Билет 1	а,в,г	б,в	в	в
Билет 2	д	в	б	в
Билет 3	а,б,г	б,г	г	г
Билет 4	а,б	б,в	в,г	г
Билет 5	а,б,г	а,б	б	б,в,г
Билет 6	а,в	а,в	в	а,б,г
Билет 7	а,в,г	б	в	а
Билет 8	б,в,г	б	б,в,г	б
Билет 9	б	б	а,г	а
Билет 10	б	г	г	а,в,г
Билет 11	в	в	в	б
Билет 12	в	в	б	г
Билет 13	в	г	а,б,в	а,в
Билет 14	а,в,г	б	а,в	а
Билет 15	а,в	г	б	а,б,в
Билет 16	б	б,в,г	в	б,в

Ситуационные задачи по теме ««Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жировой клетчатки, тургора тканей, лимфатических узлов у детей. Дистрофии. Диатезы»
Задача №1
Ребенок, 6,5 мес., поступил в больницу с плохим аппетитом, недостаточной прибавкой массы тела, неустойчивым стулом.
Ребенок от молодых здоровых родителей, от1 беременности, протекавшей с токсикозом 2 половины. Во время беременности (на 33-й неделе) мать перенесла ОРВИ, лекарственные препараты не принимала. Роды на 38-й неделе. Мальчик родился в состоянии синей асфиксии. Масса при рождении 2900, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3-х мес. вскармливание искусственное, беспорядочное, кефиром, 3,5 мес.- кашами. ЗА 6,5 мес. ребенок прибавил в массе 3200 г. В возрасте 2 мес. заболел пневмонией, долго лечился антибиотиками в условиях стационара. После выписки из больницы у ребенка неустойчивый стул, часто с примесью зелени и слизи. Аппетит снижен.
При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 6100 г, длина 65 см. Мальчик вялый, иногда беспокойный. Температура тела нормальная. Кожные покровы сухие, бледные, с сероватым оттенком. Кожа легко собирается в складки. Подкожно-жировой слой выражен на туловище и конечностях. Большой родничок 2,0х2,0, со слегка податливыми краями. Затылок уплощен, выражены лобные и теменные бугры, реберные «четки». В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, отчетливые. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка на 0,5 см. Стул от 3 до 5 раз в сутки, желто-зеленый, с неприятным запахом, жидкий.
Общий анализ крови: Нв – 99 г/л, Эр – 3,3х10¹²/л , лейкоциты 8,1х10⁹/л, п/я 4%, с – 49%, л – 44%, э – 1%, м –2%, СОЭ – 9 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция – кислая, относительная плотность – 1,015, лейкоциты в 1-2 п/зр, эритроцитов нет
Бактериологическое содержание кала: дизентерийная группа, кишечная палочка, стафилококк – не выделены.
Задание:

1. 
   Клинический диагноз на момент осмотра.
   
2. 
   Возможные причины патологического состояния?
   
3. 
   План дополнительного обследования.
   
4. 
   Оцените физическое развитие.
   
5. 
   Назначьте ребенку кормление.
   
6. 
   План медикаментозного лечения.
   

Задача №2

Ребенок, 2 мес., от молодых здоровых родителей, от 4 беременности, от 4 родов. Первые 3 ребенка умерли от диспепсии в периоде новорожденности. Настоящая беременность протекала с выраженным токсикозом и угрозой прерывания в 1 половине. Роды срочные. Масса при рождении 3100, длина 51 см. С рождения на грудном вскармливании. В возрасте 4 суток появилась желтуха, с 2-дневного возраста – диспептические расстройства в виде частого жидкого стула зеленоватого цвета, рвоты. Вскармливание грудное, ребенок стал терять в массе. Желтушное окрашивание кожи сохраняется до настоящего времени.
Поступил в стационар в тяжелом состоянии с массой тела 3000 г, длина 52 см. Подкожно-жировой слой отсутствует. На животе, груди, резко истончен на конечностях, сохраняется на лице. Кожа бледная, с желтовато-сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Аппетит отсутствует. Ребенок раздражителен, сон беспокойный, живот вздут, печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул со скудными каловыми массами, зеленого цвета.
Общий анализ крови: Нв – 100 г/л, Эр – 5,1х10¹²/л , п.п. – 0,58, ретик. – 0,2%, лейкоциты 8,8х10⁹/л, п/я 1%, с – 32%, л – 60%, э – 1%, м –6%, СОЭ – 2 мм/час.
Посев кала на патогенную флору: отрицательный
Общий анализ мочи: кол-во – 40,0 мл, относительная плотность – 1,012, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроцитов нет
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 18,5 мкмоль/л, прямой – 12,) мкмоль/л, общий белок – 57,0 г/л, альбумины – 36 г/л, мочевина – 3,5 мкмоль/л, холестирин – 2,2 ммоль/л, калий – 4 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 250 ед/л (норма до 600), АПТ – 21 ЕД, АСТ – 30 Ед, глюкоза – 3,5 ммоль/л
Анализ мочи на галактозу: в моче обнаружено большое кол-во галактозы.
Задание:

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Укажите причину заболевания
   
3. 
   Какие варианты заболевания Вам известны?
   
4. 
   Основные патогенетические механизмы заболевания.
   
5. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
   
6. 
   Оцените результаты общего анализа крови.
   
7. 
   Назначьте лечение. Особенности диетотерапии. Назначьте вскармливание.
   
8. 
   Как определяется степень гипотрофии?
   

Задача №3
Девочка в возрасте 1 месяца имеет массу 2500, длину 52 см (при рождении 3400, длина 50 см). Мама ребенка предъявляет жалобы на продолжающуюся 2 недели рвоту «фонтаном», запоры (стул 1 раз в 4-5 дней), редкое мочеиспускание.
При осмотре ребенок истощен. Подкожно-жировой слой отсутствует на всем теле. Кожный покров бледная, с сероватым оттенком, эластичность снижена. Слизистые яркие, сухие. В легких - без патологии Тоны сердца приглушены.
Задание:

1. 
   Составьте план обследования
   
2. 
   Укажите причину данного состояния
   
3. 
   Назначьте вскармливание.
   
4. 
   Лечебная тактика.
   

Задача №4

Мальчик К., 3 мес., родился от 2 беременности, первых срочных родов, протекавшей со слабостью родовой деятельности. Масса при рождении 4000, длина 54 см, закричал сразу. Вскармливание искусственное с 2-х недель с 2-х недель (из-за гипогалактии у мамы).
Масса тела на момент осмотра 7800 г, длина 63 см. В питании получает манную кашу 2 раза в день с 2,5 месяцев, цельное коровье молоко, тертое яблоко. При осмотре: бледность кожных покровов, избыточное отложение подкожно-жирового слоя на бедрах и внизу живота. Стул со склонностью к запорам.
Задание:

1. 
   Поставьте клинический диагноз.
   
2. 
   Возможные причины развития данного заболевания
   
3. 
   Оцените физическое развитие.
   
4. 
   Провести коррекцию питания.
   
5. 
   Методы профилактики данного состояния.
   

Задача №5

Ребенку В. 6 мес., он бледен, пастозен. Подкожно-жировой слой развит избыточно, тургор тканей снижен. На щечках отмечается гиперемия, шелушение, в кожных естественных складках – опрелости (при хорошем уходе), язык «географический». Часто болеет острыми респираторными инфекциями (3 раза). В анализе мочи лейкоциты до 12 в поле зрения, белок 0,099 г/л. В общем анализе крови – эозинофилия до 8%.
Задание:

1. 
   О каком клиническом состоянии идет речь?
   
2. 
   Оценить преморбидный фон.
   
3. 
   Пути профилактики данного состояния.
   
4. 
   План лечения.
   
5. 
   Группу «риска» каких заболеваний несет в себе данная патология?
   

Задача №6

Ребенку К. 3 года. Родители предъявляют жалобы на частые заболевания, изменения кожи ребенка. Из анамнеза: у отца – бронхиальная астма; у ребенка до настоящего времени сохраняются проявления атопического дерматита на ряд пищевых продуктов. Диеты строго не придерживаются. В последний год острые респираторные инфекции протекают с одышкой. Отмечается лекарственная аллергия в виде мелко-точечной и пятнисто-папулезной сыпи на сгибательных поверхностях суставов на ампициллин, панадол.
Задание:

1. 
   Ваш клинический диагноз?
   
2. 
   Факторы «риска» данного заболевания?
   
3. 
   План лечения.
   
4. 
   Методы профилактики.
   
5. 
   Группу «риска» развития каких заболеваний формирует данное состояние?
   

Задача №7

Мама ребенка Алеши Н., 2,5 лет обратилась к участковому педиатру с просьбой направить ребенка к логопеду, так как до сих пор он не говорит.
При осмотре ребенок вялый, малоподвижный, не проявляет интереса к окружающему. Кожный покров бледный с «мраморностью». Телосложение диспропорциональное: короткое туловище и шея, длинные конечности, «крыловидные» лопатки. Избыточно развита подкожно-жировая клетчатка с преимущественным отложением жира на животе и бедрах. Увеличены все группы лимфоузлов. Печень +3 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки.
Задание:

1. 
   О каком состоянии идет речь?
   
2. 
   Факторы «риска» развития данной патологии?
   
3. 
   Назначить лечение
   
4. 
   Рекомендации по питанию.
   
5. 
   Профилактические мероприятия.
   

Задача №8

Катя К., 6 лет. Наследственность отягощена по желчно-каменной болезни, сахарному диабету. Девочку беспокоят боли в животе, коленных суставах (в вечернее время и ночью). На фоне полного здоровья периодически отмечается рвота, запах ацетона изо рта. Девочка от первой, физиологически протекавшей беременности, нормальных родов. Масса тела при рождении 3500 г., длина 51 см. На первом году жизни развивалась хорошо, рано начала говорить, по умственному развитию опережает сверстников, читает самостоятельно. В весе после года прибывала плохо, что мама связывает со снижением аппетита. Физическое развитие ниже среднего, дисгармоничное, с дефицитом массы 1 степени.
Задание:

1. 
   О каком состоянии можно думать?
   
2. 
   Факторы «риска».
   
3. 
   Лечебные мероприятия.
   
4. 
   Меры профилактики данного состояния.
   
5. 
   Диетические и режимные мероприятия во время криза?
   

Тема занятия: Особенности кроветворения у детей. Семиотика изменений. Дефицитные анемии.
Цель занятия: Выработать навыки клинической оценки анатомо-физиологических и функциональных особенностей кроветворения у детей; обследования системы кроветворения в различные возрастные периоды и оценки результатов дополнительных методов исследования.
Общее время занятия: 5 академических часов.
Оснащение:

1. 
   Таблицы:
   

- Анатомо-физиологические особенности системы кроветворения у детей
- Периферическая кровь в различные возрастные периоды
- Классификация анемических состояний детского возраста
- Содержание железа в основных продуктах детского питания

2. 
   Набор тестов для контроля:
   

- Исходный уровень
- Итоговый уровень
- Набор обучающих ситуационных задач, в которых предусмотрены: условие, задание, карта ориентировочных основ действия и эталон решения.

3. 
   Набор анализов крови больных с анемиями
   
4. 
   Карта курации
   

Место проведения: нефрологическое отделение ЯОДКБ, гастроэнтерологическое отделение ДКБ №1, детское отделение б-цы им. Семашко.
План проведения занятия:
10-00-10-20. Преподаватель знакомит студентов с организацией и порядком проведения занятия, осуществляет программированный контроль по вопросам анатомо-физиологических особенностей системы кроветворения.
10-20-11-00. Проводится собеседование со студентами, во время которого разбираются следующие вопросы:

Каковы особенности кроветворения у детей?	Кроветворение у детей имеет стадийность развития. 1 стадия внеэмбрионального кроветворения в островках Гольджи в желчном мешке, II стадия эмбрионального кроветворения /печеночно-селезеночного/ со 2 месяца внутриутробного развития, III стадия - костномозгового гемопоэза с 4 месяца внутриутробного развития плода. После рождения кроветворение происходит в костном мозге всех костей, в год только в плоских костях, телах позвонков и в проксимальных костях предплечья / как у взрослых/. Кроветворение у детей отличается: 1. ранней функциональной лабильностью, ранимостью, напряженностью 2. легким возвратом к эмбриональному кроветворению 3. наличием фетального гемоглобина 4. выраженными процессами регенерации
Возрастные морфологические особенности периферической крови у детей.	В первые часы и сутки жизни и периферической крови новорожденного высокие показатели гемоглобина (170-240 г/л), эритроцитов (5-7 Х IO^12 л), цветочный показатель колеблется от 0,9 до 1,3, анизоцитоз, макроцитоз, полифилия, ретикулоцитоз, мегалобласты. Диапазон колебания лейкоцитов широк и составляет 10 -10x 10^9 /л с преобладанием нейтрофилов. К концу 5-6 месяца гемоглобин снижается до 120-115 г/л, а кол-во эритроцитов до 4,5-3,7xIO^12 /л, цветовой показатель становится меньше 1. Макрoцитарный анизоцитоз уменьшается, полихроматофилия не выражена. Кол-во лейкоцитов 9- I0x I0^9. В лейкоцитарной формуле преобладает лимфоциты C0Э 2-8 мм/час. В формуле «белой» крови происходит 2 "перекреста" в 4-5 дней и 4-5 лет, когда кол-во нейтрофилов и лимфоцитов сравнивается. В дальнейшем состав периферической крови постепенно приобретает черты характерные для взрослых.
Дать определение анемии	Под анемией понимают клинико-гематологический синдром, который клинически проявляется бледностью кожных покровов и слизистых, изменениями со стороны внутренних органов и сопровождается гематологическими показателями - снижением кол-ва эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.
Роль железа в гемопоезе	Железо занимает особое место в кроветворении: входит в состав гемоглобина, участвует в транспорте кислорода гемоглобином, принимает участие в синтезе 13 ферментных систем организма. Источники железа - пища и депонированное железо. Железо депонируется в печени, мышцах, костном мозге. Железо поступает с пищей (1-7 мг в сутки) под влиянием HCI желудка меняется его валентность и происходит всасывание в основном в 12-ти перстной кишке. При этом усвоение железа идет только 10%. Ионы железа поступают в кровь, соединяются с белком, образуя трансферин, последний поступает в костный мозг и другие ткани.
Влияние дефицита белка на эритропоэз	Белковый дефицит препятствует достаточной выработке транспортных для железа белков, связывающих железо в депо, и белков образующих гемоглобин и клетки
Влияние дефицита витаминов на гемопоэз	Дефицит витаминов отражается на белковом обмене и на других видах обмена. Наиболее специфичны для процессов гемопоэза витамин В12 и фолиевая кислота. В12 стимулирует ДНК в ядрах эритропоэтических клеток. Недостаток витамина В12 приводит к прекращению митозов в эритроците, следствием чего является преждевременная гемоглобизация клетки, «досрочное» ее созревание и выход в кровь функционально несовершенных с укороченным сроком жизни мегалоцитов и макроцитов-эритроцитов.

11-00-11-50 Курация больных. Группа делится на подгруппы из 2-3 студентов и каждая подгруппа получает больного. Целесообразно подобрать одного больного первых 5-6 месяцев жизни с железодефицитной анемией легкой степени, другого с анемией средней тяжести или белководефицитной второго полугодия жизни, третьего - недоношенного ребенка первых трех месяцев или с другими формами анемии. С целью организации учебного процесса и выработки самостоятельных навыков подгруппам студентов выдается методическая разработка для студентов на данное занятие с картой курации, в которой указывается последовательность осмотра больного.

При изучении анамнеза обращается внимание на предрасполагающие и этиологические моменты возникновения анемии у ребенка: недоношенность, дефекты вскармливания, перенесенные заболевания, аномалии конституции, рахит, нарушение санитарно-гигиенического ухода, состояние здоровья матери во время беременности.
Затем студенты каждой подгруппы проводят объективное обследование "своего" больного: оценивают общее состояние организма, физическое и психомоторное развитие, обращая внимание на изменение самочувствия (вялость, капризность, раздражительность или возбуждением плохой аппетит, задержку в весе, утрату локомоторных функций, состояние температуры тела, бледность кожных покровов, слизистых, цианоз носогубного треугольника, одышку, развитие сосочков на языке, признаки поливитаминной недостаточности, тусклые волосы, ломкие ногти, заеды, определение состояния печени и селезенки, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечные расстройства, снижение сопротивляемости инфекциям.
При исследовании анализов крови: оценивается содержание гемоглобина, число эритроцитов, цветной показатель, обращается внимание на наличие сфероцитов, анизоцитоза, пойкилоцитоза, что позволяет дать гематологическую характеристику заболевания.
На основании совокупности приведенных данных формулируется развернутый клинический диагноз основного заболевания и сопутствующие, назначается план лечения анемии с выпиской рецептов, при необходимости проводится коррекция вскармливания.
11-50 – 12-10. Перерыв
12-10 – 13-10. Клинический разбор больных в присутствии всей группы. Больных докладывают студенты, курирующие больных, остальные участвуют в разборе*. Разбору предшествует вступительное слово преподавателя, в котором он отмечает, что частот анемий среди населения значительно возросла в последние годы. Однако следует помнить, что для детей раннего возраста анемия особенно опасна, т.к. отрицательно влияет на работу органов и всех систем, течение физиологических процессов, анемия тормозит рост и развитие ребенка. Преподаватель привлекает к обсуждению больного других студентов направленными вопросами. Одному студенту предлагается провести дифференциальный диагноз, другому - разобрать этиопатогенез данного случая, третьему – назначит рациональное лечение.
*В случае дефицита времени заключение по курируемому больному с оформлением диагноза, плана диагностических и лечебных мероприятий подается в письменном виде на следующий день.
1. Ребенок 5,5 месяцев. Диагноз: Анемия железодефицитная, легкая.
При изучении анамнеза прежде всего обращается внимание на состояние здоровья матери во время беременности. Дефицит железа возможно был связан с характером питания матери, что повлекло за собой и дефицит железа у ребенка к моменту рождения. В этом отношении имеет значение заболевание матери во время беременности, профессиональные вредности, наличие анемии беременности, многоплодие. Необходимо выяснить возможные кровопотери у новорожденного через пуповину, что является дополнительным фактором развития анемии. Особенно недостаточно депонируется железо у ребенка при недоношенной беременности.
Следующим разделом анамнеза является выяснение причин дефицита железа при вскармливании: раннее искусственное вскармливание, позднее введение витаминов, соков, овощей, одностороннее молочное вскармливание, дефицит белка. Дефициту железа в организме способствуют заболевания ЖКТ и частые ОРВИ. Характерны жалобы больного на извращение аппетита (дети охотно едят мел, известку, землю), вялость, эмоциональную неустойчивость. При осмотре обращается внимание на то, что симптомы заболевания маловыразительны, однообразны и нередко остаются незамеченными. Бледность кожных покровов, слизистых оболочек, общая пастозность ребенка и признаки дистрофии, симптомы поливитаминной недостаточности в виде тусклых редких волос, ломких ногтей, заед. Степень гипоксии отражается на состоянии сердечно-сосудистой системы в виде расширения границ сердца, приглушения акцентуации тонов, систолического шума различной выраженности. Железо входит в состав ферментных систем, поэтому у детей часто отмечаются различные симптомы со стороны ЖКТ: понижение аппетита, смена запоров и поносов, рвота, метеоризм, отмечается увеличение печени и селезенки, что характерно в основном для тяжелых форм заболевания. Отмечается снижение сопротивляемости к инфекциям. Гематологически железодефицитная анемия характеризуется:

1. 
   снижением уровня гемоглобина в единице объема крови
   
2. 
   уменьшением средней концентрации гемоглобина в 1 эритроците
   
3. 
   снижением содержания сывороточного железа
   
4. 
   повышением железосвязывающей способности сыворотки крови
   

В зависимости от уровня снижения гемоглобина анемия делится на легкие, среднетяжелые, тяжелые формы.
В анализах крови в случае легких форм анемии наблюдается снижение гемоглобина до 90-100 г/л, эритроцитов до 3-3,5 Х 10¹² г/л. Цветочный показатель 0,7 – 0,8. При средне тяжелой анемии гемоглобин 70 -90 г/л, эритроциты 2,5 – 43,0 Х 10¹² г/л, цветовой показатель 0,6 – 0,7. При тяжелых формах переливание крови и эритроцитной массы проводится только по витальным показаниям (гемоглобин ниже 60 г/л). Для лучшего усвоения железа и синтеза белка назначаются пищеварительные ферменты, препараты меди, витамина В12, пиридоксин, фолиевая кислота, витамин С.
2. Ребенок недоношенный с гипохромной анемией. Возраст 1-2 мес.
В зависимости от степени недоношенности отмечается отставание в физическом развитии. Причинами развития анемии у недоношенных является меньшее содержание железа в организме ребенка при рождении, более быстрое нарастание массы тела, а следовательно и массы крови, меньшая продолжительность жизни эритроцитов, большая выраженность гипопротеинемии, большее значение в развитии анемии приобретает неправильное вскармливание и повторные заболевания. Лечение таких больных проводится по тем же принципам, что и лечение анемии у доношенных детей.
3. Ребенок – возраст 7-12 мес. Диагноз: витаминодефицитная анемия.
Витаминодефицитные анемии встречаются менее часто. При разборе причин дефицита фолиевой кислоты и витамина В12 подчеркивается роль вскармливания, инфекционных заболеваний и нарушения функций ЖКТ. Диагностика витаминодефицитной анемии основывается на постепенном развитии заболевания, дисфункций ЖКТ, задержка физического развития иногда геморрагических проявлений, повышения температуры.
Гематологическими признаками этой формы анемии являются неравномерное снижение гемоглобина и кол-ва эритроцитов, в большей степени эритроцитов из-за задержки их созревания, характерного макроцитоза, гиперхромного характера анемии. В пунктах костного мозга признаки оживления мегалобластического типа кроветворения. Лечение таких больных проводится по тем же принципам, что и лечение железодефицитных анемий: устранение причины анемии, назначение комплекса патогенетического лечения, правильно организованный режим питания, введение препаратов витаминов, микроэлементов, назначение симптоматической терапии.
Анемия белкодефицитная.
Белкодефицитная анемия чаще носит вторичный характер, развиваясь на фоне других заболеваний (дефицит развивается на фоне недостатка железа, пиридоксина и др.). Клиническая картина характеризуется расстройствами ЖКТ, поджелудочной железы, кроветворной и других систем. Гематологическая картина характеризуется нормохромным характером анемии. Особо обращается внимание на то, что при лечении этой формы анемии очень важно введение полноценного белка животного происхождения, ферментотерапии, препаратов железа, витаминов (В6, С) и симптоматических средств.
При разборе больных с дефицитными анемиями необходимо подчеркивать то обстоятельство, что дефицит гемопоэтических факторов носит смешанный характер. Выявление ведущего дефицита и учет недостатка других факторов помогает построить рациональный план заместительной патогенетической терапии.
В заключении этого раздела необходимо провести дифференциальный диагноз с врожденной т приобретенной формой гипопластической и апластической анемии, с гемолитической анемией.
Во всех случаях обсуждаются симптомы болезни, которые имеют между собой сходные черты, критерии диагностики, картина крови и некоторые биохимические показатели.
Гематологическими признаками для всех форм гипопластических анемий является высокий цветовой показатель, увеличение кол-ва ретикулоцитов, повышение непрямого билирубина в сыворотке крови.
Из экзогенных факторов в их развитии выделяется влияние повышенного фона радиации, медикаментозных препаратов, химических веществ. Указывается, что клиническая картина характеризуется скудностью симптомов. Основной из них – нарастающая анемия, может быть геморрагический компонент, наклонность к некротическим процессам. Характерно отсутствие гиперплазии лимфоузлов печени, селезенки. Решает вопрос пунктат костного мозга. Наиболее изученной формой среди гемолитических анемий является наследственная гемолитическая анемия Миньковского-Шоффара. Диагноз заболевания ставится на основании анемии, желтухи, спленомогалии. Заболевание носит семейный характер. В анамнезе крови: микросфероцитов, снижение резистентности эритроцитов, сокращение длительности жизни.
В настоящее время большое значение приобрели аутоиммунные гемолитические анемии, возникающие при многих заболеваниях, при инфекциях, системных заболеваниях соединительной ткани, заболеваниях почек.
13-10 – 13-50. Заключительный контроль: решение и разбор ситуационных задач с написанием рецептов на железосодержащие препараты. Проверка усвоенных навыков в диагностике дефицитных анемий, дифференциальной диагностике осуществляется при помощи контрольных задач. В конце занятия разбираются вопросы профилактики анемий у детей раннего возраста, пропаганда рационального вскармливания.
Темы УИРС :
Анализ предрасполагающих и экологических факторов в формировании железодефицитных состояний у детей.
Темы НИРС:
Анемии недоношенных детей
Список литературы:
Основная
- Исаева Л.А. (ред.) «Детские болезни», М., Медицина, 2оо2

Факультативная

- «Дефицитные состояния у младенцев» Лекционный материал проф. Г.А. Урывчикова
- «Железодефицитные анемии у детей» Н.А. Коровина и др. (руководство для врачей), 1999
- Мазурин А.В., Воронцов И.М.(ред) «Пропедевтика детских болезней», СПб., 2002
- Гусева С.А. «Болезни системы крови», М., 2004г.
- Алексеев Н.А. «Анемии», С-Пт, 2004г.
- Новик А.А. «Анемии от А до Я», С-Пт, 2004г.

Исходный контроль. Анемии.

Билет № 1

1. Мезобластический этап кроветворения продолжается:
а) с 3-й по 6-ю неделю б) с 6-й недели до 5-го месяца
в) с 19-го дня до 6-й недели г) со 2-го по 4-й месяц
2. У здорового новорожденного содержание гемоглобина:
а) 130-140 г/л б) 150 г/л в) 170-240 г/л г) 110-130 г/л
3. Нормохромные анемии встречаются при:
а) острых респираторных инфекциях б) гемолитических состояниях
в) острых кровопотерях г) глистной инвазии
4. Нейтрофильный лейкоцитоз возникает при:
а) гнойно-воспалительных процессах б) лейкозах
в) острых респираторных вирусных инфекциях г) кори, краснухе

Билет № 2

1. Печеночный период кроветворения начинается:
а) после 6 недель б) на 12-16 неделе в) на 3-4 неделе г) с 5-го по 7-й месяц
2. Основным источником образования клеток крови является у новорожденных:
а) ретикулоэндотелиальная система б) костный мозг
в) селезенка и лимфатические узлы г) клетки Купфера и гистиоциты
3. Первый перекрест нейтрофилов и лимфоцитов происходит:
а) на 7-й день жизни б) на 3-й день жизни в) на 5-6 день жизни г) на 4-й день жизни
4.Проявлением усиленной регенерации является:
а) ретикулоцитоз б) полихроматофилиз в) анизоцитоз г) пойкилоцитоз

Билет 3
1.Мезобластическому типу кроветворения соответствует тип гемоглобина:

а) Нb F б) Hb P в) Нb А г) Нb М
2. Физиологическое содержание лейкоцитов у новорожденного в пределах:
a) 10-12xI0⁹/л б) 6-8х I0⁹ /л в) 12-15х I0⁹/л г) 9-10x I0⁹ /л
3.Особенностями кроветворения недоношенных детей является:
а) наличие очагов экстрамедуллярного кроветворения
б) пониженное содержание ядросодержащих форм эритроцитов
в) высокие показатели гемоглобина и эритроцитов при рождении
уменьшаются медленнее, чем у доношенных детей
г) картина белой крови не зависит от степени зрелости ребенка
4. Лимфоцитоз встречается при:
а) нервно-артрическом диатезе б) кори в) лейкозе г) лимфогрануломатозе

Билет № 4

1. Костномозговой период кроветворения начинается:
а) на 3-4 месяце внутриутробной жизни б) на 4-5 месяце внутриутробной жизни
в) в 1-ю неделю после рождения г) на 4-й неделе внутриутробного периода
2. Периоду новорожденности свойственна:
а) функциональная лабильность и быстрая истощаемость костного мозга
б) при острых инфекциях - возврат к эмбриональному типу кроветворения
в) образование лимфоцитов красным костным мозгом
г) Функциональная стабильность красного костного мозга
3. Гипохромные анемии чаще всего:
а) витаминодефицитные б) железодефицитные
в) белководефицитные г) костногеморрагические
4. В клинике железодефицитной анемии выделяют следующие синдромы:
а) «эпителиальный» б) гепатолиенальный
в) общедистрофических изменений г) астеноневротический

Билет № 5

1.Типы гемоглобина отличаются между собой:
а) белковом составом б) аминокислотным составом
в) ферментами г) белково-аминокислотным составом
2. Лейкопения наблюдается при:
а) гнойно-воспалительных заболеваниях б) краснухе, вирусном гепатите
в) кори г) гиперспленизме
3. "Ранняя" анемия недоношенных развивается на:
а) 1-м месяце жизни б) в 1,5-2 месяца в) на 3-4 месяце г) в первые 2 недели жизни
4. К патогенетической терапии железодефицитных анемий относятся:
а) ферменты б) витамины в) диета г) препараты железа
Билет № 6
1. Второй перекрест нейтрофилов и лимфоцитов отмечается в :
а) 3-5 лет б) 5лет в) 6-8 лет г) 5-9 лет
2. Тромбоцитопения характерна для:
а) лейкозов б) лимфогрануломатоза в)тромбоцитопенической пурпуры г) полицитемии
3. Диагностическими критериями железодефицитных анемий считаются:
а) снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/ л -120 г/л б) снижение цветового показателя ниже 0,8
в) уровень сывороточного железа ниже 120 мкмоль/л
г) уровень сывороточного железа 130-115 мкмоль/л
4. К постнатальной профилактике дефицитных анемий относится:
а) профилактика токсикозов беременности б) рациональное вскармливание
в) своевременное лечение рахита, дистрофии г) лечение анемии у беременной
Билет № 9
1. Мезобластический этап кроветворения продолжается:
а) с 3-й по 6 неделю б) с 6 недели до 5-го месяца в) с 19 дня до 6 недели г) со 2-го по 4-й месяц
2. У здорового новорожденного содержание гемоглобина:
a) 130-140 г/л б) 150 г/л в) 170-240 г/л г) 110-130 г/л
3. Нормохромные анемии встречаются при: а) острых респираторных инфекциях
б) гемолитических состояниях в) острых кровопотерях г) глистной инвазии
4. Нейтрофильный лейкоцитоз возникает при:
а) гнойно-воспалительных процессах б) лейкозах
в) острых респираторных вирусных инфекциях г) кори, краснухе
Билет № 10
1. Печеночный период кроветворения начинается:
а) после 6-ти недель б) на 12-16 неделе в) на 3-4 неделе г)с 5-го по 7-й месяц
2. Основным источником образования клеток крови является у новорожденных:
а) ретикулоэндотелиальная система б) костный мозг
в) селезенка и лимфатические узлы г) клетки Купфера и гистиоциты
3. Первый перекрест нейтрофилов и лимфоцитов происходит:
а) на 7-й день жизни б) на 3-й день жизни в) на 5-6 день жизни г) на 4-й день жизни
4.Проявлением усиленной регенерации является:
а) ретикулоцитоз б) полихроматофилиз в) анизоцитоз г) пойкилоцитоз
Билет № 11
1.Мезобластическому типу кроветворения соответствует тип гемоглобина:
а) Нb F б) Hb P в) Нb А г) Нb М
2. Физиологическое содержание лейкоцитов у новорожденного в пределах:
а) 10-12xI0⁹/л б) 6-8х I0⁹ /л в) 12-15х I0⁹/л г) 9-10x I0⁹ /л
3.Особенностями кроветворения недоношенных детей является:
а) наличие очагов экстрамедулярного кроветворения
б) пониженное содержание ядросодержащих форм эритроцитов
в) высокие показатели гемоглобина и эритроцитов при рождении
уменьшается медленнее, чем у доношенных детей
г) картина белой крови не зависит от степени зрелости ребенка
4. Лимфоцитоз встречается при:
а) нервно-артритическом диатезе б) кори в) лейкозе г) лимфогрануломатозе
Билет № 12
1. Костномозговой период кроветворения начинается:
а) на 3-4 месяце внутриутробной жизни б) на 4-5 месяце внутриутробной жизни
в) в 1-ю неделю после рождения г) на 4-й неделе внутриутробного периода
2. Периоду новорожденности свойственна:
а) функциональная лабильность и быстрая истощаемость костного мозга
б) при острых инфекциях - возврат к эмбриональному типу кроветворения
в) образование лимфоцитов красным костным мозгом
г) Функциональная стабильность красного костного мозга
3. Гипохромные анемии чаще всего:
а) витаминодефицитные б) железодефицитные в) белководефицитные г) костногеморрагические
4. В клинике железодефицитной анемии представляет следующие синдромы:
а) «эпителиальный» б) гепатолиенальный
в) общедистрофических изменений г) астеноневротический
Билет № 13
1.Типы гемоглобина отличаются между собой:
а) белковом составом б) аминокислотным составом
в) ферментами г) белково-аминокислотным составом
2. Лейкопения наблюдается при: а) гнойно-воспалительных заболеваниях
б) краснухе, вирусном гепатите в) кори г) гиперспленизме
3. "Ранняя" анемия недоношенных развивается на:
а) 1-м месяце жизни б) в 1,5-2 месяца в) на 3-4 месяце г) в первые 2 недели жизни
4. К патогенетической терапии железодефицитных анемий относятся:
а) ферменты б) витамины в) диета г) препараты железа
Билет № 14
1. Второй перекрест нейтрофилов и лимфоцитов отмечается в :
а) 3-5 лет б) 5лет в) 6-8 лет г) 5-9 лет
2. Тромбоцитопения характерна для:
а) лейкозов б) лимфогрануломатоза в) тромбоцитопенической пурпуры г) полицитемии
3. Диагностическими критериями железодефицитных анемий считаются:
а) снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л -120 г/л б) снижение цветового показателя ниже 0,8
в) уровень сывороточного железа ниже 120 мкмоль/л г) уровень сывороточного железа 130-115 мкмоль/л
4. К постнатальной профилактике дефицитных анемий относится:
а) профилактика токсикозов беременности б) рациональное вскармливание
в) своевременное лечение рахита, дистрофии г) лечение анемии у беременной
Билет 7-15
1. У здорового новорожденного содержание гемоглобина:
а) 130-140 г/л б) 150 г/л в) 170-240 г/л г) 110-130 г/л
2. Проявлением усиленной регенерации является:
а) ретикулоцитоз б) полихроматофилез в) анизоцитоз г) пойкилоцитоз
3. Лейкоцитоз встречается при:
а) нервно-артритическом диатезе б) кори в) лейкозе г) лимфогрануломатозе
4. Гипохромные анемии чаще всего:
а) витаминодефицитные б) железодефицитные
в) белководефицитные г) костногеморрагические
Билет 8-16
1. Костномозговой период кроветворения начинается:
а) на 3-4 месяце внутриутробной жизни б) на 4-5 месяце внутриутробной жизни
в) в 1-ю неделю после рождения г) на 4-й неделе внутриутробного периода
2. В клинике железодефицитной анемии представляет следующие синдромы:
а) «эпителиальный» б) гепатолиенальный
в) общедистрофических изменений г) астеноневротический
3. Тромбоцитопения характерна для:
а) лейкозов б) лимфогрануломатоза в) тромбоцитопенической пурпуры г) полицитемии
4. У здорового новорожденного содержание гемоглобина:
а) 130-140 г/л б) 150 г/л в) 170-240 г/л г) 110-130 г/л
Эталоны ответов по теме «АФО кроветворения; Анемии» (Исходный контроль)
Билет №1 (9) 1. в 2. в 3. б,в 4. а,б
Билет №2 (10) 1. а 2. б 3. в 4. а,б,в
Билет №3 (11) 1. б 2. а 3. а,б 4. б,в
Билет №4 (12) 1. б 2. а 3. б 4. а,б,г
Билет №5 (13) 1. б 2. б,в,г 3. б 4. б,г
Билет №6 (14) 1. б 2. а,в 3. а,б,в 4. б,в
Билет №7 (15) 1. в 2. а,б,в 3. б,в 4.б
Билет №8 (16) 1. б 2. а,б,г 3. в 4. в

АФО кровообращения, АНЕМИИ (Заключительный контроль)

Билет №1
1. Анемия – это состояние, при котором:
а) снижено содержание гемоглобина б) снижено содержание эритроцитов
в) снижено содержание гемоглобина в единице объема крови г) снижен цветовой показатель
2. Основными клиническими синдромами железодефицитной анемии являются:
а) гепатолиенальный б) гипертензивный в) астеноневротический
г) эпителиальный д) сердечно-сосудистый
3. "Ранняя" анемия недоношенных развивается на:
а) 5-6 день жизни б) на 3-м месяце жизни в) на 1-й неделе жизни г) на 1-2-м месяце жизни
4. Основным методом лечения приобретенных гемолитических анемий является:
а) иммуносупрессивная терапия б) лечение глюкокортикоидами
в) инфузионная терапия препаратами железа г) заменное переливание крови

Билет №2

1. 
   Железодефицитная анемия характеризуется:
   

а) снижением уровня гемоглобина б) низким уровнем сывороточного железа
в) уменьшением средней концентрации железа в каждом эритроците
г) нормальным содержанием железа в каждом эритроците
2. К антенатальным причинам железодефицитных состояний относятся:
а) фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения б) интранатальные кровотечения
в) внутриутробная гипоксия г) недоношенность, многоплодие
3. Сидеропенический синдром включает в себя
а) дисфагию и диспептические изменения б) папулезно-пятнистые высыпания
в) снижение местного иммунитета г) эпителиальные изменения
4. Терапия железодефицитных состояний должна проводится преимущественно:
а) препаратами железа для парентерального введения
б) препаратами железа и цинка
в) препаратами железа для перорального приема
г) лекарственными средствами, содержащими сульфат железа + витамин В₁

Билет №3

1. 
   Интенсивность трансплацентарного переноса железа зависит от:
   

а) увеличения массы плода б) срока гестации
в) характера питания беременной г) возраста беременной женщины
2. Интранатальные причины железодефицитных состояний:
а) фетоплацентарная трансфузия б) многоводие
в) преждевременная или поздняя перевязка пуповины г) интранатальные кровотечения
3. Клиника сидеропенических состояний зависит от:
а) степени дефицита железа б) астено-вегетативных нарушений
в) стадии развития дефицита железа г) длительности дефицита железа
4. Целью терапии железодефицитных состояний являются:
а) устранение дефицита витаминов и микроэлементов
б) ликвидация дефицита железа и восстановление его запасов в организме
в) восстановление запасов железа в организме
г) ликвидация дефицита железа преимущественно диетой
Билет №4
1.Усиливает всасывание железа:
а) янтарная кислота б) фруктоза в) кальций г) пировиноградная кислота
2. Постнатальными причинами железодефицитных состояний являются:
а) недостаточное поступление железа с пищей
б) повышенное потребление железа при ускоренных темпах роста
в) преждевременная или поздняя перевязка пуповины
г) повышенные потери железа
3. К клиническим признакам железодефицитной анемии относятся:
а) иктеричность склер и кожи б) сухость кожи
в) алиментарный стоматит г) атрофия сосочков языка
4. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней гемоглобина еще в течение: а) 6 месяцев б) одного месяца в) 10 дней г) 2-х -3-х месяцев

Билет №5
1. К онтологическим факторам железодефицитной анемии относятся:

а) низкие запасы железа при рождении б) алиментарные факторы
в) дефицит Ig A, M г) избыточные потери или потребление железа
2. Клинически железодефицитные анемии характеризуются следующими синдромами:
а) синдром вторичного иммунодефицита б) мышечный синдром
в) дискинетический синдром г) сердечно-сосудистый синдром
3. Уменьшение числа эритроцитов характерно для:
а) легкой степени анемии б) средней степени анемии в) тяжелой степени анемии
4. Профилактика железодефицитных состояний у детей раннего возраста начинается:
а) с предупреждения его недостатка у женщин репродуктивного возраста
б) с назначения всем матерям на протяжении всей беременности препаратов железа
в) с назначения всем доношенным детям препаратов железа с 3 месяцев.

Билет №6
1.Наибольшая частота железодефицитной анемии наблюдается:

а) на первом году жизни б) у детей до трех лет
в) в первое полугодие жизни г) у детей до 4-х лет
2. Ведущей причиной железодефицитной анемии у детей является:
а) алиментарный фактор б) низкие запасы железа при рождении
в) избыточные потери железа г) избыточное потребление железа
3. К редким симптомам дефицита железа относится:
а) увеличение печени и селезенка б) отечность
в) гипертензивный синдром г) сердечно-сосудистый синдром
4. После нормализации уровня гемоглобина лечение препаратами железа продолжается:
а) до 4-6 недель б) до двух недель в) в течение 6 месяцев г) до 8 недель

Билет №7
1. Анемия – это состояние, при котором:

а) снижено содержание гемоглобина б) снижено содержание эритроцитов
в) снижено содержание гемоглобина в единице объема крови г) снижен цветовой показатель
2. Интранатальные причины железодефицитных состояний:
а) фетоплацентарная трнсфузия б) многоводие
в) преждевременная или поздняя перевязка пуповины г) интранатальные кровотечения
3. К клиническим признакам железодефицитной анемии относятся:
а) иктеричность склер и кожи б) сухость кожи
в) алиментарный стоматит г) атрофия сосочков языка
4. Целью терапии железодефицитных состояний являются:
а) устранение дефицита витаминов и микроэлементов
б) ликвидация дефицита железа и восстановление его запасов в организме
в) восстановление запасов железа в организме
г) ликвидация дефицита железа преимущественно диетой
Билет №8

1. 
   Интенсивность трансплацентарного переноса железа зависит от:
   

а) увеличения массы плода б) срока гистации
в) характера питания беременной г) возраста беременной женщины
2. Основными клиническими синдромами железодефицитной анемии являются:
а) гепатолиенальный б) гипертензивный в) астеноневротический
г) эпителиальный д) сердечно-сосудистый
3. Уменьшение числа эритроцитов характерно для:
а) легкой степени анемии б) средней степени анемии в) тяжелой степени анемии
4. Профилактика железодефицитных состояний у детей раннего возраста начинается:
а) с предупреждения его недостатка у женщин репродуктивного возраста
б) назначения всем матерям на протяжении всей беременности препаратов железа
в) назначения всем доношенным детям препаратов железа с 3 месяцев.

Эталоны ответов «Анемии». Заключительный контроль.

Билет №1 1. в 2. а, в,г,д 3. г 4. б

Билет № 2 1.а,б,в 2.а,в,г 3.а,в,г 4.в

Билет № 3 1.б 2. а,в,г 3. а,в,г 4.б

Билет № 4 1.а,б,г 2.а,б 3.б,в,Г 4.г

Билет № 5 1. а,б,г 2. а,б,г 3. в 4. а,в

Билет № 6 1.в 2.а 3.а,б 4.а

Билет № 7 1.в 2.а,в,г 3.б.в,г 4.б

Билет № 8 1.б 2.а,в,г,д 3.в 4.в

Ситуационные задачи по теме «Анемии»
Задача №1
Девочка З., 1 года, поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость ребенка, выпадение волос, снижение аппетита, бледность кожи.
Из анамнеза: при диспансеризации выявлено снижение уровня гемоглобина до 76 г/л и цветового показателя до 0,53. Ребенок госпитализирован через 2 недели после рекомендации педиатра.
Девочка от первой, нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. С 2-недельного возраста ребенок находится на искусственном вскармливании смесью «НАН». С 4-месячного возраста вскармливалась козьим молоком, соками, овощами. Мясо не получала. Ничем не болела. Профилактические прививки не сделаны.
При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как тяжелое. Девочка вялая, почти безразличная к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и видимые слизистые очень бледные с желтоватым оттенком. Ушные раковины на просвет желтовато-зеленоватой окраски. В углах рта «заеды». В легких жестковатый оттенок пуэрильного дыхания. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке и над крупными сосудами систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень +3 см ниже края реберной дуги. Селезенка – у края подреберья. Моча светлая, стул – 1-2 раза в день. Склеры светлые. Психофизическое развитие соответствует возрасту 9-10 мес.
Общий анализ крови: Нв – 54 г/л, Эр – 2,6х10¹²/л , ц.п. – 0,63, ретик – 2,9%, лейк. – 7,2х10⁹/л, н/я – 2%, с – 20%, э – 4%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 14 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – сол-желтый, уд.вес – 1010, белок –нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения.
Биохимический ан.крови: общий белок – 62 г/л, мочевина – 3,2 ммоль/л, общий билирубин – 22,5 мкмоль/л, калий – 4,3 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, кальций – 1,0, железо – 4,1 мкмоль/л (л – 10-14,2), железосвязывающая способность сыворотки – 103 мкмоль/л (л – 63-80,0)
Задание:

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
   
3. 
   Причины, способствовавшие развитию данного заболевания?
   
4. 
   Лечение, необходимое ребенку?
   
5. 
   Какова продолжительность курса лечения?
   
6. 
   Каким препаратам отдать предпочтение?
   

Задача №2
Мальчик М., 1 год 2 месяца поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел).
Ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине. Роды срочные, масса тела при рождении 3150 г, длина 51 см, оценка по Ангар 8/9 баллов. На грудном вскармливании до 3 месяцев, затем смесь «Агу», с 5 месяцев – прикорм – овсяная и манная каши, с 9 месяцев – овощные пюре, с 11 мес. – мясное пюре (ел плохо). Профилактические прививки по возрасту.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, волосы ломкие , тусклые. Мальчик капризный, но активный. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, громкие, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, б/болезненный. Печень из под края реберной дуги на 2,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Говорит отдельные слова.
Общий анализ крови: Нв – 85 г/л, эр – 3,1х10¹²/л , ц.п. – 0,71, ретик – 1,9%, лейк. – 7,2х10⁹/л, н/я – 2%, с – 20%, э – 4%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 6 мм/час, анизоцитоз, эритроцитоз, микросфероцитоз.
Анализ мочи и биохимия крови без патологии
Железо сыворотки – 73 мкмоль/л (л – 10,4 – 14,2)
Задание:

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?
   
3. 
   Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?
   
4. 
   Какие препараты отдать предпочтение?
   
5. 
   Какое лечение необходимо назначить ребенку?
   
6. 
   Какова продолжительность курса лечения и реабилитационного периода при данном заболевании?
   

Задача №3

У девочки Насти Л. 3-х месяцев во время профилактического осмотра выявлена бледность кожного покрова и слизистых, увеличение печени до +2 см из-под края реберной дуги.
Из анамнеза: ребенок от третьей беременности, протекавшей с анемией, гестозом второй половины, ОРВИ в 3 триместре. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей (мальчик 1,5 лет и девочка 4 года). Роды в срок, масса тела 3050 г, длина – 52 см. Период новорожденности без особенностей. На естественном вскармливании до 1 месяца, далее смесь «Агу». Прибавка в массе тела до 3 месяцев – 2100 г. В возрасте 2,5 месяцев перенесла ОРВИ, лечилась симптоматически.
Общий анализ крови: Нв – 95 г/л, эр – 3,7х10¹²/л , ц.п. – 0,85, лейк. – 8,5х10⁹/л, н/я – 2%, с/я – 32%, б – 1%, э – 3%, л – 58%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/час, гипохромия, анизоцитоз+, пойкилоцитоз+.
Общий анализ мочи – в норме.
Задание:

1. 
   Клинический диагноз.
   
2. 
   Факторы риска, способствовавшие развитию данного заболевания?
   
3. 
   Какое лечение необходимо назначить ребенку?
   
4. 
   Каким препараты следует выбрать?
   
5. 
   Методы контроля эффективности лечения.
   
6. 
   Нуждается ли ребенок в коррекции питания?
   
7. 
   Диспансерное наблюдение на 1-м году жизни.