М. Л. Аграновский общая медицинская психология

Методические рекомендации по заполнению
истории болезни психически больного

Важно выделить основные жалобы, которые нужно опи­сать наиболее подробно.

При плохом контакте с больным не следует назойливо задавать ему одни и те же вопросы. Больного необходимо расположить к себе, найти эффективную форму беседы, чтобы он дал полные, исчерпывающие сведения. Когда это не удаётся (при выраженном слабоумии или при тяжелых расстройствах психики) необходимые данные могут быть получены по внешним, объективным признакам, по преды­дущим историям болезни, а также по мере улучшения со­стояния больного.
Повод и обстоятельства госпитализации
Поводом настоящей госпитализации явилось – ухудше­ние психического состояния, необходимость обследования или лечения в стационарных условиях, проведение экспертизы (трудовой, военной, судебной), принудительное лечение по определению суда, опасность для себя или окружающих, отсутствие необходимого ухода или надзора в домашних условиях.


Анамнестические сведения (anamnesis vitae)
Собираются со слов больного и уточняются со слов родственников, по данным архивных историй болезни, ам­булаторной карты и другие источникам.
Семейный анамнез
Выяснить состояние здоровья родственников по ли­нии отца и матери. При наличии в роду психических бо­лезней, описать их как можно более подробнее.
История жизни
Описать основные события жизни во всех возрастных периодах: пренатальном, грудном, ясельном, дошкольном, школьном (пубертатном), юношеском, возмужания, зрело­сти, инволюционном, старческом.
Где, когда, каким по счёту родился. Здоровье и усло­вия жизни родителей в этот период. Наличие токсикозов беременности, двойни. Особенности родов: легкие, тяже­лые. Особенности плода: доношенность, травмы головки, асфиксии, вес, рост.
Особенности вскармливания. Чем болел в грудном возрасте. Развитие речи, ходьбы, особенности поведения.
Посещал ли ясли? Особенности воспитания родителя­ми. Поведение: общительность, послушание, капризность, упрямость, негативизм, обидчивость и т.п.. Наличие невротических явлений: ночных страхов, недержания мочи, заикания и др.
Какие заболевания перенес в ясельном и дошкольном периодах, были ли осложнения?
Когда, в каком возрасте пошел в школу? Как учился? Причины отставания. Любимые предметы, увлечения, уча­стие в общественной жизни, кружках, круг друзей, поведе­ние в коллективе, дома. Черты характера.
У девочек – когда, в каком возрасте начались месяч­ные, их особенности: регулярность, влияние на соматиче­ское и психическое состояние.
Ломка характера в период полового созревания, в чём это выражалось? Перенесенные в школьные годы заболе­вания. Когда окончил школу, с какими оценками?
Дальнейшая жизнь: учёба, начало трудовой деятельно­сти, служба в армии. Описать трудности и достижения это­го периода, условия жизни, наличие конфликтов (как они разрешались), перенесенные болезни. Частота смены места работы, смена профессии – их причины.
Супружеская жизнь: дата и возраст вступления в брак; повторность брака – причины. Число детей, их возраст, пол, здоровье. Жилищно-материальные условия семьи, психическая атмосфера семьи, наличие конфликтов, их причины. Удовлетворённость супружескими отношениями.
У женщин – число беременностей, родов, абортов. Особенности их протекания, гинекологические болезни. Особенности течения месячных, наличие климакса, его особенности. Особенности жизни в пожилом и старческом возрасте: положение в семье, утрата родственников, трудовая дея­тельность, характер родственных связей, наличие опоры и заботы со стороны близких, ощущение одиночества. Из­менился ли характер больного в этот период?
При наличии, описать особенности вредных привычек: ку­рения, употребления алкоголя, неумеренность в пище, поло­вой жизни, когда и в связи с чем они появились, как долго продолжались и как влияли на здоровье и жизнь в целом?