Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XXXVI
ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ
1. Александра Ф., 23 лет, 23/X 1936 г. наступила босой ногой на осколок стекла и
поранила подошвенную сторону первой фаланги большого пальца. На следующий день озноб,
высокая температура и боли во всей стопе. В амбулатории лечили спиртовыми компрессами.
Пять ночей больная не спала от болей. 29/X с температурой 39,1" и пульсом 112 поступила в
гнойное хирургическое отделение Ташкентского института неотложной помощи. На тыле сто-
пы, над головками всех плюсневых костей флюктуирующая припухлость и яркая краснота,
распространяющаяся до середины тыла стопы. Подошва имеет почти нормальный вид, но при
сравнении со здоровой ногой можно все-таки определить в ней припухлость. Давление на
подошву вызывает сильную боль. Позади медиальной лодыжки ясно выраженный отек. Го-
лень на вид и на ощупь нормальна.
Поставлен такой анатомический диагноз: стеклом было повреждено сухожильное влага-
лище большого пальца; начавшийся в тот же день гнойный тендовагинит скоро привел к
прорыву проксимального конца этого короткого влагалища. Гной излился в самую глубину
подошвы, под сухожилия сгибающих пальцы мышц, т. е. на межкостные мышцы; отсюда он
проник вдоль ramus dorsalis profundus a. dorsalis pedis на тыл стопы и образовал здесь под-
кожную флегмону. Так и оказалось при операции, произведенной 30/Х под эфирным нарко-
зом. Был сделан большой разрез на подошве, вдоль медиального края подошвенного апоневро-
за; глубокая флегмона подошвы найдена именно там, где предполагалось. Из глубины подо-
швы гной просочился на тыл стопы, и палец свободно проникал через первый межплюсневой
промежуток. На тыле стопы была обширная флегмона с гнойным расплавлением и даже отча-
сти некрозом подкожной клетчатки, фасций и сухожилий. Здесь сделано два длинных разре-
за — медиальный и латеральный. Хотя разрез на подошве был большой, все же при глубоком
поглаживании позади медиальной лодыжки замечено выделение капли гноя в глубине подо-
швы. Поэтому разрез продолжен далеко вверх, через canalis calcaneus, и в нем распрепарова-
ны сухожилия, нерв и сосуды; явного распространения сюда флегмоны еще не было. Все
раны рыхло выполнены марлей.
После операции больная чувствовала облегчение, но температура оставалась столь же
высокой. 3/XI больная снова усыплена эфиром, и предпринято оперативное исследование
ран. Найдено распространение гноя под кожей тыла стопы от верхнего конца латерального
разреза; значительным продолжением этого разреза вверх затек вскрыт. На подошве, несмотря
на радикальность первой операции, замечено, что в ране появляется густой гной при давле-
нии на нижнюю треть голени. Исследование раны в области canalis calcanei показало, что
имеется затек гноя позади голеностопного сустава, между ним и сухожилиями сгибателей
пальцев. Вскрыты на всем протяжении сухожильные влагалища всех трех сгибателей; сухо-
жилия оттянуты тупым крючком кнутри. Под ними найден затек гноя по направлению к на-
ружной стороне голени; пришлось сделать контрразрез через малоберцовые мышцы для про-
ведения дренажной трубки. Разрез, сделанный при первой операции через canalis calcaneus,
продолжен далеко вверх, выше середины голени. Рассечена на всем протяжении fascia cruris
superficialis, m. soleus и fascia cruris profunda. В раскрытом таким образом глубоком фасциаль-
ном ложе голени распрепарированы мышцы (m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus и
т. flexor hallucis) и найдено, что флегмона распространилась между ними. Выделен сосудис-
то-нервный пучок, окруженный воспаленной клетчаткой; при препаровке последней не уда-
лось избежать повреждения a. tibialis posterioris. В заключение этой большой операции подо-
швенный разрез соединен с медиальным разрезом на тыле стопы путем рассечения первого
межпальцевого промежутка и межкостной мышцы. Огромная рана рыхло выполнена марлей.
Нога фиксирована задней гипсовой шиной от середины бедра до пальцев.
Эта операция дала больной очень большое облегчение, и температура стала понижаться.
Первая перевязка сделана через неделю, а последующие с промежутками в 5-10 дней. Они
были настолько болезненны, что их надо было делать под эфирным опьянением. Почти все
перевязки сопровождались ознобом и резким повышением температуры (до 39,9°). Они дела-
лись с гипертоническим раствором, а с 26/XI начаты горячие ванны с 1% раствором лизола.
Раны очистились и стали заживать, но долгое время оставались вялыми. Полное заживление
наступило ко времени выписки (20/И 1937 г.), но наступать на ногу больная не могла, так

---

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 569
как образовалась тугоподвижность голеностопного сустава в положении подошвенного сгиба-
ния стопы. Этого тяжелого осложнения не удалось предотвратить, несмотря на фиксацию
стопы гипсовой шиной в продолжение всего лечения.
Необходимо отметить еще одно осложнение, происшедшее через 1Уг месяца после вто-
рой операции; у больной повысилась температура и вскоре вскрылся абсцесс над головкой
I плюсневой кости снизу. Рентгенограмма показала, что это зависит от остеомиелита первой
фаланги большого пальца с образованием небольшого секвестра. В фалангах всех пальцев и
в головках всех плюсневых костей — очень резко выраженный остеопороз. Посев гноя дал
рост золотистого стафилококка.
2. Анна Б., 46 лет, 3 недели тому назад наколола левую подошву стеклом. На следую-
щий день начались боли, и температура поднялась до 38,2°. В гнойное хирургическое отделе-
ние Ташкентского института неотложной помощи поступила 31/X 1936 г. в тяжелом состоя-
нии. Температура утром нормальная, вечером 39,5°, пульс 72, малый и мягкий, глухие тоны
сердца. Вся стопа опухла и отечна. На подошве большой гнойный пузырь под эпидермисом. На
тыле стопы, впереди латеральной лодыжки, влажный некроз кожи (величиной с пятикопееч-
ную монету), из-под которого сочится гной, такой же некроз на медиальной стороне, в ниж-
ней трети голени. Голень слегка увеличена в объеме и болезненна при ощупывании. Кожа ее
имеет нормальный вид.
Диагноз глубокой флегмоны стопы с весьма вероятным распространением ее на голень
был ясен, но мы никак не могли понять происхождения влажных некрозов на тыле стопы и
на голени. Это выяснилось при операции, произведенной 1 /XI под эфирным наркозом. Удале-
ны омертвевшие участки кожи на стопе и голени. Под гнойным пузырем на подошве найдено
отверстие, по расширении которого палец введен без труда в глубину подошвы, под сухожи-
лия сгибателей, где оказалась глубокая флегмона с жидким гноем. Разрез продолжен через
canalis calcaneus и дальше на голень, при этом найдено омертвение lig. laciniati и глубокой
фасции голени, а также подкожная флегмона на медиальной стороне голени. На большом про-
тяжении вскрыта fascia cruris profunda, и под ней найдено распространение гноя вдоль трех
глубоких мышц голени, вдоль задних большеберцовых сосудов и нерва. При послойной пре-
паровке всех этих частей разрез пришлось продолжить все выше и выше до границы верхней
трети голени, ибо до этой высоты доходила глубокая флегмона. На подошве флегмона распро-
странилась по нижней поверхности пяточной кости, отслоив от нее не только прикрепления
мышц, но, по-видимому, и lig. plantare longum. По нижней поверхности calcanei палец прони-
кает на латеральную сторону его и выходит в ту язву впереди латеральной лодыжки, проис-
хождение которой было столь непонятно. В конце операции получился непрерывный огром-
ный разрез, начинавшийся на подошве между головками I и II плюсневых костей и кончав-
шийся на границе верхней трети голени. По нижней стороне пяточной кости проведена дре-
нажная трубка, а вся огромная рана рыхло выполнена марлей. Нога фиксирована задней гипсо-
вой шиной.
После операции наступило большое облегчение, температура понизилась. 7/XI начаты
горячие лизоловые ванны. Температура снова стала повышаться, и 12/XI обнаружен неболь-
шой гнойник на тыле стопы, над головками IV и V плюсневых костей, и вскрывшийся само-
стоятельно абсцесс на наружном крае стопы, из которого виднелись кусочки омертвевшей
клетчатки. Через 2 дня появилась флюктуация на тыле стопы, а 14/XI сделана вторая опера-
ция. Под эфирным опьянением вскрыты абсцессы тыла стопы, найден остеомиелит V плюсне-
вой кости с гнойным воспалением суставов основания и головки ее. Вся кость удалена. Заме-
чена подвижность и костная крепитация в суставах Лисфранка и Шопара. Вечером был озноб.
На следующий день ампутировано бедро по одномоментному круговому способу, и культя
оставлена совершенно открытой. При исследовании ампутированной ноги найдено гнойное
воспаление суставов между костями предплюсны.
_В два следующих за ампутацией дня повторялись сильные ознобы, но с 22/XI темпера-
тура стала нормальной, и быстро пошло ничем более не осложненное выздоровление, а 9/ХИ
больная выписана в хорошем состоянии на амбулаторное лечение с небольшой грануляцион-
ной поверхностью на культе.
3. Мих. К., 66 лет. 22/VII 1935 г. наколол правую подошву гвоздем. На второй же день
после этого появились сильные боли в голени и повысилась температура.
Вскоре появилась краснота у медиальной лодыжки и красные полосы лимфангиита по
всей голени; высокая лихорадка. При поступлении в Ташкентский институт неотложной по-
мощи 6/VIII был найден ретикулярный лимфангиит в области лодыжки и медиального края
стопы и полосы ретикулярного лимфангиита на медиальной стороне голени. Назначена иммо-
билизация гипсовой шиной и спиртовые компрессы. Температура неправильно колебалась.

---