Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

Hobturator
M.obturator
exterms
НпМшЛог
brevis
uadductor
mognus
Madductor
longus
M.adductor
minimus
Hquadratus
femora
Madductor
-lc. 120. Л о к а л и з а ц и я флегмон в
гжмышечных промежутках на внут-
!нней и передней поверхности бед-
L (заштрихованные участки).
Рис. 121. Глубокая межмышечная
флегмона на внутренней поверхнос-
ти бедра (заштрихованный участок).
явает сильную боль. Ходить больная не может. Распознана глубокая флегмона между
•кторами и, возможно, флегмона подвздошной ямы. 4/XI произведена операция под эфир-
наркозом. Сперва сделан разрез над серединой пупартовой связки и обнажены подвздош-
артерия и вена. Гноя здесь не оказалось, но наружные подвздошные железы были воспа-
j и спаялись в пакет. Этим и объяснялась контрактура бедра. Рана зашита с большим
/скником. Затем тот же разрез продолжен дугообразно вниз над приводящими мышцами.
;з фасцию ясно был виден m. adductor longus; по переднему краю его разрезана фасция,
о видно, что приводящие мышцы шаровидно выпячиваются находящимся под ними гноем.
ь к абсцессу проложен тупым инструментом в промежутке между передним краем
dductoris longi и задним краем m. pectinei, и тогда показался m. adductor brevis с проходя-
по нему передней ветвью п. obturatorii. Когда была разделена и эта мышца, из-под нее

---

500 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
потек с большим напором густой беловатый гной; его вытекло более 0,5 л. Обследование
пальцем показало, что гнойная полость помещается между m. adductor brevis и т. obturator
externus и несколько продолжается кнаружи позади малого вертела; через нее свободно шла
задняя ветвь п. obturatorii. Так как палец не достигал латерального конца полости, то сделан
новый разрез вдоль латерального края m. sartorii и распрепарован рыхлоклетчаточный проме-
жуток между mm. rectus femoris iliopsoas, с одной стороны, и m. tensor fasciae latae — с другой.
Проходящая в этом промежутке a. circumflexa femoris lateralis и двигательная ветвь бедренно-
го нерва к m. vastus lateralis оттянуты тупым крючком вниз, и проложен путь к латеральному
краю m. iliopsoatis, под которым найден слепой дивертикул гнойной полости. Так как дрениро-
вание этого глубокого участка через разрез между аддукторами было бы очень ненадежным,
то сделан третий разрез в ягодичной области позади большого вертела с раздвиганием воло-
кон m. glutaei maximi. Когда эта рана была разведена тупыми крючками, то корнцанг, прове-
денный спереди из гнойной полости, легко вышел в нее через щель у нижнего края m. quadrati
femoris, и отсюда проведена дренажная трубка в гнойную полость под аддукторами. Второй
дренаж введен спереди, через разрез между аддукторами, и передняя рана рыхло выполнена
марлей.
Уже через 3 дня после операции температура стала нормальной. В первое время выделя-
лось много гноя. 7/XI удалены тампоны, а 20/XI и дренажные трубки. Рана быстро покры-
лась здоровыми грануляциями, и 21/XII больная выписана выздоровевшей, с полосками гра-
нуляций на местах разрезов.
Здесь был не вполне законченный затек гноя в ягодичную область тем
путем, который я описал в главе о гнойном воспалении тазобедренного сус-
тава, именно по нижней поверхности m. obturatoris externi вдоль a. circum-
flexa femoris medialis, и разрез между т. sartorius и т. tensor fasciae latae был
излишним: надо было сразу идти сзади на промежуток между m. quadratus
femoris и т. adductor minimus. Такой задний затек флегмоны области аддук-
торов вполне типичен, и мы находили его в 70% случаев подобных флег-
мон. Но вот случай, в котором этот затек был более сложным.
Больная, 63 лет, была прислана к нам из другого города, где она лежала
3 недели с диагнозом мальтийской лихорадки, и только хирург, поздно при-
глашенный, нашел очень запущенную флегмону на верхнемедиальной сторо-
не бедра. Больная была доставлена в безнадежном состоянии, с пульсом 140
и оперирована только по настоятельной просьбе сына. Все приводящие мыш-
цы бедра найдены расслоенными гноем, a m. psoas major отделенным от
малого бугра. Гной обошел снизу шейку бедра и m. obturator externus и дал
затек в нижнюю часть ягодицы и под fascia lata над trochanter major.
Этот последний затек представляет большой интерес, и для объяснения
его я должен сообщить об исследованиях Мильграма
1
. Его учитель, крупный
анатом Прентис, изучал фасции и ограничиваемые ими пространства своим
методом вдувания сжатого воздуха под фасции и получил важные результа-
ты. Мильграм исследовал по этому способу фасции бедра на 200 трупах и
нашел следующее: если проколоть tractus iliotibialis fasciae latae на несколь-
ко дюймов выше колена и вдувать сжатый воздух под слабым давлением, то
широкая фасция вздувается, как барабан, и вместе с ней отходят m. rectus
femoris и т. sartorius от самой пупартовой связки почти до надколенника.
Наружная сторона бедра также вздувается, и вместе с tractus iliotibialis
fasciae latae поднимается натягивающая ее мышца. Вздутие доходит до на-
ружного края m. bicipitis femoris, и здесь воздух останавливается у апонев-
ротической перегородки, которая отходит от внутренней поверхности fasciae
1
М i I g r a m. Surgery of suppuration in the fascial spaces of the thigh. Journ. Americ. Med. Assoc,
т.
98, № 2, 1932.

---

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 501
latae и прикрепляется к linea aspera femoris (septum intermusculare
laterale). При дальнейшем введении воздуха вздувается ягодица и поднима-
ется m. glutaeus maximus. Это происходит вследствие того, что между пе-
редним субфасциальным пространством, в котором находятся четырехгла-
вый разгибатель голени и приводящие мышцы, и щелевидным простран-
ством под m. glutaeus maximus имеется сообщение в виде подфасциаль-
ной щели над большим вертелом. По этому пути гной из-под m. glutaeus
maximus может проникнуть под tractus iliotibialis fasciae latae и спуститься
под ней до самого колена. Такой именно затек и образовался в вышепри-
веденном случае.
Если продолжать вдувание воздуха, то он проникает из-под нижнего
края большой ягодичной мышцы в заднюю область бедра, вдоль седалищно-
го нерва и по сгибающим голень мышцам, но при этом наблюдается неожи-
данный факт: воздух проникает внутрь фасциальных влагалищ латеральной
(m. biceps femoris) и медиальной ( т . semitendinosus и т. semimembranosus)
групп сгибателей голени, и получается картина пневматических штанов.
У мест прикрепления сгибателей и у верхней границы plani poplitei femoris
воздух останавливается и в подколенную ямку не проникает. Если сделать
вдувание под fascia poplitea, воздух на заднюю сторону бедра не проникает,
а направляется только на голень. Мильграм в своем кратком описании не
дает объяснения этому странному факту, противоречащему анатомическим
сведениям и клиническим наблюдениям: в топографической анатомии неиз-
вестно никакой фасциальной преграды на границе подколенной ямки в рых-
лой клетчатке, окружающей седалищный нерв, а флегмоны подколенной
ямки, как увидим ниже, легко распространяются вверх по задней стороне
бедра.
Следующий пример покажет нам, как тяжело могут протекать верхне-
медиальные флегмоны бедра и какие большие затеки гноя могут они дать.
Пелагея К., 30 лет, поступила б/Ш 1936 г. Больна 2 месяца. Без видимой причины
появилось болезненное затвердение в верхнемедиальной части левого бедра, постепенно уве-
личивавшееся, кожа над ним краснела, а потом опухло все бедро, а позже и голень. Лечилась
ихтиоловыми компрессами. Больная истощена, слаба, температура 38,4°, пульс 112. В легких
единичные сухие хрипы. Моча нормальная. Кровь: л. 8400, п. 12%, с. 7 1 % , лимф. 14%, мон.
3%. На медиальной стороне верхней трети бедра большая зыблющаяся флегмона, ночью
вскрывшаяся маленьким отверстием, из которого ручьем течет гной. Голень, а в особенности
стопа очень отечны. При операции, произведенной 7/Ш под эфирным наркозом, найдено, что
все приводящие мышцы бедра распрепарованы гноем на всем их протяжении, а некоторые из
них сильно размягчены гнойным миозитом. Под m. vastus medialis, между ним и бедренной
костью, найден большой затек гноя. Ясно прощупывались сухожильные прикрепления боль-
шого аддуктора к бедренной кости и отверстия в них для прободающих ветвей глубокой
артерии бедра. Вверху ощущалась лобковая кость, не обнаженная, однако, от надкостницы,
как и бедренная. Флегмона проникла также на заднюю сторону бедра, под мышцы, сгибающие
голень, но здесь большого распространения не получила. Гнойная полость дренирована двумя
резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. После операции температура у
больной не понижалась, отек голени и стопы не исчезал. 16/111 замечен воспалительный
инфильтрат на задней стороне верхней трети бедра; разрез показал, что имелся подкожный
затек непосредственно ниже ягодичной складки. Между приводящими мышцами осталась глу-
бокая, выстланная грануляциями щель, в которой задерживался гной: через введенную в эту
щель дренажную трубку выделялось много гноя, лихорадка продолжалась, боли в бедре упор-
но держались. 6/IV замечена большая опухоль на задней стороне бедра, и немедленно сдела-
на операция под эфирным наркозом. Большой продольный разрез на бедре сзади. Жировая
клетчатка воспалительно уплотнена и спаяна с широкой фасцией, которая, по-видимому, была

---

502 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
размягчена гноем, так как довольно легко была прорвана пальцем. Это оказалось очень кста-
ти, так как в этом месте седалищный нерв был прочно сращен с фасцией и легко мог бы
быть поврежден при разрезе. Между сгибающими голень мышцами и под ними была большая
гнойная полость, немного не доходившая до подколенной ямки, а вверху немного заходившая
под большую ягодичную мышцу. Разрез надо было продолжить вверх и вниз, но этому мешал
сращенный с фасцией нерв и следовало вначале отделить его пальцем. Прямого сообщения
этой задней флегмоны с первичной, переднемедиальнои, нельзя было найти, но легко можно
было тупым путем установить сообщение между ними для лучшего дренирования. Задние мыш-
цы бедра были воспалительно уплотнены. Через 2 дня после этой операции температура стала
нормальной, и истечение гноя скоро резко уменьшилось. Раны быстро очистились и покры-
лись здоровыми грануляциями. С 1/V больная начала ходить и 7/V выписана с полосками
грануляций на местах разрезов.
Два месяца понадобилось для излечения этой запущенной флегмоны, и
первая операция, казалось бы радикальная, была недостаточна для ликвида-
ции ее. Причиной этого был затек на заднюю сторону бедра, найденный уже
при первой операции, но тогда бывший незначительным. Очевидно, и здесь
образовался вначале типичный затек в нижнюю ягодичную область по
m. obturator externus, который распространился вдоль седалищного нерва по
сгибающим голень мышцам. Это был очень большой затек, так как задние
мышцы бедра мы в дальнейшем нашли при второй операции в состоянии
тяжелого миозита. Правда, из области аддукторов на заднюю сторону бедра
гной может проникнуть и прямым путем вдоль прободающих ветвей глубокой
артерии бедра, которые выходят на заднюю сторону через отверстия в ши-
роком сухожильном прикреплении большого аддуктора к бедренной кости; но
прямого сообщения между задней и переднемедиальнои гнойными полостя-
ми мы при второй операции не нашли. Во всяком случае было ошибкой, что
уже при первой операции я не сделал разреза на задней стороне бедра для
более надежного дренирования небольшого заднего затека. У этой же боль-
ной был редкий затек под m. vastus medialis. Трудно сказать, как он возник.
Можно предположить, что произошло частичное отделение гноем m. vasti
medialis от бедренной кости, но не исключена возможность, что причиной
образования затека было распространение инфекции по глубоким лимфати-
ческим сосудам. Еще у одной больной мы наблюдали образование затека над
пупартовой связкой, под апоневрозом наружной косой мышцы. По-видимому,
здесь образовалось отверстие в фасции, покрывающей m. pectineus вблизи
наружного пахового кольца, и гной проник в паховый канал и брюшную
стенку.
При операции флегмоны в области аддукторов следует руководство-
ваться анатомическими и техническими указаниями, сделанными в главе об
остеомиелите лобковой кости.