Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XXXII
АДЕНОФЛЕГМОНА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ
Казалось бы, что столь простое и обыкновенное заболевание, как гной-
ник паховой области, исходящий из лимфатических желез, не заслуживает
быть предметом особенного внимания, но, надеюсь, вы убедитесь, что это не
так. Правда, в очень многих случаях имеется лишь образование довольно
ограниченного подкожного гнойника ниже пупартовой связки, и лечение сво-
дится к разрезу истонченной кожи после замораживания ее струей хлорэти-
ла. Однако в более серьезных случаях, когда врач видит большую и твер-
дую воспалительную припухлость, занимающую всю область скарповского
треугольника, над которой кожа ярко покраснела, но еще нисколько не ис-
тончена, у него являются и сомнения в наличии гноя, и опасения перед
глубоким разрезом, который надо сделать над большими бедренными сосуда-
ми. В большинстве случаев врач при таких условиях назначает припарки и
решается сделать маленький разрез только тогда, когда появится совершен-
но явственное зыбление и истончение кожи. И колебания в диагнозе, и
боязнь разреза, однако, совершенно неосновательны. Когда вы видите у
больного напряженную, болезненную, горячую и покрасневшую опухоль,
когда больной с трудом ходит, то нисколько не сомневайтесь в том, что это
не простое воспаление лимфатических желез, а аденофлегмона, и что вы
найдете столовую ложку гноя на глубине 1,5-2, а иногда даже 3 см. Нет
поэтому никакого основания откладывать операцию и назначать припарки, а
нужно немедленно сделать разрез.
Для анестезии достаточно инфильтрации подкожной клетчатки 0,5%
раствором новокаина с адреналином или эфирного опьянения. Разрез должен
быть проведен через вершину воспалительной опухоли, параллельно пупар-
товой связке. Он проникает только через толстый слой инфильтрированной
и отечной подкожной клетчатки, и потому вы нисколько не должны бояться
довольно значительной глубины его. Почти все паховые лимфатические же-
лезы заложены в жировой подкожной клетчатке, над довольно развитой в
этой области поверхностной фасцией (fascia superficialis, имеющаяся во всех
областях тела), но поверх широкой фасции бедра, и потому, прежде чем вы
проникнете в подфасциальный слой (в fossa iliopectinea), в котором воз-
можно ранение бедренных сосудов, вы вскроете гнойник. Поверх бедренной
фасции проходят довольно мелкие сосуды (a. epigastrica superficialis,
a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa) с сопровождающими их
венами, и ранение их не имеет никакого значения. Только один сосуд боль-
шого калибра возможно в редких случаях ранить при операции паховой
аденофлегмоны — это v. saphena magna, проходящая поверх бедренной фас-
ции. Чтобы не бояться и этого осложнения, надо знать топографию боль-
шой подкожной вены и отношение к ней лимфатических желез.
Только препаровка вены на трупах даст ясное представление о том, что
вена расположена значительно более медиально, чем обыкновенно думают.
Паховые лимфатические железы можно разделить на три группы по их рас-
положению и по областям, из которых они получают приводящие лимфати-
ческие сосуды. Самая многочисленная и наиболее всем известная группа рас-
положена непосредственно ниже пупартовой связки и параллельно ей, вдоль
v circumflexa ilium superficialis, и получает лимфу из нижней половины

---

АДЕНОФЛЕГМОНА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ 495
брюшной стенки и ягодичной области. Это верхняя группа паховых желез.
Вторая группа, медиальная, расположена над верхним концом m. gracilis, не-
посредственно кнутри от верхнего конца v. saphenae magnae, на уровне ее
впадения в бедренную вену. В эти железы поступают лимфатические сосу-
ды из наружных половых органов, промежности и заднего прохода. Они
служат первым фильтровальным этапом для бактерий, поступающих из geni-
talia externa, и потому в первую очередь припухают при сифилисе и мягком
шанкре. Впрочем, сифилитические и шанкерные бубоны нисколько не реже
наблюдаются в верхней группе паховых желез, которые получают vasa
efferentia медиальной группы и служат вторым этапом. Третья группа, состо-
ящая из двух, иногда очень крупных, желез, расположена всего ниже, в
непосредственном соседстве с v. saphena, и получает лимфу из нижней ко-
нечности. Эти железы, составляющие нижнюю группу, правильнее было бы
и по их физиологическому значению, и по топографии называть бедренными
железами. Понятно, что особенная осторожность по отношению к v. saphena
необходима тогда, когда аденофлегмона исходит из бедренных желез. Впро-
чем, и здесь мы всегда раньше доходим ножом до гноя, чем до вены.
Так обстоит дело с клинической и анатомохирургической стороны в
тех наиболее частых случаях, когда аденофлегмона проявляется в виде огра-
ниченного гнойника, окруженного толстым слоем плотно инфильтрированной
подкожной жировой клетчатки. Не всегда, однако, развивается этот благоде-
тельный процесс отграничивающей воспалительной инфильтрации соседней
клетчатки; он может быть недостаточно выражен или даже совсем не иметь
места. Наблюдается и другой, гибельный процесс расплавления и омертве-
ния клетчатки, и гной свободно разливается все дальше и дальше. Тогда
перед нами уже не относительно невинный паховый гнойник, а прогрессиру-
ющая флегмона, при которой кожа верхней трети бедра, паховой области и
даже брюшной стенки отслаивается жидким гноем, образующим под ней об-
ширное скопление. Не думайте, однако, что флегмона всегда будет только
подкожной, потому что железы, из которых она исходит, расположены в
подкожной клетчатке. Следующий случай может иллюстрировать сказанное.
Двенадцатилетняя девочка 15/V 1923 г. поступила в Ташкентскую больницу. Ходить
она не может и, лежа в постели, держит левую ногу согнутой в тазобедренном суставе под
углом около 45°. Вся верхняя треть бедра с передней и особенно с медиальной стороны занята
большим, резко зыблющимся скоплением гноя, немного заходящим и в паховую область.
Объем бедра на середине его и в нижней трети не увеличен. Температура 40°, пульс 120.
О своей болезни девочка может рассказать только то, что неделю тому назад без видимой
причины появились боли в левом паху, и с каждым днем ей делалось все хуже и хуже. Ни на
ноге, ни в промежности не удается найти первичного инфекционного очага, но это нисколько
не должно нас смущать, потому что для проникновения бактерий достаточно ничтожной сса-
дины, расчеса или трещины где-либо на ноге, на genitalia или в заднем проходе.
На следующий день под эфирным опьянением сделан разрез длиной в 12 см на всем
протяжении зыблющейся опухоли, параллельно пупартовой связке. Вытекло около 2 стака-
нов довольно жидкого серо-желтого гноя, и могло бы показаться, что этим операция законче-
на. Однако внимательное исследование показало, что после очистки гнойной полости гной
слегка сочится из глубины, в промежутке между верхними концами m. gracilis и т. adductoris
longi, между которыми образовалась патологическая щель; после расширения этой щели паль-
цем гной стал вытекать из глубины в заметно большем количестве. В то же время было
замечено, что гной вытекает также из-под margo falciformis fasciae latae. Исследование паль-
цем доказало, что под широкой фасцией бедра имеется глубокий затек гноя вдоль бедренных
сосудов, между mm. vastus medialis, sartorius и приводящими мышцами бедра; последние
были расслоены гноем, и щель между верхними концами mm. gracilis и adductoris magni

---