Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

часть тела приподнята подушками. Надо почаще поворачивать больного на
бок, а если можно, то и сажать его в кресло, плотно обложив подушками.
Большое значение, имеют также частые обмывания всех мест, на которых
образуются пролежни, теплой водой с мылом, а затем спиртом. Это особенно
важно у старых и парализованных больных, которые обыкновенно бывают
весьма неопрятны; у них, кроме обмываний, полезны и частые припудрива-
ния кожи. Весьма полезно и подкладывание резиновых кругов, но при этом
надо следить, чтобы их не надували сильно, ибо тогда они вместо предотв-
ращения пролежня могут способствовать образованию его
1
.
Мы только что упомянули, что нам пришлось наблюдать большой гной-
ный затек в ягодичной области как осложнение пролежня на крестце. Это
дает нам повод рассмотреть флегмоны ягодичной области, заболевание тя-
желое и весьма нередкое. Начнем с описания одного из наших наблюдений.
Алоиз Ц., 45 лет. За 4 недели до поступления в Ташкентскую больницу, среди полного
здоровья, у больного начались боли в левой ягодичной области, и температура повысилась до
39°. Приглашенный через несколько дней опытный терапевт, сведущий и в хирургии, распоз-
нал брюшной тиф и не изменил этого диагноза при последующем двухнедельном наблюдении
больного. Только 10 дней тому назад он заметил припухлость в ягодичной области и посовето-
вал обратиться к хирургу. При осмотре больного мы нашли у него в ягодичной области боль-
шую, твердую и безболезненную при глубоком давлении опухоль округлой формы, которая
была расположена позади большого вертела и занимала почти всю ягодицу. При внимательном
исследовании можно было получить лишь крайне неясное ощущение флюктуации. Температу-
ра все время болезни держится на высоких цифрах и колеблется между 38 и 40°. Больной из-
мучен долгой болезнью и ослаблен строгой диетой, но пульс относительно мало учащен. Хо-
дит он с большим трудом, лишь при посторонней помощи; при лежании с вытянутой ногой боли
не испытывает, но при сгибании ее в тазобедренном суставе тотчас появляется сильная боль в
ягодице. За 2 дня пребывания больного в больнице произошла существенная перемена в яго-
дичной опухоли: исчезла ее твердость и появилось вполне отчетливо зыбление.
На 3-й день операция. Большой косой разрез, от spina iliaca posterior superior до большо-
го вертела, вдоль хода мышечных волокон m. glutaei maximi. Мышца эта разделена тупым
путем, и из-под нее вытекло около стакана серо-желтого гноя без запаха. Гнойная полость
помещалась между большой ягодичной мышцей, с одной стороны, средней и малой ягодичны-
ми — с другой, и доходила в медиальную сторону до края крестца. По направлению вниз
уже наметилось образование гнойного затека на бедро, вдоль седалищного нерва; поэтому в
ягодичной складке, над нервом, сделав второй небольшой разрез, и через него введена дре-
нажная трубка. Вторая трубка и марлевый выпускник введены через медиальный угол боль-
шой раны, обе раны промыты карболовым раствором и зашиты вплоть до дренажных трубок.
После операции сразу исчезли боли, быстро понизилась до нормы температура, и боль-
ной выздоровел в течение месяца. Раны отлично зажили при небольшом нагноении вдоль
швов. Дренажные трубки были удалены через 2 недели после операции.
1
С целью предупреждения образования пролежней, наряду с рекомендациями В. Ф. Войно-Ясе-
нецкого, желательно использование специальных кроватей (Ред. Н. В.).

---

476 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Флегмоны ягодичной области, как правило, локализуются под m. glutaei
maximus, между этой мышцей и глубоким слоем ягодичных мышц (mm. glutaei
medius и minimus, m. piriformis, m. obturator internus, gemelli). Только однаж-
ды мы видели еще более глубокое скопление гноя под m. glutaeus medius.
Широкая фасция бедра у переднего края т. tensoris fasciae latae рас-
щепляется на два листка и образует фасциозное влагалище для этой мышцы;
у заднего края мышцы она переходит в ягодичную фасцию, которая двумя
листками покрывает снаружи и изнутри большую ягодичную мышцу. Если
вколоть толстую иглу под tractus iliotibialis fasciae latae и ввести под нее
воздух под сильным давлением, то m. tensor fasciae latae и т. glutaeus
maximus приподнимаются и воздух проникает в межмышечный ягодичный
промежуток
1
. Поэтому ясно, что и гной из-под большой ягодичной мышцы
может образовать затек под m. tensor fasciae latae и дальше, обогнув спере-
ди большой вертел, проникнуть под широкую фасцию бедра. Такие затеки
мы наблюдали три раза у больных, и знать это необходимо, так как затек
под широкую фасцию хотя и бывает малозаметным, но может поддерживать
септическое состояние больного после разреза ягодичной мышцы.
Рыхлая клетчатка промежутка между m. glutaeus maximus и глубокими
мышцами ягодичной области внизу свободно сообщается с подфасциальным
пространством задней стороны бедра, в которое легко затекает гной глубо-
кой ягодичной флегмоны; вдоль седалищного нерва такой задний бедренный
затек может распространиться до подколенной впадины.
С полостью малого таза ягодичный межмышечный промежуток сообща-
ется в двух местах: через большое и малое седалищные отверстия. Через
foramen ischiadicum majus выходит m. piriformis, и свободные промежутки
для сообщения с полостью таза остаются только у верхнего и нижнего кра-
ев этой мышцы, однако верхний промежуток закрыт фасциальной пластин-
кой, соединяющей сосуды и нерв (vasa glutaea superiora и п. glutaeus
superior) с краем седалищной вырезки и с т . piriformis, и потому для сооб-
щения остается лишь нижний промежуток, через который выходят из полос-
ти таза седалищный нерв и нижние ягодичные сосуды; здесь клетчатка яго-
дичного межмышечного промежутка свободно сообщается с клетчаткой ма-
лого таза, и этим путем гной ягодичной флегмоны может проникнуть в ма-
лый таз или, наоборот, из полости таза затечь в ягодичную область. Второе
сообщение с полостью таза, точнее с cavum ischiorectale, имеется в foramen
ischiadicum minus, по клетчатке, сопровождающей a. pudenda interna.
Давно известен факт образования натечных гнойников в ягодичной
области, под m. glutaeus maximus, при туберкулезном спондилите. Гной из
позвоночника стекает при этом по передней поверхности его в малый таз и
отсюда проникает в ягодичную область через большую седалищную дыру.
Этим же путем могут образоваться гнойные затеки под m. glutaeus maximus
при параметрите, так как клетчатка широких маточных связок непосред-
ственно продолжается в клетчатку ягодичного межмышечного промежутка,
и при всех флегмонах пристенной клетчатки малого таза.
Имеется еще один редкий, но очень важный и опасный путь для образо-
вания глубокого затека в область приводящих мышц бедра, который мы
однажды проследили у трехлетнего ребенка. Гной у него распространился
из межмышечной ягодичной флегмоны не только на заднюю сторону бедра,
но затек по обращенной вниз и вперед поверхности m. obturatoris externi
Об этом подробнее см. в главе о флегмоне бедра (Автор).

---

ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ 477
под m. pectineus и т. gracilis. Как вы прочтете в главах о гнойном воспале-
нии тазобедренного сустава и о флегмонах бедра, — это типичный, анатоми-
чески закономерный путь для распространения гноя из межмышечных про-
межутков аддукторов бедра в глубину ягодичной области и обратно.
Lymphoglandulae hypogastricae расположены неподалеку от большой
седалищной дыры, и потому исходящие из них гнойники также могут быть
исходным пунктом для глубокой ягодичной флегмоны. Однако так называе-
мый абсцесс дугласова пространства, столь часто образующийся при аппен-
диците, не имеет никакого отношения к флегмонам ягодичной области, так
как он расположен в cavum pelvis peritonaeale, а ягодичный межмышечный
промежуток сообщается только с cavum pelvis subperitonaeale.
На нашем материале ягодичных флегмон мы нередко наблюдали образо-
вание гнойных затеков на заднюю сторону бедра и однажды нашли гнойник
на боковой стенке малого таза. Относительно последнего трудно сказать, был
ли он исходным пунктом ягодичной флегмоны или затеком в таз из нее, но
более вероятно первое предположение. Это наблюдение представляет боль-
шой интерес и в других отношениях, и потому мы сообщим о нем подробнее.
Мария Ц., 5 лет, поступила в Ташкентскую больницу 12/IX 1949 г. Два года тому
назад девочка болела брюшным тифом и после выздоровления стала жаловаться на неопреде-
ленные боли в обеих ногах. Месяца через два боли определенно локализовались в области
левого тазобедренного сустава, и с тех пор девочка прихрамывала, постоянно жаловалась на
небольшие боли; температура у нее нередко повышалась до 38°. В июле этого года появилась
болезненная опухоль в левой ягодичной области, и при исследовании был констатирован
большой холодный абсцесс, занимавший почти всю ягодичную область. Исходный пункт это-
го абсцесса остался невыясненным, так как в тазобедренном суставе никаких патологических
изменений не было найдено и подвздошная кость при исследовании снаружи и через прямую
кишку никаких изменений не представляла. Было сделано две инъекции йодоформной эмуль-
сии, но тем не менее абсцесс вскрылся вблизи заднего прохода, и вскоре появились симптомы
тяжелой гнилостной инфекции: резко ремиттирующая лихорадка до 40°, ознобы и очень пло-
хое общее состояние.
13/IX, через несколько дней после появления этих симптомов, было сделано три разре-
за, которыми широко вскрыто глубокое скопление гноя под большой ягодичной мышцей, в
области большой седалищной дыры и вокруг тазобедренного сустава. Гнойная полость дрени-
рована резиновыми трубками. Операция почти не улучшила состояние больной: высокая лихо-
радка продолжалась, девочка чрезвычайно быстро худела, по ночам бредила. При исследова-
нии через прямую кишку был обнаружен гнойник на боковой стенке малого таза, вблизи
большой седалищной дыры.
22/IX произведена вторая операция. Путь к гнойнику малого таза без труда проложен
пальцем через разрез над седалищным бугром, сделанный при первой операции. Палец попал
в полость в том месте, где при исследовании per rectum определялся гнойник, но гноя из нее
не вытекло. В этой полости найдено две небольших (с горошину) секвестра, похожих на
туберкулезные. Полость промыта перекисью водорода, и в нее введена дренажная трубка.
И эта операция оказалась бесполезной, ибо все симптомы септической инфекции оставались
неизменными. 23/IX сделано вливание в вену 2% раствора колларгола (5 мл), но без всяко-
го эффекта, и на следующий день девочка умерла. Вскрытия нельзя было сделать.
Что это за холодный абсцесс в ягодичной области при полном отсут-
ствии признаков бугорчатки тазобедренного сустава и подвздошной кости?
Со стороны позвоночника не было никаких патологических симптомов, и
потому нет оснований думать о натечном гнойнике. Внутренняя поверхность
седалищного бугра, на которой было найдено два секвестра, — тоже не-
обычное место для костного туберкулеза.
В истории болезни есть указания, наводящие нас на другой путь. Со вре-
мени выздоровления от брюшного тифа девочка постоянно жаловалась на
неопределенные боли в ногах, которые с течением времени постепенно скон-

---

478 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
центрировались в области левого тазобедренного сустава или, что то же, в
области левой подвздошной кости. Кроме того, у нее часто бывало повыше-
ние температуры до 38°. Ничто не мешает нам принять, что тиф осложнил-
ся у девочки тифозным остеомиелитом седалищной кости, на медиальной по-
верхности которой мы нашли гнойник и два секвестра. Тифозный остеомие-
лит чаще всего наблюдается на большеберцовых костях и на ребрах, у со-
единения их с реберным хрящом, но известны и поражения подвздошной
кости. Нередко болезнь протекает хронически, с образованием холодных аб-
сцессов, и может продолжаться очень долго. Так, в случае Бушке (Buschke)
она длилась 7 лет. Конечно, такое предположение надо было бы доказать
бактериологическим исследованием гноя, но этого нельзя было сделать. Если
тем не менее остановиться на диагнозе тифозного остеомиелита, то холод-
ный гнойник в глубине ягодичной области надо принять натечным из мало-
го таза, через foramen ischiadicum majus.
Случай этот, весьма редкий в этиологическом отношении, показывает,
что причиной образования ягодичных флегмон могут быть заболевания тазо-
вых костей. О пролежне, как причине глубокой флегмоны ягодичной облас-
ти, мы уже упоминали. И в другом еще случае мы оперировали флегмону,
явившуюся следствием пролежней над крестцом и над spina posterior superior
при сыпном тифе.
Ягодица стала припухать уже через неделю после появления пролежней.
При операции гной был найден не только между ягодичными мышцами, но и
под краем крестца и под ligg. sacrotuberosum и sacrospinosum. По-видимому,
гной проник в ягодицу снизу, обогнув эти связки, а затекал он сверху, вдоль
крестца, под кожей. Этим же путем или через foramen ischiadicum minus мо-
жет образоваться вторичная ягодичная флегмона при гнойниках в cavum
ischiorectale. В случае, приведенном нами как пример глубокой ягодичной
флегмоны (Алоиз Ц.), последняя как будто началась первично, но в истории
болезни было указание на то, что больной издавна страдал геморроем, и пос-
ледний мог послужить причиной флегмоны. Дело в том, что при геморрое
часто бывают трещины и другие незначительные повреждения слизистой
оболочки, от которых может начаться лимфангоит. Лимфатические сосуды из
annulus haemorrhoidalis направляются в glandulae hypogastricae, расположен-
ные на боковой стенке малого таза, вблизи foramen ischiadicum majus. В слу-
чае нагноения этих желез гной может затечь в ягодичную область по клет-
чатке, сопровождающей седалищный нерв и нижнюю ягодичную артерию.
Мы полагаем, что геморрой заслуживает большого внимания при определе-
нии этиологии ягодичных флегмон в неясных случаях.
В одном из наших наблюдений флегмона ягодицы имела травматическое
происхождение.
Семилетнего мальчика дети столкнули с пенька высотой в 1 м, он сильно ушиб правую
ягодичную область и почувствовал в ней острую боль. Через 2 дня мальчик слег в постель,
у него появились озноб и жар. При осмотре на 10-й день мы нашли большую и очень болез-
ненную припухлость в ягодичной области, а при операции вскрыли гнойник, помещавшийся
не под m. glutaeus maximus, как это обыкновенно бывает, а глубже, под отслоенным гноем от
подвздошной кости m. glutaeus medius. Надкостница не была отслоена от кости, и потому
надо думать, что при падении образовалась гематома под средней ягодичной мышцей и через
несколько дней нагноилась.
Во многих случаях по клиническому течению болезни и по данным,
полученным при операции, невозможно определить причины и способ воз-
никновения ягодичной флегмоны, и только подробное патологоанатомичес-

---

ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ 479
кое исследование могло бы пролить свет на этиологию этого недостаточно
еще выясненного заболевания. Теоретически несомненна возможность воз-
никновения ягодичных флегмон гематогенным, метастатическим путем, но
мы таких случаев не наблюдали. Не исключена также возможность образо-
вания флегмон из глубоких лимфатических сосудов, которые собирают лим-
фу из ягодичных мышц, отчасти из тазобедренного сустава и сопровождают
нижние и верхние ягодичные артерии и вены.
Диагностика глубоких флегмон ягодичной области в большинстве слу-
чаев не представляет затруднений. Конечно, вследствие расположения гноя
под мощным слоем большой ягодичной мышцы мы не можем ожидать ясной
флюктуации, которая в большинстве случаев появляется лишь через
3-5 недель, когда m. glutaeus maximus уже наполовину истончен вслед-
ствие гнойного расплавления его волокон. Для диагноза надо довольство-
ваться воспалительной припухлостью, которая представляется в виде разли-
той, округлой опухоли, занимающей всю ягодицу или большую часть ее, но
может быть и незначительной.
В случае, который мы привели в начале очерка (Алоиз Ц.), эта опухоль
была настолько велика, тверда и мало болезненна, что очень напоминала
саркому. В других главах мы неоднократно упоминаем о том, что при быст-
ром росте и некротическом распаде злокачественных новообразований ярко
выраженные воспалительные симптомы могут ввести в диагностическое
заблуждение; однако в этом случае нельзя было думать о саркоме, так как
высокая лихорадка предшествовала появлению опухоли. Твердой опухоль
при флегмоне ягодицы бывает часто, но редко она столь мало болезненна,
как это было отмечено у Алоиза Ц. Однако и у этого больного был ценный
болевой симптом: при лежании на здоровом боку с вытянутыми ногами он
вовсе не ощущал боли в ягодице; но она внезапно возникала при сгибании
больной ноги в тазобедренном суставе, ибо при этом m. glutaeus maximus
натягивался над воспалительной опухолью и сдавливал ее со всех сторон.
Операция ягодичной флегмоны должна всегда производиться под нарко-
зом, чтобы можно было не спеша исследовать все межмышечное простран-
ство и определить, нет ли гнойного затека (resp. первичного гнойника) в ма-
лом тазу. Для этой цели недостаточно одного ощупывания, а необходим ос-
мотр, и потому первый разрез должен быть большим, допускающим растягива-
ние большой ягодичной мышцы тупыми крючками. Его следует проводить
вдоль волокон этой мышцы от spina iliaca posterior superior до большого вер-
тела. В верхней половине этого разреза придется рассечь и перевязать верх-
нюю ягодичную артерию или крупные ее ветви. Исследование формы гной-
ной полости и имеющихся затеков покажет, где еще нужно сделать неболь-
шие разрезы для дренажей. В некоторых случаях нам приходилось делать
4-5 разрезов. Первый большой разрез после введения дренажных трубок за-
шивается весь (если через него не вводятся трубки) или до дренажей. Зажив-
ление раны нередко осложняется более или менее интенсивным нагноением
по швам; чтобы его избежать или ограничить, перед зашиванием раны надо
переменить перчатки и инструменты, а рану основательно промыть раствором
риванола (1:1000). Зашивать раны не следует лишь в тех редких случаях,
когда при исследовании полости оказывается, что гной расслоил все глубокие
мышцы и ясно выражена наклонность к образованию затеков. После правиль-
но произведенной операции больные обычно быстро выздоравливают.

---