Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

486
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
&
повторные ознобы и тяжелое самочувствие больных свидетельствуют о сеп-
тической инфекции. Опухоль появляется лишь через несколько дней и вначале
бывает неясной. Больные с трудом ходят, согнув и расставив ноги, сидеть
не могут. Даже когда опухоль вполне выражена, кожа на ней имеет нормаль-
ный вид, так как гнойник распо-
ложен глубоко, под толстым сло-
ем жира, особенно у женщин.
Только в позднем периоде болез-
ни кожа становится отечной,
краснеет и истончается.
При подкожных абсцессах
промежности, напротив, кожа
рано краснеет и появляется
флюктуация, которой при флег-
моне fossae ischiorectalis часто
вовсе не бывает или она бывает
поздно, когда гной приблизится
к коже. Опухоль начинается на
расстоянии 3-4 см от заднего
/г' V>V
прохода, а не в непосредствен-
н о й 6 л и 3
ости его, КЭК При обыч-
Рис. 118 Свищи в области заднего
прохода (по Тестю-Жакоб).
А - кишечно-промежностный свищ.
ных перианальных абсцессах; она довольно велика и доходит до края
m. glutaei maximi.
При своем развитии опухоль придавливает поднимающую задний про-
ход мышцу к прямой кишке и выпячивает внутрь боковую стенку ее. Выпя-
чивание боковой стенки кишки ясно определяется при исследовании паль-
цем per rectum, и иногда только этим способом можно определить глубоко
расположенную опухоль, еще не видную и неясно прощупываемую со сто-
роны промежности. М. levator ani, оттесненный абсцессом к прямой кишке,
спаивается с последней, и если гной прорывается в кишку, то чаще всего на
месте этой спайки; поэтому клетчатка cavi pelvis subperitonaealis оказывает-
ся защищенной от гноя. Но не всегда бывает так, и прободение гноем
m. levatoris ani может произойти выше спайки. В таких случаях неминуемо
возникает флегмона тазовой клетчатки. Прорыв гноя в прямую кишку —
нередкий исход флегмоны седалищно-прямокишечной ямки; как правило,
после него остается незаживающий свищ. Иногда флегмона вскрывается не
только в кишку, но и наружу, между задним проходом и седалищным буг-
ром, и тогда образуется кишечно-промежностный свищ (рис. 118). При ис-
следовании per rectum следует иметь в виду, что выпячивание кишечной
стенки может зависеть и от подслизистого абсцесса, о котором будет сказа-
но ниже, но это выпячивание нетрудно определить по его мягкости и подат-
ливости под пальцем, тогда как опухоль от флегмоны fossae ischiorectalie
тверда, неподатлива и производит впечатление глубокой.
Мочеиспускание часто бывает болезненным, даже мучительным, и иног-
да больной вовсе не может мочиться. Это свидетельствует о частом распро-
странении нагноения в переднее продолжение fossae ischiorectalis.
Уже в древности (Гиппократ) считали необходимым возможно раньше опе-
рировать все перианальные абсцессы и флегмону fossae ischiorectalis и не тра-
тить времени на противовоспалительные и «рассасывающие» способы лечения.

---

Ф Л Е Г М О Н А FOSSAE ISCHIORECTALIS. ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ
487
На этом следует твердо настаивать. Вскрытие промежностных абсцессов и
флегмон я считаю вполне неотложной операцией, так как они очень часто
дают тяжелые осложнения; из них самое обычное — образование промеж-
ностных свищей, которые требуют оперативного лечения, иногда очень труд-
ного, и не всегда заживают даже
после радикальных операций. Если
свища и не остается после самостоя-
тельно вскрывшегося или поздно
вскрытого малым разрезом абсцесса,
то рубец часто воспаляется, повтор-
но образуются новые абсцессы на
том же месте, что может повторять-
ся до 5-6 раз. Но хуже всего то, что
при недостаточно раннем и активном
лечении может остаться в седалищ-
но-прямокишечной ямке хроничес-
кая гнойная полость, грозящая сеп-
тицемией и амилоидозом внутренних
органов. В одном подобном случае,
наблюдавшемся нами, процесс ос-
ложнился инфекционным полиартри-
том, полиневритом с атрофией мышц
конечностей, и эндокардитом.
Флегмону fossae ischiorectalis
обычно вскрывают боковым сагит-
тальным или слегка дугообразным
разрезом, который должен иметь в
длину 6-8 см и глубоко проникать в
жировую клетчатку (рис. 119). В ранних случаях гной находят лишь на
глубине 4-5 см. Гнойную полость необходимо исследовать пальцем и опре-
делить, нет ли затеков в переднее и заднее продолжение fossae ischio-
rectalis и не распространяется ли флегмона на другую сторону позади задне-
го прохода. В старое время очень многие хирурги считали необходимым,
кроме этого разреза, рассекать на всем протяжении флегмоны прямую киш-
ку, чтобы предотвратить таким образом кишечно-промежностный свищ и из-
бежать необходимости оперировать впоследствии такой свищ. И в наше
время встречаются сторонники такой операции, но большинство хирургов
считает рассечение кишки с ее сфинктерами допустимым или необходимым
лишь в тех случаях, когда флегмона уже вскрылась в прямую кишку. Это,
конечно, правильно, так как далеко не всякая флегмона осложняется кишеч-
ным свищом, а рассечение сфинктеров, особенно наружного, далеко не без-
различно, ибо после него может остаться временное или даже постоянное
недержание кала и не всегда удается последующими операциями восстано-
вить функцию сфинктера. Кроме того, далеко не безразлично постоянное
загрязнение калом гнойной полости.
При продольном (сагиттальном) разрезе, особенно если он сделан вбли-
зи заднего прохода, могут быть перерезаны двигательные нервы наружного
сфинктера прямой кишки; мне известен больной, у которого после такого
разреза долгое время было недержание кала. Необходимо поэтому считаться
Рис. 119. Направление разреза
при флегмоне fossae ischiorectalis
(к нему проведена черта).

---

488 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
с топографией двигательных нервов. N. pudendus в седалищно-прямокишеч-
ной ямке даст две ветви, из которых задняя, п. haemorrhoidalis inferior, со-
держит двигательные нервы, направляющиеся к наружному сфинктеру, а
передняя дает чувствительные веточки для передней промежности, мошонки
(resp. больших губ у женщин). Задняя ветвь выходит из-под lig. sacro-
tuberosum приблизительно на палец кзади от седалищного бугра и направля-
ется косо вперед и внутрь. Между ней и передней чувствительной ветвью
остается небольшой промежуток, в котором и следует делать разрез при
вскрытии флегмоны. Такой разрез, как показано на рис. 119, начинается
непосредственно позади bulbus urethrae, направляется косо назад и кнаружи
и оканчивается немного кзади от седалищного бугра.
При исследовании пальцем гнойной полости надо быть осторожным, что-
бы не порвать нервов сфинктера. При подковообразном разрезе, окружаю-
щем сзади прямую кишку, который рекомендуется при двусторонней флег-
моне fossae ischiorectalis, двигательным нервам грозит большая опасность,
если разрез глубок. Эта опасность почти устраняется, если пользоваться раз-
резом афинского хирурга Кокориса. Его способ основан на том, что после
перерезки lig. anococcygei, к которой прикрепляются задние мышечные во-
локна наружного сфинктера, прямая кишка западает в глубину, гнойная по-
лость широко раскрывается и быстро заживает. По наблюдениям Кокориса,
после перерезки lig. anococcygei нередко закрывается и кишечный свищ,
если флегмона уже вскрылась в кишку. На этом основании Кокорис ре-
комендует свой разрез и при односторонней флегмоне. Обычный продоль-
ный разрез он продолжает кзади, обходит прямую кишку и перерезает
lig. anococcygeum.
Так как эта связка, иначе называемая raphe perinei posterius, располо-
жена очень неглубоко под кожей, то разрез Кокориса в области копчика не
достигает довольно глубоко расположенного п. haemorrhoidalis inferior.
После вскрытия тем или другим способом флегмоны, если она имеет гни-
лостный характер или даже содержит пузырьки газа, что часто бывает, гной-
ную полость следует промыть перекисью водорода и рыхло тампонировать
йодоформной марлей. Многими современными хирургами незаслуженно за-
быт йодоформ и импрегнированная им марля, которую заменяют простой сте-
рильной. Я считаю это большой ошибкой, ибо йодоформ является могучим
средством борьбы со всеми видами гнилостной и анаэробной инфекции.
Гнойные полости, тампонированные йодоформной марлей, поразительно бы-
стро очищаются и покрываются здоровыми грануляциями. Только при очень
обширных гнилостных флегмонах надо с осторожностью дозировать йодо-
форм ввиду возможности отравления им. Все случайные, даже чистые раны
вблизи заднего прохода следует тампонировать йодоформной марлей, отлич-
но предотвращающей гнилостную инфекцию их.
По сравнению с флегмонами fossae ischiorectalis гораздо менее серьез-
ны обычные перианальные абсцессы, встречающиеся очень часто. Это ба-
нальное заболевание заслуживает, однако, внимания, так как оно причиняет
большие страдания больным и нередко кончается образованием свищей или
часто рецидивирует. Перианальные абсцессы часто называют пери- или па-
рапроктитами. По точному смыслу этих слов они обозначают воспаление
вокруг или около прямой кишки, и потому парапроктитом можно было бы
назвать флегмону клетчатки, расположенной между прямой кишкой и крес-

---

Ф Л Е Г М О Н А FOSSAE ISCHIORECTALIS. ПЕРИ АНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ 4 8 9
тцом, или флегмону fossae ischiorectalis. Обычные же перианальные абсцес-
сы расположены лишь в области заднего прохода и чаще всего внутри
сфинктеров, под кожей и слизистой оболочкой; поэтому их неправильно на-
зывать перипроктитами.
О причинах, вызывающих образование перианальных абсцессов, о свой-
ствах гноя и находимых в нем микробах надо было бы повторить все то, что
было сказано выше об этом по поводу флегмон седалищно-прямокишечнои
ямки. Напомню только, что часто эти абсцессы имеют туберкулезное проис-
хождение. Не только туберкулезные, но и обычные абсцессы могут разви-
ваться почти без субъективных симптомов; но в большинстве случаев пери-
анальные абсцессы причиняют больным немалые страдания и сопровожда-
ются повышением температуры, а изредка даже септическими симптомами.
Обычное их место у самого заднего прохода под кожей, но очень часто они
продолжаются вверх под слизистой оболочкой прямой кишки. И подкожная,
и подслизистая части абсцесса помещаются кнутри от внутреннего и наруж-
ного сфинктеров прямой кишки, и потому при вскрытии их или рассечении
свищей, образовавшихся после них, сфинктеры не повреждаются. В боль-
шинстве случаев абсцессы эти остаются ограниченными и вскоре вскрыва-
ются точечным отверстием, через которое гной выделяется по каплям нару-
жу или в кишку. Но иногда абсцесс превращается в подкожную флегмону
промежности, которая может распространиться до седалищного бугра и яго-
дицы, до мошонки или больших губ, до копчика; флегмона эта может про-
никнуть и в глубину fossae ischiorectalis. Подслизистый абсцесс также мо-
жет принять характер опасной и нередко остающейся нераспознанной под-
слизистой флегмоны прямой кишки. Такая флегмона может, конечно, иметь
и другое происхождение, как это было в одном нашем давнем наблюдении.
Андрей Ш., 43 лет, поступил в Переславскую больницу 24/IV 1916 г. Четыре года
тому назад больной в течение 5 месяцев страдал сильными кровотечениями из заднего про-
хода, доводившими его до обмороков. 12/1Х 1915 г. снова начались кровотечения, и больной
поступил в Петроградский военный госпиталь, где был оперирован 28/Х. В чем состояла
операция, больной не знает, но по некоторым сообщенным им сведениям можно думать, что
был удален большой полип прямой кишки. Однако вскоре после операции кровотечения во-
зобновились, хотя в значительно меньшей степени, и больной получил отпуск на 3 месяца.
12/IV 1916 г. появился сильный жар после потрясающего озноба, и на следующий день
больной поступил в терапевтическое отделение, где пробыл 10 дней. За это время у него
были многократные ознобы и температура повышалась до 41,6°; часто бывали сильные крово-
течения из прямой кишки. Терапевт предполагал малярию или возвратный тиф, но ни плазмо-
диев малярии, ни спирохет возвратного тифа в крови не оказалось. При исследовании пря-
мой кишки найдено следующее: на задней ее стенке, на уровне крестцово-копчикового сочле-
нения, имеется круглый дефект слизистой оболочки, свободно пропускающий палец в подсли-
зистую клетчатку, где определяется карман, вмещающий почти всю ногтевую фалангу; выше
этого места слизистая оболочка образует сильно инфильтрированную толстую складку, кото-
рая отчасти нависает над дефектом. На операцию больной согласился не сразу, и она была
произведена 25/IV. Прямая кишка обнажена задним разрезом, от копчика до заднего прохода,
и на всем этом протяжении рассечена; при этом опорожнился довольно большой абсцесс в
подслизистой ткани, содержавший жидкий сероватый гной. Рана оставлена открытой и тампо-
нирована йодоформной марлей. После операции самочувствие больного значительно улучши-
лось, но резкие колебания температуры и ознобы лишь уменьшились; 2/V появилась желту-
ха, значительно усилившаяся на следующий день. Тяжкие пиемические явления продолжа-
лись, и 7/V больной умер.
Небольшие разрезы при замораживании струей хлорэтила, как это не-
редко делается, недостаточны для правильного лечения перианальных абс-

---

490 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
цессов. Их надо не только широко вскрывать под полной местной анестези-
ей или под эфирным опьянением, но и полностью вырезать стенки их, как
это делает П. Морнар (Pierre Mornard)
1
. По его опыту, после такой опера-
ции в
1 9
/
2 0
всех случаев свищей не остается. Такое же вырезывание стенок
гнойной полости Морнар считает необходимым и при флегмоне fossae ischio-
rectalis, но мне это кажется трудно выполнимым и опасным в отношении
двигательных нервов наружного сфинктера. Радикальная операция во мно-
гих случаях приводит к заживлению без свища, но не всегда, однако, можно
обойтись без перерезки сфинктеров, если флегмона уже вскрылась в пря-
мую кишку. При этом надо иметь в виду, что особенно опасно перерезать
наружный сфинктер в двух местах, а также сбоку и наискось; менее всего
вредна перерезка по средней линии. Недержание кала можно устранить толь-
ко сшиванием сфинктера.
При туберкулезных абсцессах может потребоваться большая операция.
Туберкулезные абсцессы не имеют ограниченной формы, как обыкновенные
абсцессы, а могут давать далеко идущие отростки, проникающие в fossa
ischiorectalis и даже сквозь m. levator ani. Их необходимо беспощадно выре-
зать не только с membrana pyogenica, но и с окружающей их склерозирован-
ной соединительной тканью
2
. Иногда при этом получается очень большая
рана; ее надо смазать йодом и наглухо зашить, не оставляя мертвых проме-
жутков
3
.
1
В большинстве случаев широкий разрез при парапроктите и без иссечения стенок гнойной
полости дает полное выздоровление, если, конечно, разрез сделан своевременно, по крайней мере до
прорыва гнойника в прямую кишку. Использование щадящих методов лечения стало особенно возмож-
ным после введения в клиническую практику антибиотиков (Ред.).
2
Иссечение свищевых ходов около прямой кишки не всегда дает успех. Результаты улучшаются
от введения в края раны стрептомицина и от предоперационной подготовки больных биомицином (Ред.).
3
Метод оперативного вмешательства по поводу параректальных свищей определяется отношением
их к сфинктеру прямой кишки. При этом должно быть предусмотрено максимальное сохранение (или
восстановление) его запирательной функции.
Оперативные вмешательства по поводу туберкулезных парапроктитов необходимо дополнять спе-
цифической антибактериальной терапией в условиях фтизиохирургического стационара (Ред. Н. В.).

---