Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XXIX
ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА
ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ
В предыдущих очерках перед вами прошел целый ряд септических боль-
ных, изнуренных, истощенных, до крайности исхудавших. У многих из них
болезнь осложнилась образованием пролежней на крестце, над задними ос-
тями подвздошной кости, иногда даже над остистыми отростками позвонков
и над лопатками; то же, как вы знаете, нередко наблюдается при тяжелых и
длительных инфекционных заболеваниях, особенно при брюшном тифе. Все-
го чаще пролежни образуются у старых и худых больных.
В тех местах, где обычно появляются пролежни, и в нормальных усло-
виях мало жировой подкожной клетчатки, у истощенных же и старых боль-
ных она здесь почти вовсе исчезает, и выступающие кости покрыты одной
только кожей. Понятно поэтому, что образование пролежня объясняют тем,
что в сдавленной между костью и ложем коже нарушается кровообращение
и она омертвевает, а затем из нее проникают в подкожную клетчатку гнило-
стные бактерии и образуется гнилостная язва. Несомненно, что действи-
тельно таково происхождение пролежней во многих случаях, в особенности
же у парализованных больных, у которых некрозу кожи весьма способству-
ет потеря ею чувствительности и нарушение трофики. Однако, по наблюде-
ниям Грейфсвальдской хирургической клиники
1
при таких заболеваниях, как
остеомиелит, брюшной тиф, когда в крови во множестве циркулируют мик-
робы, пролежни имеют иное происхождение. В тех местах, где обычно появ-
ляются пролежни, кровообращение расстраивается вследствие постоянного
сдавления, и они становятся locus minoris resistentiae по отношению к мик-
робам, циркулирующим в крови; последние оседают здесь, и развивается
флегмона.
Когда такая флегмона самостоятельно или оперативным путем вскрыва-
ется, находят, что омертвение распространилось не только на подкожную
клетчатку, но и на апоневрозы, связки и даже кости. Как и при всех других
формах гнилостного воспаления, при пролежне резко выражена наклонность
к прогрессивному распаду тканей и к образованию гнилостных затеков под
кожей и в глубине.
Мы припоминаем, что часто наблюдали такой процесс образования про-
лежней, который вполне соответствует предлагаемой Решке гематогенной
теории: над крестцом или задней подвздошной остью кожа бледнеет на огра-
ниченном месте, затем здесь появляется воспалительная краснота, переходя-
щая постепенно в цианотическую окраску, а при ощупывании иногда опре-
деляется зыбление; позже гнойник вскрывается и превращается в гнилост-
ную язву
2
. Верность теории Решке доказывается важными бактериологичес-
кими фактами: у женщины, страдавшей маститом, был найден в гное про-
лежневой флегмоны тот же самый стрептококк, которым был вызван мас-
тит, а у другой больной, только что перенесшей крупозную пневмонию, в
1
R e s c h k e . Med. Klinik, № 8. 1924.
2
Помимо нарушений кровообращения и механического фактора в образовании пролежней имеют
существенное значение нервно-трофические расстройства (Ред.).

---

474 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
абсцессе над крестцом был обнаружен исключительно Diplococcus pneumo-
niae lanceolatus
1
.
Так или иначе образовавшийся пролежень всегда представляет опасное
осложнение, а парализованных больных (при повреждении спинного мозга)
он в союзе с гнойным циститом и восходящим пиелонефритом неизбежно
сводит в могилу.
Нельзя легко относиться к пролежню, ибо в лучшем случае это гнилос-
тная язва, а в худшем — прогрессирующая гнилостная флегмона.
К пролежневой язве весьма нередко присоединяется рожа, а в редких
случаях даже заражение бациллами газовой флегмоны или злокачественно-
го отека. Способности к самоочищению, к элиминации омертвевших тканей
такая язва почти не имеет, и ей надо прийти на помощь, удаляя ножницами
и пинцетом все омертвевшее. Если пролежень имеет характер гнилостной
флегмоны, если образуются затеки гноя, то необходима операция, которая
может оказаться весьма обширной. Подкожные затеки гноя должны быть
вскрыты самым основательным и беспощадным образом
Операционная рана может достигнуть при этом огромных размеров:
именно потому, что она была так огромна, она хорошо и относительно быст-
ро зажила, а если бы я оперировал в этом случае менее решительно, то,
вероятно, больной погиб бы
2
.
До глубоких затеков гноя обыкновенно дело не доходит; хотя весьма
нередко омертвевает чрезвычайно толстая в области крестца fascia lum-
bodorsalis, но под ней лежат очень толстые пласты m. sacrolumbalis, покры-
вающие крестцовые отверстия и связки, по которым гной мог бы проникнуть
в крестцовый канал и в полость таза; поэтому до тазовых затеков дело
может дойти только после омертвения всей толщи m. sacrolumbalis, а это
всегда смертельные случаи. Нам пришлось, однако, наблюдать в одном слу-
чае остеомиелита с общей, смертельной пиогенной инфекцией образование
большого межмышечного затека гноя в ягодичной области из огромного про-
лежня на крестце. Как это произошло, мы определить не могли, ибо вскры-
тия трупа не было, но, теоретически рассуждая, полагаем, что в промежу-
ток между m. glutaeus maximus и вторым слоем ягодичных мышц гной мог.
проникнуть двумя путями: или после омертвения той части m. glutaei
maximi, которая начинается от крестца и lig. sacrotuberosum, или же под-
кожный затек над крестцом опустился вниз, до lig. sacrotuberosum, и, обо-
гнув эту связку снизу, проник между ягодичными мышцами.
Небольшие пролежни обыкновенно заживают при улучшении общего
состояния больного; весьма важно, конечно, и местное лечение их, которое
должно состоять в тщательной очистке кожи вокруг пролежня теплой во-
дой с мылом, затем спиртом, в присыпке язвы йодоформом или виформом
1
По-моему, трудно себе представить, чтобы пролежни были результатом гематогенного распрост-
ранения инфекции. Высеваемость стрептококка из омертвевающих тканей пролежня и отдаленного гной-
ного очага (в данном наблюдении — из гноя воспаленной грудной железы) еще не доказывает причин-
ной связи между маститом и пролежнем, так как стрептококк распространен в природе и сходные его
штаммы можно высеять с разных участков кожи и слизистых оболочек, а также из ран и язв, где этот
микроб часто является результатом бактериального загрязнения, а не только причиной инфекционного
процесса (Ред.).
2
При возникновении флегмон и затеков на почве пролежней, конечно, показана операция (вскры-
тие гнойных скоплений). Если гнойные затеки отсутствуют, то в большинстве случаев лечение нужно
проводить консервативно, обратив особое внимание на уход за такими больными, так как само возник-
новение пролежней чаще всего зависит от плохого ухояа за больным и отсутствия забот по предупрежде-
нию пролежней (Ред.).

---

ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ 475
или в применении примочек из liq. Aluminii acetici. Рубцы, образующиеся
после заживления больших пролежней, часто бывают весьма нестойки и лег-
ко изъязвляются. В таких случаях приходится вырезать рубец и закрывать
дефекты посредством пересадки кожи.
Лечение больших пролежней далеко не всегда бывает успешным; пра-
вильно оперировать их умеют только опытные хирурги, и потому весьма
важно помнить об опасности пролежней у всякого инфекционного, в осо-
бенности септического, больного и заблаговременно принимать все меры,
которые могут предотвратить образование пролежней. Больной должен ле-
жать на плоском матраце с маленькой подушкой под головой; при этом тя-
жесть тела равномерно распределяется на многие выдающиеся пункты зад-
ней поверхности его, а не только на крестец, как что бывает, если верхняя