Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

468 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
например, он полагает, что флегмона тазовой клетчатки всегда образуется
путем разрушения вертлужной ямки с образованием абсцесса на боковой
стенке малого таза.
Необходимо, конечно, вскрыть и дренировать тазобедренный сустав,
если есть в нем гнойный экссудат, но далеко не бесспорно, что при этом надо
резецировать головку бедра ради более совершенного дренажа суставной по-
лости, которому она мешает. Резекция головки сопровождается серьезным
увечьем сустава и может привести к тяжелым функциональным расстрой-
ствам. Парижский профессор ортопедии Матье (Mathieu) за многие годы
практики только два раза резецировал головку при гнойном коксите, Омбре-
дан и Пти считают допустимым резецировать, только нижние две трети голов-
ки, оставляя верхнюю для опоры в acetabulum. Резецировать головку, а иног-
да и шейку бедра и вертлужную впадину следует только в тех случаях, когда
эти части сустава уже глубоко разрушены гнойным воспалением и явно не
могут быть сохранены. Если их не удалить, то, разумеется, они бесконечно
долго будут причиной тяжелых свищевых нагноений и гнойных затеков. В све-
жих же случаях следует уделить гнойным затекам столь же большое внима-
ние, как и самому артриту. Надо отрезать пути распространению гноя в
окружности сустава, а не бояться лишней капли гноя в полости его.
В каждом случае гнойного коксита, даже если нет явных признаков за-
теков, я советую начинать операцию типическими эксплоративными разре-
зами на местах возможных затеков. Первый разрез надо сделать над пупар-
товой связкой, параллельно латеральной половине ее (lacuna musculorum), и,
отслоив брюшину с поперечной фасцией, обнажить подвздошную мышцу.
На поверхности этой мышцы или, чаще, в толще ее проходит бедренный
нерв, и потому можно разрезать только фасцию, а всю толщу мышцы безо-
паснее пройти тупым путем, разделяя ее вдоль волокон. Все крыло подвздош-
ной кости и заднюю поверхность m. psoatis majoris надо обследовать паль-
цем, даже если гной не показывается по разделении мышцы.
Второй, вертикальный разрез — в области приводящих мышц бедра.
Здесь надо разделить мышцы тупым путем, проникнуть под m. pectineus и
обследовать нижнюю поверхность m. obturatoris externi, как мы это описа-
ли в главе об остеомиелите лобковой кости. Из этого же разреза можно
проникнуть под m. sartorius, где возможен затек вдоль бедренных сосудов.
Третий, также вертикальный разрез начинается немного ниже передней вер-
хней ости подвздошной кости и ведется в промежутке между m. rectus
femoris и т. tensor fasciae latae. Здесь необходимо обследовать не только
рыхлую клетчатку, в которой проходит a. circumflexa femoris lateralis, но и
промежуток между гл. rectus и m. vastus intermedius.
Четвертый разрез — в ягодичной области, вдоль волокон m. glutaei
maximi — даст возможность открыть глубокий затек в ягодичной области.
Этот же разрез, продолженный вниз, над бедренной костью, обеспечивает
доступ к тазобедренному суставу для вскрытия его сумки.
Эксплоративные разрезы, если затеков не оказалось, зашивают с не-
большими провизорными дренажами, которые дадут выход гною в случае
последовательного образования затеков
1
.
1
Учитывая современные диагностические возможности и медикаментозную вооруженность, на-
вряд ли стоит рекомендовать вмешательства на тазобедренном суставе (Ред. Н. В.).

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 469
Если удалось установить локализацию первичного костного очага, то
его необходимо вскрыть. В большинстве случаев для этого достаточно дре-
нировать поднадкостничный абсцесс, а внутрикостный гнойный очаг, если
он ясно выражен, вскрыть долотом. При остеомиелите шейки бедра следует
по возможности ограничиваться выскабливанием острой ложкой, так как не-
осторожное разрушение долотом кортикального слоя может быть причиной
перелома шейки. Еще лучше просверлить шейку фрезой через большой вер-
тел, руководствуясь для определения направления одним из тех способов,
которые применяются при оперативном лечении переломов шейки бедра.
Так поступают многие хирурги.
Артротомию многие французские и американские хирурги производят
передним разрезом, проникая в сустав между m. tensor fasciae latae и
т. iliopsoas, а дренаж выводят назад, в ягодичную область. Если артротомия
делается сзади через разрез Лангенбека, то в сустав проникают между
грушевидной и средней ягодичной мышцей.
После того как вскрыты затеки гноя и дренирован сустав, очень важно
устроить на долгое время постоянное вытяжение конечности. Оно очень
улучшает условия дренирования сустава, так как, благодаря растяжению и
расслаблению капсулы и связок, головка бедра отходит при этом от верт-
лужной впадины. Кроме того, вытяжение дает больному суставу необходи-
мый покой. Противовоспалительное действие вытяжения доказывается тем,
что после прекращения его нередко повышается температура и усиливаются
явления общей инфекции
1
.
В хронических случаях остеоартрита очень часто можно обойтись без
артротомии и вылечить больного одним вытяжением. Воспаление сустава при
этом протекает очень слабо и медленно, экссудат бывает серозным или се-
розно-фибринозным, и потому нет никакой надобности вскрывать и дрениро-
вать его. Все старания хирурга при таких условиях должны быть направле-
ны к тому, чтобы иммобилизацией обеспечить покой суставу и предотвра-
тить образование анкилоза в негодном для функции положении бедра. Пос-
леднюю цель вообще очень важно иметь в виду при лечении всех случаев
воспаления тазобедренного сустава и с начала до конца неустанно следить
за положением ноги. Как мы уже говорили, патологические вывихи, эпифи-
зеолиз и перелом шейки прежде всего обнаруживаются изменением положе-
ния конечности, и нередко никаких других симптомов может и не быть.
Даже при иммобилизации постоянным вытяжением или гипсовой повязкой
нельзя успокаиваться в этом отношении, так как не всегда иммобилизация
может предотвратить патологический вывих.
На съезде немецких хирургов в 1932 г. большинство участников пре-
ний по докладу Решке (Reschke) высказалось за постоянное вытяжение как
основной метод лечения при остеоартритах тазобедренного сустава. Джонс
и Роберте считают вытяжение очень важным при всяком гнойном и гонокок-
ковом коксите, так как оно устраняет давление на хрящ головки и может
предотвратить узуру его и анкилоз.
Вытяжение должно длиться очень долго, не менее 6 недель, а иногда и
до полугода. После него нередко бывает необходима иммобилизация гипсо-
вой повязкой, так как контрактуры и анкилозы могут появиться очень
1
При лечении гнойных артритов наилучшим средством иммобилизации является гипсовая по-
вязка (Ред.).

---

470 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
поздно. Кюртилле и Тилье (Tillier) очень советуют производить у детей вы-
тяжение в вертикальном направлении; преимущества этого способа они ви-
дят в том, что улучшаются условия дренажа, предотвращается пролежень
на крестце и очень облегчается уход за больным.
В неясных по этиологии случаях постоянное вытяжение может сослу-
жить большую услугу, так как бывают, правда, не часто, артриты не гной-
ные, но начинающиеся тяжелыми симптомами, очень напоминающими осте-
омиелитический артрит: температура до 40°, частый пульс, боль, контракту-
ра бедра в положении сгибания и отведения. Но все эти симптомы ослабе-
вают и даже исчезают уже через 1-3 дня, иногда, правда, лишь через 1-
2 недели. Прокол сустава в таких случаях ничего не дает. Если через 48-
72 часа не наступает заметного улучшения от такого консервативного лече-
ния, то следует думать о более серьезном заболевании, чем такой преходя-
щий негнойный артрит.
Консервативное лечение стрептококковых кокситов вытяжением на-
стойчиво рекомендует Натан, обладающий очень большим опытом в лечении
гнойного коксита: он наблюдал более 200 случаев в больницах и в кон-
сультативной практике и 32 из них провел лично от начала до конца. Стре-
мясь объяснить ту очень большую разницу, которую он наблюдал в тече-
нии отдельных случаев коксита, Натан пришел к заключению, что течение
этой болезни определяется родом микроорганизмов, вызывающих ее. При
стрептококковом заражении, в особенности у маленьких детей, болезнь про-
текает и кончается гораздо благоприятнее, чем при стафилококковой инфек-
ции; не бывает массивных некрозов костей, образования секвестров, дли-
тельных свищевых нагноений, метастазов в других костях и частых реци-
дивов, столь обычных при артритах, возникших на почве стафилококкового
остеомиелита. При тяжелом стрептококковом сепсисе, конечно, многие боль-
ные умирают, а в случаях средней тяжести возможны и осложнения в виде
патологических вывихов, переломов шейки бедра, отделения головки, анки-
лозов
1
. Но в большинстве случаев поражение костей ограничивается лишь
более или менее значительным разрежением их. Болезнь гораздо менее про-
должительна, чем при стафилококковой инфекции, и выздоровление, как пра-
вило, бывает прочным, без рецидивов. Натан настаивает на том, что все
случаи стрептококкового коксита подлежат лечению вытяжением, и приво-
дит ряд примеров прекрасного течения и вполне благоприятных исходов
даже в тяжелых случаях этого рода. Напротив, хирургическое лечение
стрептококковых артритов дает несравненно худшие результаты. При лече-
нии вытяжением вскоре облегчаются боли, исчезает спазм окружающих сус-
тав мышц, но гораздо медленнее понижается температура и исчезают об-
щие симптомы инфекции; поэтому при лечении вытяжением необходимы
терпение и настойчивость. Его надо начинать как можно раньше и прово-
дить весьма долго. Ногу вытягивают в горизонтальном положении полосами
липкого пластыря, наклеенными по всей ее длине, начиная от большого вер-
тела. С вытяжением необходимо сочетать пассивные движения в суставе,
начиная их по возможности раньше, но не причиняя боли, так как цель
вытяжения — не только облегчить боль и предотвратить деформацию, но и
1
Течение нагноительного процесса нельзя ставить в связь только с особенностями микробов. Эти
процессы определяются также особенностями организма с его многообразными реакциями на присут-
ствие в тканях вирулентных и жизнедеятельных микроорганизмов (Ред.).

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 471
сохранить движения в суставе. Такое же консервативное лечение Натан
применяет и при пневмококковых артритах, которые в патологоанатомичес-
ком отношении весьма похожи на стрептококковые и клинически протекают
подобно им. В раннем детстве гнойные кокситы чаще всего бывают стрепто-
коккового или пневмококкового происхождения: у Натана из 20 случаев в
8 был найден стрептококк и в 6 случаях пневмококк, а у Клемма из 23
случаев — в 9 случаях стрептококк и в 7 случаях пневмококк.
Подобно Натану, многие другие авторы указывают на благоприятное
течение стрептококковых артритов у младенцев и детей младшего возрас-
та, несравнимое с тяжелым течением болезни при стафилококковой инфек-
ции, особенно у подростков и взрослых. Но Словик (Slowiek), описавший
60 случаев гнойного коксита, полагает, что фактором, определяющим эти
два типа течения болезни, является не род микроорганизмов, а скорее пер-
вичная локализация микробов (в синовиальной оболочке или в костях) с
последовательным переходом на сустав. В 9 случаях этого автора стафило-
кокковая инфекция локализовалась первично в синовиальной оболочке, и
болезнь протекала так же благоприятно, как и при стрептококковой инфек-
ции. Бедгли, Иглезиас, Пергам и Снайдер на основании анализа 113 случаев
Мичиганской хирургической клиники присоединяются к этому мнению.
При всем своем консерватизме в отношении лечения стрептококковых
артритов Натан высказывается за необходимость весьма радикальной резек-
ции тазобедренного сустава при тяжелых формах стафилококковых артри-
тов; отличные результаты, полученные Кёнигом от такой операции в 70 слу-
чаях, подтверждают это мнение.
Большого внимания и особого лечения требуют, конечно, патологические
вывихи. Необходимо прежде всего учитывать механизм происхождения выви-
ха. Если это вывих от растяжения капсулы при целой головке и вертлужной
впадине, то образ действий хирурга должен определяться свойством экссудата
в суставе. Если артрит только реактивный, серозный, зависящий от экстра-
артикулярного гнойного очага, то, конечно, сустава вскрывать не следует —
следует только осторожно вправить вывих наружными приемами, подобными
тем, которые применяются при травматических вывихах. После вправления
нужно долго, недели и месяцы, удерживать вправленное бедро постоянным
вытяжением, так как иначе легко может произойти рецидив вывиха.
Если вывих образовался при гнойном артрите, следует вначале дрениро-
вать сустав задней артротомией и иммобилизовать его в положении выви-
ха, которое очень благоприятствует дренажу. Если артрит не тяжелый и
артротомия дала улучшение общих и местных симптомов, то вправление
вывиха можно начать скоро. Вправление всегда следует начинать постоян-
ным вытяжением. Если оно не приводит к цели, то стараются вправить вы-
вих под наркозом осторожными наружными приемами. Большая осторож-
ность и мягкость действий необходимы не только потому, что в суставе
еще не вполне затих воспалительный процесс, но еще больше потому, что
более или менее грубые движения могут вызвать эпифизеолиз. Если вправ-
ление не удается или произошло отделение головки, то необходимо присту-
пить к кровавому вправлению. Омбредан и Лонге советуют делать эту опе-
рацию передним путем.
Иначе обстоит дело, если вывих произошел вследствие деструкции кос-
тей сустава и ясно выражена картина остеоартрита, — тогда на первом пла-
не должно быть лечение артрита и нужен немалый опыт, чтобы правильно
определить время вправления; это необходимо сделать не слишком поздно,

---

472 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
чтобы удалось вправление, и не слишком рано, чтобы не вызвать обостре-
ния гнойного процесса. После вправления обязательна очень длительная (не-
сколько месяцев) иммобилизация вытяжением или гипсовой повязкой.
Если вывих не вправлен, то образуется неоартроз или анкилоз на крыле
подвздошной кости, а вертлужная впадина зарастает фиброзной тканью и
остеофитами.
Старые анкилозы в негодном для функции положении, оставшиеся пос-
ле затихшего гнойного коксита, подлежат исправлению подвертельной
остеотомией. Насильственная мобилизация очень опасна, так как легко мо-
жет вызвать тяжелую вспышку гнойного процесса и даже сепсис
1
.
Мне кажется, что изложенные выше данные о затеках при гнойном вос-
палении тазобедренного сустава имеют значение и для лечения туберкулез-
ного коксита. Это, несомненно, относится ко всем случаям осложнения ту-
беркулеза вторичной инфекцией.
Типичные затеки под m. glutaeus maximus и в промежутке, в котором
проходит a. circumflexa femoris lateralis, явно имели место у одного нашего
больного через 4 месяца после того, как у него появилась вторичная гнойная
инфекция пораженного туберкулезом тазобедренного сустава. Первый затек
был вскрыт разрезом, второй вскрылся самостоятельно и оставил свищ ниже
spina iliaca anterior superior. У него же был и межмышечный затек на перед-
нелатеральной стороне бедра.
Можно, однако, думать, что и при отсутствии вторичной инфекции ту-
беркулезные грануляции и гной выходят из сустава в тех же двух слабых
местах его капсулы, в которых прорывается и «горячий» гной, и распростра-
няются с той же закономерностью. Особенно необходимо исследовать при
патологоанатомических вскрытиях, не распространяются ли туберкулезные
«затеки» под m. iliopsoas.
В главе о гнойном воспалении коленного сустава я указываю на чрезвы-
чайную важность и необходимость поздних резекций в запущенных случа-
ях артрита. Все сказанное там целиком относится и к тазобедренному суста-
ву, в котором долго длящееся гнойное воспаление также приводит к кариоз-
ному разрушению суставных хрящей и губчатого вещества бедренной голов-
ки и вертлужной впадины. В одном подобном случае я нашел в суставе у
раненного осколком снаряда не только глубокие изменения хрящей, но и кло-
чок шинели. Само собой разумеется, что при операциях у раненных в тазо-
бедренный сустав необходимо искать все же возможные затеки гноя, на
анатомическую закономерность которых я указал в настоящей главе.
1
Острый коксит следует рассматривать как тяжелый гнойно-септический процесс, а посему
программа его лечения должна включать весь комплекс современной антибактериальной терапии в
остром периоде и реабилитационных мероприятий в последующем (массаж, ЛФК, санаторно-курортные
факторы).
Необходимость в резекциях суставов и корригирующих остеотомиях является свидетельством
неадекватного лечения коксита в остром периоде (Ред. Н. В.).

---