Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

Так 932

---

482
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
но-прямокишечных ямок. Жир, обильно выполняющий fossa ischiorectalis
имеет существенные особенности, очень сближающие его с жиром глазниць
(Тестю и Жакоб). Подобно последнему, он не исчезает даже при высокю
степенях исхудания и истощения, но легко и быстро разрушается при гной-
ном воспалении и очень мед-
ленно и несовершенно восста-
навливается после этого. Это
одна из причин, по которым
надо очень спешить с операци-
ей при флегмоне fossa
ischiorectalis. После гнойного
расплавления жира остается
очень долго незаживающая по-
лость и свищи.
Рис. 115. Парамедианный сагитталь-
ный распил таза (по Тестю-Жакоб).
Стрелки а и b показывают заднее и переднее
продолжение fossae ischiorectalis.
Fossa ischiorectalis на
фронтальном разрезе имеет тре-
угольную форму с острой вер-
шиной, образуемой схождением
ее боковых стенок, и открытым широким основанием, обращенным к коже
промежности (рис. 114). Боковая стенка малого таза, от которой начинается
покрывающий ее m. obturator internus с его фасцией (fascia obturatoria),
служит наружной границей fossae ischiorectalis, а внутреннюю границу со-
ставляет m. levator ani и pars analis recti. Важно заметить, что в нижней
части fossae ischiorectalis задненаружную стенку ее дополняет большая яго-
дичная мышца.
На сагиттальном парамедианном разрезе (рис. 115) видно, что fossa
ischiorectalis имеет два продолжения: переднее и заднее. Клетчатка передне-
го продолжения располагается между m. levator ani и верхней поверхностью
мочеполовой преграды (m. transversus perinei profundus, покрытый сверху
апоневрозом). Предстательная железа, как видно на рис. 116, отделяется от
клетчатки передних продолжений правой и левой fossae ischiorectalis только
своим венозным сплетением и мышцей, поднимающей задний проход, а спере-
ди, где расходятся под углом края правого и левого m. levatoris ani, и вовсе
ничем не отделяется, как и выходящая на нее перепончатая часть уретры.
Поэтому абсцессы, исходящие из предстательной железы, могут свободно
распространяться в fossa ischiorectalis, а гной, первично образовавшийся в
этой яме, может прорваться в перепончатую часть уретры, как это случи-
лось у Султана У. почти через месяц после операции.
Заднее продолжение fossae ischiorectalis направляется между m. levator
ani и т. glutaeus maximus. Как показывают стрелки на рис. 117, гной из
fossa ischiorectalis легко может дать затеки в переднее и заднее продолже-
ние этой ямы. Можно предполагать, что из переднего продолжения, там, где
расходятся края мышц, поднимающих задний проход, и предлежит prostata,
гной может проникнуть в клетчатку малого таза, а из заднего продолжения
может начаться глубокая флегмона ягодичной области; однако это надо до-
казать инъекциями желатины на трупах, которые я не успел сделать.
В задней части промежности, между копчиком и задним проходом, про-
тянута узкая сухожильная пластинка, raphe anococcygeum, к которой при-
крепляются волокна мышцы, поднимающей задний проход, и наружного

---

Ф Л Е Г М О Н А FOSSAE ISCHIORECTAUS. ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ
483
сфинктера прямой кишки. Эта пластинка не служит препятствием для рас-
пространения гноя из одной fossa ischiorectalis в другую, так как ниже нее
имеется слой подкожной жировой клетчатки, сообщающейся с клетчаткой
седалищно-прямокишечных ямок. По этому пути образуются подковообраз-
Рис. 116. Горизонтальный распил таза на уровне
предстательной железы (по Тестю-Жакоб).
1 — prostata; 2 — plexus venosus periprostaticus; 3 —
m. levator ani; 4 — переднее продолжение клетчатки fossae
ischiorectalis; 5 — spatium praevesicale.
ные флегмоны, окружающие сзади прямую кишку и распространяющиеся
в обе fossae ischiorectalis. Напротив, в передней части промежности не
имеется сообщения между, правой и левой седалищно-прямокишечными яма-
ми. Передние затеки из fossa ischiorectalis, кроме глубоких, над мочеполо-
вой преградой, о которых мы говорили, образуются нередко в подкожной
жировой клетчатке передней промежности и распространяются в мошонку,
а у женщин в большие губы.
Fossa ischiorectalis глубока; острая вершина ее достигает уровня, на ко-
тором начинаются от fascia obturatoria волокна in. levatoris ani. Единственный
крупный сосуд, проходящий в ней, — a. pudenda interna с сопровождающи-
ми ее двумя венами и одноименным нервом, расположен на наружной стенке
ямы в дупликатуре, которую образует здесь fascia obturatoria (рис. 114); по-
этому нет основания бояться повреждения этой артерии при вскрытии флег-
моны, если разрез не проходит слишком близко к наружной стенке ямки.

---

484
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
В поперечном направлении через жир fossae ischiorectalis проходит только не-
значительная a. haemorrhoidalis inferior и двигательные веточки п. pudendi для
наружного сфинктера прямой
~~ ~~
=г
"
=г
"-"" кишки и для кожи мошонки
(resp. больших губ).
В свете этих анатомичес-
ких фактов становится до не-
которой степени понятным тя-
желое течение болезни Султа-
на У.
Уже прорыв гноя в урет-
ру доказывает, что гнилостное
воспаление распространилось
у него на переднее продолже-
ние fossae ischiorectalis над мо-
чеполовой преградой. Вряд ли
можно думать, что отсюда
флегмона распространилась на
пристенную клетчатку малого
Рис. 117. Fossa ischiorectalis (по Тес-
тю-Жакоб). Верхняя стрелка показыва-
ет направление переднего затека гноя
из ямки, нижняя — заднего затека.
таза, так как это вызвало бы
исключительно тяжелые симп-
томы и окончилось бы смер-
тью. При всяком гнилостном
воспалении очень легко и быстро расплавляются ткани, и, конечно, жир
fossae ischiorectalis весь разрушился, после чего образовалась большая по-
лость с неподатливыми стенками, мешавшая закрытию свища.
Затеком гноя над мочеполовой преградой и разрушением жира можно
объяснить и повторные ухудшения в состоянии больного, с высокой темпе-
ратурой и ознобами.
Флегмоны fossae ischiorectalis нередко вскрываются в прямую кишку, и
это вызывает значительное ухудшение болезни, так как в гнойную полость
постоянно поступает содержимое кишки; последствием такого осложнения
всегда бывает незаживающий кишечный свищ. Случилось ли это у Султа-
на У., мы не знаем. Если бы у него был только понос после операции, то это
можно было бы объяснить прорывом гноя в прямую кишку, но понос сопро-
вождался рвотой, и потому более вероятно, что он зависел от септической
инфекции, о которой так ярко свидетельствуют сыпи на лице и пальце, озно-
бы и высокая температура. При последней операции по поводу предполагав-
шегося остеомиелита лобковой кости я тщательно обследовал всю fossa
ischiorectalis и отверстия в стенке прямой кишки не нашел. Надо было, ко-
нечно, исследовать кишку ректоскопом, но у нас не было этой возможности.
Был ли у больного затек под m. glutaeus maximus, также осталось невыяс-
ненным, так как я не имел возможности довести до конца его лечение.
Очень загадочна история с quasi-остеомиелитом лобковой кости. На рен-
тгенограмме было видно явное отверстие в кости, а на деле не только его не
оказалось, но и кость была вполне нормальна. Аналогичный случай описал
Мак Уортер. При клинических симптомах остеомиелита на 12-й день болезни
рентгенограмма показала очаги разрежения и деструкции в верхней ветви
седалищной кости и гиперостоз на нижнем крае ее. Однако при операции не

---

Ф Л Е Г М О Н А FOSSAE ISCHIORECTALIS. ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ 485
оказалось гноя ни впереди, ни позади кости, которая была очень основатель-
но исследована через foramen obturatum после разреза мембраны. Просвер-
ливание кости в нескольких местах также не дало гноя. Тем не менее после
операции наступило быстрое улучшение септического состояния, и больной
выздоровел. Через 2 месяца он пришел с анкилозом тазобедренного сустава.
Никакого объяснения этой обманчивости рентгенограмм я не могу дать
1
.
Перейдем теперь к обычным флегмонам fossae ischiorectalis. Они наблю-
даются не часто и, по статистике Итчипер (Etschepare), составляют 18%
всех перианальных флегмон и абсцессов. По Кеню и Хартманну, Дельбе и
Брешо, этот процент следует считать еще более низким.
Причиной этих флегмон могут быть воспалительные процессы в на-
ружной костной стенке fossae ischiorectalis, но чаще — инфекция из прямой
кишки и заднего прохода, распространяющаяся по лимфатическим сосудам
или непосредственно, как это бывает при случайных или оперативных по-
вреждениях. Изъязвления прямой кишки, трещины заднего прохода, про-
ктиты, инородные тела, твердые комки кала, расчесы при pruritus ani, по-
стоянная неопрятность заднего прохода могут быть источником инфекции.
В гное, обычно жидком и зловонном, находят очень часто В. coli commune и
анаэробные бактерии, и потому гной нередко содержит пузырьки газа. Час-
то причиной перианальных абсцессов, но редко причиной флегмоны fossae
ischiorectalis, бывают туберкулезные бациллы; Хартманн и Лиффринг нашли
их в 7 случаях из 12.
В большинстве случаев флегмона возникает первично в жировой клет-
чатке fossae ischiorectalis, но, как мы неоднократно указывали в предыду-
щих главах, она может быть затеком сверху, из костей и органов таза и
позвоночника. Таковы затеки гноя в седалищно-прямокишечную ямку при ос-
теомиелите и туберкулезе костей таза, крестца и позвоночника, при гнойном
воспалении предстательной железы и семенных пузырьков, при перицисти-
те, параметрите, псоите, при флегмоне пристенной клетчатки малого таза.
Для правильности оперативного лечения очень важно выяснить при поста-
новке диагноза и в самом ходе операции, имеет ли флегмона первичное или
вторичное происхождение. Иногда флегмона fossae ischiorectalis образуется
вторично из обыкновенных перианальных абсцессов и подкожных флегмон
промежности, постепенно проникающих в глубину. Так было в одном на-
шем случае у ребенка ТА лет.
После кори у него появилось небольшое затвердение на промежности, постепенно уве-
личивавшееся; кожа покраснела, температура повысилась. К нам ребенок поступил через
15 дней с огромной, чрезвычайно запущенной флегмоной промежности, занимающей всю пе-
реднюю ее половину, вплоть до мошонки, а по бокам достигающей седалищных бугров. Ребе-
нок может лежать только на животе; у него беспрестанный понос. Под эфирным опьянением
вскрыта срединным разрезом большая гнойная полость, содержавшая около полустакана густо-
го вонючего гноя и с правой стороны распространявшаяся в cavum isdiiorectaie. Дренажные
трубки внедены через два дополнительных разреза справа и слева от заднего прохода. Через
8 дней ребенок выздоровел.
Флегмона седалищно-прямокишечной ямы проявляется вначале тупой
болью в глубине промежности, часто очень сильной; высокая температура,
1
Как известно, очаги острого остеомиелита в различных стадиях не выявляются на рентгенограм-
мах. При хронических остеомиелитах полезно сделать неоднократно рентгенографию. чтоС>ы исключить
ошибки, подобные приведенным В. Ф. Войно-Ясенепким (Ред.).

---