|
Трансректальный
разрез проводят через толщу прямой мышцы живота над серединой ее ширины.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и передней стенки влагалища
прямой мышцы живота мышцу расслаивают по ходу волокон. Разведя края мышцы в стороны, вскрывают
заднюю стенку влагалища. Затем рассекают внутрибрюшную фасцию, предбрюшинную клетчатку и
париетальную брюшину.
После завершения операции хорошо кровоснабжаемая мышца, располагаясь между двумя рядами швов
(на задней и передней стенках влагалища), препятствует образованию послеоперационных грыж. Однако при
увеличении разреза может быть поврежденые межреберных артерий и сосудов, проходящих в сухожильных
перемычках. В связи с этим возможна атрофия медиального отдела мышцы. Таким образом, протяженность
доступа ограничена двумя смежными сухожильными перемычками, пересечение которых приводит к
ослаблению мышцы и образованию грыж.
При параректальном доступе
разрез проводят параллельно латеральному краю прямой мышцы
живота, отступая от него кнутри на один поперечник пальца. Послойно рассекают кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную фасцию, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Мышцу отодвигают
медиально, а затем рассекают заднюю стенку влагалища, внутрибрюшную фасцию, предбрюшинную
клетчатку и париетальную брюшину.
Разрез может выполняться только на ограниченном протяжении. При попытке расширения доступа
повреждаются межреберные сосуды и нервы, подходящие к мышце с латеральной стороны. Атрофия прямой
мышцы живота в последующем может осложниться формированием послеоперационной грыжи.
В связи с этим, проводя разрез, необходимо следить за тем, чтобы повреждение не сопровождалось
пересечением более одного сегментарного пучка.
Поперечные разрезы брюшной стенки
, как и продольные, могут быть использованы либо для ревизии
органов и выполнения расширенных операций, либо для произведения ограниченных (локальных)
вмешательств.
В зависимости от назначения, уровня разсположения его протяженность может быть различной. Для
осмотра органов верхнего этажа брюшной полости
используют верхнюю поперечную лапаротомию, при
операциях в нижнем этаже
–
нижнюю лапаротомию.
Разрез при верхней поперечной лапаротомии производят на середине расстояния между мечевидным
отростком и пупком. При необходимости возможно расширение доступа на
право и влево по ходу
межреберья. После рассечения кожи и подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, косые и поперечные
мышцы расслаиваются по ходу волокон, стенки влагалища прямой мышцы живота и сама мышца
пересекаются поперечно.
При выполнении операций на органах живота, расположенных справа или слева, можно ограничиться
рассечением прямой мышцы с одной стороны.
Аналогичным образом выполняют поперечный разрез для доступа к органам нижнего этажа брюшной
стенки. Разрез при этом проводят на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.
Преимущества поперечных доступов:
1.
сохранение межреберных сосудисто
-
нервных пучков, поскольку разрез выполняется
параллельно их ходу,
2.
возможность расширения доступов в латеральную сторону вплоть до средней подмышечной
линии,
3.
края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная тяга мышц сравнительно
невелика.
Недостатки поперечных доступов:
1.
относительная ограниченность обзора
–
доступ позволяет осмотреть органы только одного
этажа брюшной полости (верхнего или нижнего),
2.
трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота,
3.
сравнительно высокая травматичность и техническая сложность, обусловленная рассечением
большого числа слоев.
Наряду с продольными и поперечными в брюшной хирургии применяют косые разрезы.
Эти разрезы используют, как правило, для доступов к органам, расположенным в боковых отделах
живота, при их проекции в подреберные, латеральные и паховые области.
Косые разрезы, в основном, ориентируют в направлении межреберных сосудисто
-
нервных пучков. Их
производят над широкими мышцами живота (наружной, внутренней косой и поперечной). При выполнении
косых доступов, в зависимости от цели и объема оперативного вмешательства производят, послойное
рассечение мышц в направлении разреза.
Комбинированные доступы применяются при необходимости расширения операционной раны,
удалении большого объема тканей, разделения спаек и т.д.
Комбинированные доступы представляют собой сочетание двух типов разрезов: например, продольного
и поперечного (угловые и Т
-
образные разрезы), продольного и косого (лоскутные разрезы). Комбинированные
разрезы всегда отличаются значительной технической сложностью и применяются по особым показаниям.
Do'stlaringiz bilan baham: |
