Ибс. Стенокардия

 
 
 
Примечание: на рисунке представлена проксимальная АВ блокада III степени: видно 
разобщение синусового ритма (зубцы Р) и атриовентрикулярного (замещающего). Частота 
синусового ритма – 100 уд./мин, частота а-в ритма – 70 в минуту. 
 
При дистальной (трифасцикулярной) форме АВ-блокады III степени источник экто-
пического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пучка Гиса.
ЭКГ-признаками дистальной АВ-блокады III степени являются: 
1. Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная 
диссоциация). 
2. Интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R больше, чем Р-Р. 
3. Число желудочковых сокращений не превышает 40-45 в мин. 
4. Желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы. 

---

79 
На рисунке ниже пример дистальной АВ-блокады III: Хорошо видны зубцы P и широкие 
деформированные комплексы QRS
 
Клиническая картина
Больные с С-А и А-В блокадой I степени жалоб не предъявляют, и это является находкой 
во время ЭКГ исследования больного, зачастую во время диспансерного или 
профилактического осмотров. Пациенты с более выраженными нарушениями проводимости 
как в сино-аурикулярном, так и атриовентрикулярном узлах, как правило предъявляют жалобы 
на головокружение, обмороки или потери сознания. Выраженность проявлений зависит от 
длительности эпизодов асистолий: чем длиннее пауза, тем тяжелее расстройства гемодинамики.
АВ блокада I степени. Удлинение интервалов Р—R не ощущается больными и само по 
себе не оказывает влияния на гемодинамику. I тон при каждом сокращении сердца становится 
более мягким, тихим. Если интервал Р—R очень большой, то систола предсердий может 
происходить еще при закрытых створчатых клапанах: появляется IV тон.
Прогностическое значение АВ блокад I степени. Внутрипредсердиая (межузловая) блокада 
может способствовать возникновению ФП (ТП) или предсердных тахикардии. Правда, она не 
имеет склонности к прогрессированию. Узловая АВ блокада I степени встречается в нескольких 
клинических разновидностях. Первая из них функциональная (вагусная) — у спортсменов, 
молодых людей с вегетативной дистонией, на фоне синусовой брадикардии и в других 
подобных случаях; интервал Р—Q нормализуется при физической нагрузке, после внутри-
венного введения 0,5 — 1 мг атропина сульфата. Вторая разновидность блокады органическая. 
При ревматическом миокардите и миокардитах другой этиологии она появляется в остром 
периоде и исчезает под влиянием специфического лечения (глюкокортикоиды, антибиотики и т. 
д.); иногда такая блокада становится постоянной (миокардитический кардиосклероз). 
Острый инфаркт миокарда при его нижнезадней локализации осложняется АВ узловой 
блокадой I степени в 8—13% случаев. Нарушения АВ узловой проводимости возникают у 
большинства больных в первые часы инфаркта миокарда, только у части из них — в конце пер-
вых суток заболевания. Переход АВ узловой блокады I степени в АВ блокаду II степени типа I 
и в АВ блокаду III степени отмечается соответственно в 52 и 33% случаев. Таким образом, 
острая АВ узловая блокада I степени у больных инфарктом миокарда может служить 
предвестником более тяжелых и опасных нарушений АВ проводимости. Такие больные
должны находиться под постоянным наблюдением (ЭКГ), некоторым из них полезно вводить 

---

80 
атропин, к которому более чувствительны ранние АВ узловые блокады. Удлинение интервала
Р—Q (R) органической природы может возникать при гипо- или гипертиреозе, 
анкилозирующем спондилите, мышечной дистрофии Дюпгена, обызвествлении АВ узла, 
подагре, саркоидозе, гемохроматозе. Третья разновидность — лекарственные АВ блокады I 
степени; они наблюдаются чаще у пожилых людей во время лечения б-адреноблокаторами, 
кордароном, верапамилом, дигиталисом, а также фенотиазином, трициклическими антиде-
прессантами, которым присуща внутренняя парасимпатическая активность. Эти же 
факторы могут вызывать АВ блокады более высоких степеней. 
АВ блокада I степени в системе Гиса — Пуркинье иногда прогрессирует в АВ блокаду 
II степени типа II или в полную дистальную АВ блокаду. Это может случиться достаточно 
быстро с развитием приступа MAC. В основе такой блокады лежат различные патологические 
процессы: склеродегенеративные изменения, ишемия, постинфарктный фиброз и другие 
повреждения, которые будут подробнее рассмотрены при описании АВ блокад II и III степени. 
ЭФИ редко проводят у больных с АВ блокадой I степени, в основном тогда, когда есть 
подозрение на дистальный уровень блокирования. Обычно больные с АВ блокадой I степени 
не нуждаются в специальном лечении (кроме упомянутых выше случаев), однако следует 
проявлять осторожность при назначении им некоторых лекарственных препаратов. Сердечные 
гликозиды, б-адреноблокаторы, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) обычно не 
противопоказаны больным, у которых регистрируется а-в блокада I степени. Если же имеется 
необходимость в их назначении, то лечение должно проводиться при тщательном контроле за 
длиной интервала Р—Q (R). Противоаритмические препараты I класса, особенно IA и 1С 
подклассов, мало показаны таким больным, поскольку эти вещества способны усилить 
нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости.