Ибс. Стенокардия

Патогенез 
Основным патогенетическим механизмом сердечной недостаточности является 
нарушение функционального состояния миокарда (миокардиальная недостаточность), 
нарушение систолической и\или диастолической функции сердца. 
Как систолическая, так и диастолическая дисфункция приводят к уменьшению ударного 
объема. Но если при систолической дисфункции его снижение связано с уменьшением фракции 
изгнания при увеличении размеров полости сердца, то при диастолической дисфункции 
размеры полости оказываются нормальными или уменьшенными (гипертрофическая 
кардиомиопатия), а фракция изгнания – нормальной. Но при любом типе дисфункции 
уменьшение ударного объема сопровождается включением экстракардиальных механизмов 
компенсации. Одним из наиболее ранних и существенных механизмов экстракардиальной 
компенсации нарушений насосной функции сердца является активация симпатической нервной 
системы. Причины активации симпатической нервной системы уже на самых ранних этапах 
декомпенсации окончательно не выяснены. Можно предполагать, что это связано с 
изменениями барорецепторных механизмов контроля деятельности сердечно-сосудистой 
системы. Механорецепторы, локализованные в стенке аорты и синокаратидной зоне, 
воспринимают пульсовые колебания стенки аорты и крупных артерий. Поэтому даже 
незначительное уменьшение ударного выброса и времени изгнания крови могут 
восприниматься механорецепторами, снижать их ингибирующее влияние на симпатический 
тонус и, как следствие, приводить к рефлекторному повышению активности симпатической 
нервной системы. 
Активация симпатической нервной системы обеспечивает учащение ритма сердца и 
усиление сократимости миокарда через прямое действие катехоламинов на адренорецепторы, 
что позволяет поддерживать на должном уровне сердечный выброс. Кроме того, в условиях 
симпатикотонии повышается тонус артерий кишечника, почек, кожи, мышц, что обеспечивает 
относительно адекватное кровоснабжение сердца и мозга. 
Закономерной для сердечной недостаточности является активация системы ренин-
ангиотензин-альдостерон. Ангиотензин II, подобно катехоламинам, стимулирует протеосинтез 
в кардиомиоцитах, обладает умеренным инотропным действием, вызывает перераспределение 
кровотока, способствует повышению артериального давления, а через стимуляцию синтеза и 
освобождения альдостерона в надпочечниках усиливает реабсорбцию натрия с последующим 
увеличением объема внеклеточной жидкости, в том числе и объема циркулирующей плазмы. 
Однако повышение активности симпатической нервной системы и системы ренин-
ангиотензин-альдостерон не может расцениваться как идеальный механизм компенсации 
нарушенной сократимости миокарда. Высокие концентрации катехоламинов и ангиотензина II 
оказывают прямое кардиотоксическое действие, стимулируют апоптоз кардиомиоцитов, 
способствуют прогрессированию кардиосклероза, вызывают уменьшение чувствительности 
бета1-адренрецепторов (десентизация рецепторов). 
Характерным для больных сердечной недостаточностью является увеличение в крови 
концентрации вазопрессина, стимулирующего реабсорбцию жидкости, эндотелина I, резко 
повышающего тонус артерий, тумор-некротизирующего фактора-альфа, оказывающего 

---

88 
токсическое действие на кардиомиоциты и скелетные мышцы, натрийуретических факторов, а 
также многих других биологически активных веществ.
ХСН может развиться на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой 
системы, однако основными тремя являются следующие нозологические формы: ИБС, 
артериальные гипертензии и сердечные пороки. Первые две причины являются характерными 
как для России, так и для развитых стран, третья более характерна для нашей страны 
вследствие отсутствия полного охвата всего населения кардиохирургической помощью. 
ИБС 
Из существующей классификации особенно острый инфаркт миокарда (ОИМ) и 
ишемическая кардиомиопатия (ИКМП – нозологическая единица, введенная в клиническую 
практику МКБ-10), приводит к развитию ХСН. Механизмы возникновения и прогрессирования 
ХСН вследствие ОИМ обусловлены изменением геометрии и локальной сократимости 
миокарда, названное термином ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), при ИКМП имеет 
место снижение тотальной сократимости миокарда, названное термином гибернация («спячка») 
миокарда.