Кафедра терапевтической стоматологии ситуационная задача №1

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови: эритроциты-3,9 10¹² /л., лейкоциты-11 10⁹/ л., СОЭ=26 мм/ ч., моноциты- 12%. Анализ мочи в пределах нормы. Реакция Манту отрицательная.

ПОСТАВТЕ ДИАГНОЗ И ПРОВЕДИТЕ ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА?

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

1. Хлоргекседин в растворе.

2. Метронидазол в таблетках.

-Диагноз: милиарно-язвенный туберкулёз слизистой оболочки щек.

Дополнительные методы обследования: соскобы с язв (цитология – кл.Пирогова-Лангханса), при бактериоскопии – бациллы Коха.

Дифференциальная диагностика: Дифференциальную диагностику проводят с гуммозным сифилисом,которая в отличие от милиарно-язвенного туберкулеза безболезненна, имеет кратерообразную форму с плотными валикообразными краями.
, с туберкулезной волчанкой.

План лечения: Больным лечение проводят в специальных стационарах. Лечение длительное, состоит из нескольких повторных курсов, под наблюдением фтизиатра. Местно назначают обезболивающие средства, антисептические ванночки, санация полости рта, удаление всех травмирующих факторов в полости рта. Профилактика туберкулеза осуществляется путем вакцинации БЦЖ и провеление химиопрофилактики в группах риска по заболеванию. БЦЖ вводится на 4-7 сутки после рождения. Ревакцинация проводится в 6-7 месяцев, 11-12 лет и 16-17 лет далее каждые 5 лет до 30 летнего возраста. Лечение. Больным лечение проводят в специальных стационарах.

Рецепты:

R.p.: Sol.Chlorhexidini bigluconatis 0,06%-100ml

D.S. для обработки СОПР 3-4 раза в день.

Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 N.20

D.S. По 1 таблетке 3 р/день

Туберкулез – это хроническое инфекционное заболевание, поражающее все органы и системы человека, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза (палочка Коха).

Этиология. Возбудитель – микобактерия (МБТ) была описана в 1882 году Р. Кохом. Микобактерия отличается полиморфизмом, имеет различные стадии развития: бициллярную, нитевидную, зернистую и фильтрующуюся.Микобактерия – аэробный, кислотоустойчивый микроорганизм. Колонии при посеве патологического материала появляются на 14-90 день. Известны 3 типа туберкулезных бактерий: человеческий, бычий и птичий. Человека в 95-99% поражает человеческий тип, в3-5% - бычий, птичий тип микобактерий почти не опасен для человека. Бычий тип обнаруживают у жителей сельской местности на территориях, неблагоприятных по туберкулезу скота.
Эпидемиология. МБТ устойчивы к различным факторам внешней среды. В почве, воде, жилых помещениях, в некоторых продуктах (молоко, сыр, масло) бактерии остаются жизнеспособными около года, книгах – до 4 месяцев, в погребенных трупах – несколько месяцев, в уличной пыли – до 8-10 дней. Прямые солнечные и ультрафиолетовые лучи убивают МБТ в течение нескольких минут, нагревание до 70 - через 30 минут, кипячение через 5 минут. Губительно действуют на МБТ – 5% раствор карболовой кислоты, 5% раствор формалина, 2% раствор хлорной извести и другие дезинфицирующие средства. Пути заражения. Источник инфекции – больной человек, реже больное животное.
Пути заражения – аэрогенный. Особая роль принадлежит воздушно-капельной и пылевой инфекции. Первая имеет место при разговоре с больным, сопровождающемся кашлем, чиханием больного. Зараженная брызгами слюны, мокроты среда – 3-5 часов опасна для здоровых людей. Пылевая инфекция – это попадание МБТ в организм здорового человека вместе с пылью. На СОПР инфекция может попадать алиментарным путем (с пищей) или контактным (через поврежденные участки). Возможно внутриутробное заражение плода.
Условия заражения. Для инфицирования и развития заболевания имеют значение: - доза МБТ, - продолжительность контакта с больным туберкулезом, - состояние макроорганизма. Течение туберкулеза разделяют на 2 периода: - первичный, - вторичный. Первичный туберкулез развертывается в организме, впервые встретившимся с туберкулезным возбудителем Вторичный туберкулез развивается у лиц болеющих туберкулезом или ранее переболевших. Первичный туберкулез в полости рта встречается крайне редко и возникает у маленьких детей. Из форм вторичного туберкулеза при поражении СОПР могут наблюдаться туберкулезная волчанка(симптом яблочного желе,симптом зонда,чаще десны,красеая кайма губ, твердое и мягкое небо), скрофулодерма(чаще у детей до 7 лет,глубокие синюшно фиол узлы),и милиарно-язвенный туберкулез, причем две первые формы протекают обычно на фоне положительных туберкулиновых реакций, то милиарно-язвенный туберкулез возникаетпреимущественно на фоне отрицательных туберкулиновых реакций.
Милиарно-язвенный туберкулез. Заболевание возникает в результате инокуляции микобактерий туберкулеза из мокроты в слизистую оболочку, у больных с резко сниженным иммунитетом и страдающих открытым туберкулезом легких и гортани. Микобактерии размножаются в слизистой оболочке, вызывая патологические процессы.
-- Очаги поражения располагаются на СОПР и коже вокруг естественных отверстий. Первичным элементом является карликовый бугорок размеро с просяное зерно, желто-бурого или красного цвета, склонный к слиянию. Бугорки появляются группами.
---При осмотре обнаруживаются сначала точечные язвы, которые бысто увеличиваются и сливаются в язвы диаметром до 2,5 см. язвы резко болезненные, неглубокие, края изъеденные, дно серо-желтого цвета с сосочковыми разрастаниями. На дне язв и по краям обнаруживают небольшое количество желтых или серовато-желтых милиарных бугорков, которые именуются «зерна Треля». Они так же быстро подвергаются некротизации и изъязвлению. В отделяемом с поверхности язв выделяется большое количество микобактерий.
---Локализация милиарно-язвенного туберкулеза: в области неба, реже на языке , деснах. В зависимости от локализации патологический процесс имеет особенности: - на мягком небе – процесс начинается с покраснения, на котором образуется язва. - на языке процесс начинается с трещины с вывернутыми к середине краями, которая затем превращается в типичную болезненную язву. Кроме язвы на языке обнаруживаются зерна Треля, которые быстро изъязвляются.
Поражаются главным образом постоянно травмируемые участки слизистой оболочки щек, по линии смыкания зу-бов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо, дно полости рта. Обычно образуется 1—3 язвы. Регионарные лимфатические узлы вначале могут не пальпироваться, в дальнейшем становятся увеличенными, уплотненными, болезненными. 

При длительном существовании язвы и вторичном ее инфицировании может наблюдаться уплотнение краев и дна. На языке или по переходной складке язвы могут принимать вид глубоких, болезненных трещин. При локализации язвы на деснах, помимо поражения мягких тканей, может произойти разрушение периодонта и кости, следствием чего может быть подвиж-ность и выпадение зубов.

Общее состояние больных резко страдает: наблюдается исхудание, повышенная потливость, одышка, повышение температуры тела, гиперсаливация


Слизистая оболочка полости рта состоит из следующих компонентов: 1.Многослойного плоского эпителия, расположенного на базальной мембране, различают три слоя эпителия: базальный, шиповидный, поверхностный в области твёрдого нёба, дёсен, щёк- по линии смыкания зубов (ороговевающий эпителий). В других отделах базальный и шиповидный неороговевающий эпителий. 2.Собственного слоя слизистой оболочки. З.Подслизистой основы (слизистая языка, дёсен, твёрдого нёба не имеет подслизистой основы). Кровоснабжение слизистой оболочки осуществляется ветвями наружнойсонной артерии, главным образом верхнечелюстной артерией, которая делится на ветви: нижняя альвеолярная артерия, щёчная артерия, задняя верхняя альвеолярная артерия, подглазничная, нисходящая нёбная. Вены сопровождают артерии и впадают во внутреннюю ярёмную вену.. Лимфа оттекает в регионарные подбородочные и поднижнечелюстные лим- фатические 'узлы. Иннервация СОПР обеспечивается ветвями (2)и(3) пары тройничного нерва, носо-нёбного, щёчного, язычного, языкоглоточного(9) , блуждающего(10) нервов. ■
Функции слизистой оболочки полости рта. 1.Секреторная. 2. Буферная. 3.Барьерная (способность эпителия СОПР к ороговению, иммунная защита слизистой) . 4. Рефлексогенная. 5.Определённая проницаемость. 6. Регенеративная.
---В полости рта обнаруживаются более 200 видов микроорганизмов; постоянная температура, влажность, рН близкое к нейтральному, обилие органических веществ, является благоприятной средой для размножения микроорганизмов. Различают постоянную-резистентную микрофлору и транзиторную-случайную. Которые в свою очередь, подразделяются на сопрафитную (не патогенную), условно-патогенную и патогенную микрофлору. К постоянной микрофлоре полости рта относятся бактерии, грибы, спирохеты, простейшие, вирусы. Преобладают стрептококки, вейлонеллы, актиномицеты. Транзиторная флора - группа кишечной палочки, энтерококки, протей, клостридии .
---Противомикробная защита СОПР определяется факторами неспецифической резистентности и системой иммунитета.Таким образом, противомикробная защита СОПР определяется взаимо- действием клеточных и гуморальных механизмов иммунитета и неспецифическихфакторов защиты
--- У человека имеется 3 пары больших слюнных желёз: околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные и большое количество малых слюнных желёз. Выводные протоки околоушных желёз открываются на слизистой щеки в области II верхних моляров, подъязычных и подчелюстных -позади боковых резцов нижней челюсти, по обе стороны от уздечки языка. Малые слюнные железы постоянно выделяют секрет, увлажняя СОПР, предохраняя её от пересыхания.- Большие - выделяют секрет периодически, участвуя в пищеварении. В связи с функциональными особенностями выделяют 3 группы желёз:
1. Слизистые (мукоидные), их секрет содержит много слизи: мелкие слюнные железы корня языка, мягкого и твёрдого нёба.
2. Белковые железы, в их составе преобладают серозные клетки, а секрет содержит много белков - ферментов: околоушные, мелкие слюнные железы боковой поверхности языка. Околоушная железа, eel секрет содержит много хлоридов натрия и кальция, амелазу, каталазу, кислую фосфатазу.
3. Смешанные железы, в их составе представлены мукоидные и серозные клетки, в секрете - муцин, соли, белок гликопротеин и др. К смешанным железам' относится подъязычные, подчелюстные, слюнные железы губ и кончика языка. Секрет подъязычной железы: вязкий, богатый муцином, имеет щелочную реакцию, содержит кислую и щелочную фосфатазу. Секрет подчелюстной железы : большое количество муцина, амилазы, хлоридов натрия и кальция, фосфатов кальция и магния.
Слюнные железы функционируют как экзокринные железы - образование слюны и эндокринные - синтезируют гормоноподобные»вещества : 1. Паротин, регулирующий фосфорно-кальциевый обмен в твёрдых тканях зубов и костях. 2. Эритропоэтин, стимулирующий эритропоэз в костном мозге. 3. Фактор роста и регенерации эпителия. 4. Фактор регенерации симпатических нервов. 5. Инсулино-подобное вещество.Выделяют чистую слюну - полученную непосредственно из протока слюнной железы; смешанную слюну - смесь секретов 3 пар больших и малых слюнных желёз; ротовую жидкость - смешанная слюна + эпителий, пищевые остатки, микроорганизмы, нейтрофилы (слюнные тельца).
Состав слюны: В течении суток образуется 0,5-2 литра смешанной слюны, рН 5,8 -8,0, содержащий 9 9,5 % воды, 0,5 - 0,6 % сухого остатка: Неорганические вещества: ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, хлора, фтора, фосфаты, хлориды, сульфаты, бикарбонаты.