1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

70. Методические приемы при выслушивании шумов, их описание
Аускультацня шумов сердца.
Если ни в одной из трех стандартных точек оценки тонов шумы не выслушиваются и у пациента не выявлено патологии сердца другими способами, можно думать, что шумов действительно нет. И все-таки надо выслушать прёдсердечную область слева у края грудины от II до V межреберья, где обычно выслушивается любой из шумов сердца, чтобы убедиться, что их действительно нет.
В случае, когда в одной из точек для аускультацни тонов сердца или у левого края гру­дины в какой-либо точке обнаружен шум или все результаты предшествующего обследова­ния пациента дают основание предполагать его наличие, используют все методические приемы, которые помогают решить поставленный вопрос: имеется ли шум (?), а если имеет­ся, о чем он свидетельствует (?).
Как уже было показано выше, проведение шума на грудную клетку зависит от многих условий (см. рис. 8), поэтому очень вероятно, что лучше всего внутрисердечный шум будет выслушиваться не в одной из стандартных точек аускультации сердца, а в другом месте. Ти­хий шум может вообще не выслушиваться без физической нагрузки. Наоборот, громкие шу­мы часто слышны как в области сердца, так и за ее пределами. Чтобы правильно понять при­чину появления шума, надо ответить на ряд вопросов:
1. Фаза, в которой выслушивается шум.
2. Точка его максимальной громкости
3. Локализация и продолжительность шума в фазе.
4. Характер и высота шума.
5. Громкость шума:
5.1. Абсолютная максимальная громкость
5.2. Изменение громкости в фазе (на ФКГ это форма шума)
5.3. Изменение громкости шума при изменении положения тела и после физической на­грузки, а также в зависимости от дыхания. Зоны проведения шума.
Для ответа на поставленные вопросы врач исполмует различные методические прие­мы. Фспу, а которой выслушивается шум, определяют одновременной пальпацией соннойартерии. Чтобы ответить на вопрос о точке максимальной громкости шума, надо выслу­шать всю предсердечную область, а зону проведения шума находят выслушиванием от точки максимальной громкости радиально по всем направлениям до исчезновения шума, не огра­ничиваясь предсердечной областью. Шум аортального стеноза нередко выслушивается и за пределами грудной клетки — на шее и плече справа. Выслушивают также грудную клетку со спины (задние зоны аускультации)
Степень громкости шума при аускультации может быть определена только условно. Здесь много объективных (телосложение пациента, толщина грудной стенки — мышцы, жир, отек и др.) и субъективных моментов. Точность оценки зависит от опыта врача. Имеются ре­комендации оценивать громкость, или интенсивность шума по 6-балльной шкале:
1 балл - очень слабый шум, который может быть услышан даже в тихой комнате не сразу, а после того, как сосредоточишь активное внимание на соответствующей фазе сердеч­ной деятельности - прислушаешься,
2 балла - тихий, но легко распознаваемый шум, который выслушивается в обычных ус­ловиях в точке его максимальной громкости,
3 балла - умеренно громкий шум,
4 балла - громкий шум,
5 баллов - очень громкий шум, который слышен, лаже если стетоскоп не всей окруж­ностью головки касается грудной клетки,
6 баллов - щум продолжает выслушиваться, когда стетоскоп приподнят над грудной клеткой (не касается ее),
Чтобы было понятно, что используется 6-балльная Шкала, запись производится в виде дроби, где в числителе отмечается количество баллов, а в знаменателе ставится цифра 6. Шумы с громкостью 4/6 и более обычно сопровождаются дрожанием, когда низкочастотные составляющие пальпируются ладонью. При отсутствии низкочастотных составляющих шу­мы с громкостью 4/6 не сопровождаются дрожанием, например, громкий шум аортальной недостаточности. Чтобы определить изменение громкости шума от положения тела и физи­ческой нафузкн, больного выслушивают в положении стоя (если это возможно) или сидя, лежа на спине, в пол-оборота на левом боку, иногда сидя с наклоном вперед, реже в других положениях, а также после физической нагрузки. 11агруэка не должна быть чрезмерной и за­висит от степени сердечной недостаточности. Варианты нагрузки: несколько приседаний, повторное выбрасывание прижатых к груди и сжатых в кулаки рук вперед с выпрямлением пальцев, приседание в постели из горизонтальною положения Крличесгьо упражнений мо­жет быть различным. Аускультацию повторяют в точке максимальной громкости, опреде­ленной до нагрузки.
Если шум до нагрузки не был обнаружен, но предполагается определенный порок, по­сле нагрузки больной прИнимаег сразу нужное положение, а врач выслушивает сразу там, где при данном пороке обычно находите)* точка максимальной громкости шума. Например, при диагностике митрального стеноза пациент после нагрузки быстро ложится в пол-оборота на левый бок, а врач выслушивает верхушку сердца и (или) чуть выше и медиалькее.
Характер шума определяется сравнением его со звуками, встречающимися в природе или в быту. Шумы могут быть дующими (нежными или грубыми), шипящими, дующе-свистящими, дующе-гудящими, свистяще-шипящими, воющими, стонущими, скребущими, рокочущими, шуршащими, пилящими, храпящими и др. Часто это свойство шума называют тембром, однако с физической точки зрения это неверно, т.к. тембр присущ только музы­кальным звукам («чистым» тонам определенной высоты) и определяется наличием сопутст­вующих гармонических колебаний - обертонов Музыкальные шумы, где преобладает Звук определенной высоты, встречаются редко.
Вопрос о высоте шума во время исследования сердца решается вместе с их характе­ром Дело в том, что сердечные шумы являются очень сложными звуками, состоящими из одновременных колебаний разной высоты и начальной амплитуды. Об их высоте можно го­ворить лишь условно, имея в виду преобладающую частотную составляющую. В шумах дующего, шипящего, свистящего, журчащего характера преобладают высокие частоты, по­этому эти звуки можно отнести к высоким. Напротив, рокочущие, храпящие, некоторые пи­лящие шумы являются низкими, они чаще сопровождаются пальпируемым дрожанием.
Знание преобладающих частот шума, наиболее характерного для поражения какого-либо клапана, важно потому, что слабые шумы определенной высоты лучше выслушиваются определенным инструментом, который следует использовать в конкретной ситуации. Так, высокий дующий шум аортальной недостаточности целесообразно выслушивать инструмен­том с мембраной, непосредственно ухом или стетоскопом с небольшой воронкой, плотно прижатым к телу пациента, когда натянутая кожа становится своеобразной мембраной.
С другой стороны низкие негромкие шумы (аортальные стенотические или склеротиче­ские, шум митрального стеноза) лучше выслушивать стетоскопом с широкой воронкой и без давления, чтобы не создать искусственную мембрану натяжением кожи.
Особенно важно помнить об этом при диагностике формирующегося пороха, когда шум очень слабый и нужно использовать все методические приемы для его выявления.
Все остальные свойства шума (3; 5.2; 7) оцениваются длительным целенаправленным выслушиванием. Человеческое ухо обладает уникальным свойством, позволяющим концен­трировать внимание на определенных звуках, фактически не воспринимая других . Эго свой­ство и используется врачом при выслушивании сердца. Определив фазы сердечной деятель­ности — систолу и диастолу, можно при дальнейшей аускультации сосредоточить все вни­мание только на определенном тоне (первом, втором или дополнительном, например, на токе открытия митрального клапана) или на паузе (систолической или диастолинеской) или даже на части паузы (ранняя, поздняя систола, прото-, мезодмастола, пресистола), выключив из актуального внимания другие звуки. Активно обращая внимание только на систолическую паузу при длительной аускультации в точке максимальной громкости, можно дать оценку систолического шума (продолжительность, громкость, характер и др.), затем можно вклю­чить в сферу активного внимания начало систолы (первый тон и раннюю систолу) и ответить на вопрос; начинается шум вместе стоном или после него. Так же детально выслушивается и диастола.
Не надо забывать о контроле за дыханием больного. Для отличия сердечных шумов от дыхательных надо просить больного не дышать после неглубокого выдоха. Если больной сделает очень глубокий выдох, у него могут от напряжения дрожать мышцы грудной клетки, что создает особый звуковой фон, мешающий аускулыации В других случаях, наоборот, надо выслушивать обязательно при дыхании больного. Эго относится ко втором)' тону на легочной артерии (см 1.4, рис. 6) и к шуму трнкуспидальной недостаточности Во время вдоха за счет увеличения притока крови к правому сердцу и усиления систолы громкость систолического шума в зонах правого желудочка и предсердия увеличивается (симптом Ри-веро-Корвальс)
После опенки и подробного описания шума можно, с учетом результатов других иссле­дований (расспрос, общий осмотр, осмотр и пальпация области сердца, размеры и конфигурация сердца, особенности тонов), сделать вывод о причине шума и поставить диагноз.
Оценка аускультативных данных в диагностике пороков сердца часто играет ведущую роль, поэтому необходимо знать типичные звуковые явления при наиболее часто встречаю­щихся пороках сердца.
В учебных целях целесообразно изобразить тоны и шумы в норме и при различных па­тологических состояниях графически в специальной тетради или альбоме, а. выслушивая сердце конкретного больного, также делать рисунки аускультатнвной картины и сравнивать их с ФКГ этого пациента и типичными данными при соответствующей патологии.
В старых руководствах часто изображали тоны сердца знаками, которыми пользуются при анализе стихотворного ритма (— и и), а ритмическую картину работы сердца сравнива­ли с ямбом и хореем. По-видимому, более целесообразно рисовать схему, отмечая тоны вер­тикальными линиями, а шумы — заштрихованными геометрическими фигурами в соответ­ствии с изменениями громкости шума в соответствующей фазе (рис. 6. 13-17). Размер линий, обозначающих тоны, должен отражать их громкость. Штриховкой показывают шумы таким образом, чтобы их форма соответствовала данным ФКГ.