1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

75. Механизм возникновения и характеристика функционального систолического шума
См вопрос 74


76. Свойства пульса, методика оценки.
Все свойства пульса оцениваются на лучевых артериях. Начинается исследование одновременно на обеих руках (рис.11). Важно, чтобы пульсирующая артерия ощущалась на большом протяжении хотя бы двумя, а лучше тремя пальцами (указательным, средним нбезымянным). Указательный палец при исследовании пульса должен быть расположен дис-тальнее других по ходу предплечья. Артерии следует слегка сдавливать, чтобы хорошо ощущалась пульсация. Давление на стенку артерии должно быть одинаковым с обеих сто­рон. Оцениваются два свойства: одновременность (синхронность) и величина пульса (оди­накова ли справа и слева). Если пульс одинаков, исследование продолжается на одной из двух рук, если разный - на той руке, где пульсовая волна больше. Определяются: ритмич­ность, частота, напряжение, наполнение, величина и форма пульса.
Частота пульса в одну минуту определяется подсчетом за 20 с и умножением на 3 или за 30 с и умножением на 2. При аритмии необходимо считать в течение целой минуты и повторять подсчет несколько раз. определяя среднюю частоту пульса. При аритмии также необходимо выяснить, нет ли дефицита пульса. Для этого два исследователя одновременно считают: один - число сердечных сокращений, второй - частоту пульса. Руководит подсче­том, начиная счет вслух («раз. два»), а через минуту говоря «стоп», тот, кто слушает сердце. Разница в количестве сердечных сокращений и пульсовых волн и является мерой дефицита. Целесообразно повторить подсчет несколько раз.
Напряжение пульса зависит от величины диастолического артериального давления, жесткости стенки артерии и объема окружающих артерию мягких тканей. Оно определяется следующим образом (рис.12): хорошо ощущая пульс тремя пальцами, (указательный распо­лагается дистальнее по ходу артерии!), врач сдавливает артерию безымянным пальцем до тех пор, пока под средним и указательным пальцами пульс не исчезнет. Минимальная сила сдавлсния артерии, необходимая для исчезновения пульса, и определяет его напряжение.
Если после определения напряжения пульса расслабить безымянный палец, то средний и указательный ощутят более объемную волну, по величине которой обычно судят о наполнении пульса, хотя правильнее было бы говорить о добавочном наполнении за счет увеличения объема пульсовой волны из-за предшествующей задержки кровотока. Истинное наполнение можно определить после полного пережатия артерии, постепенно уменьшая давление до тех пор, пока перестанут определяться последние слабые колебания стенки ар­терии.
Ритмичность оценивается по равенству (или неравенству) интервалов между пуль­совыми волнами. Об аритмия свидетельствуют также выпадения пульсовых волн и измене­ние их величины. Частые варианты аритмий: 1) дыхательная, когда частота пульса меняется при вдохе и выдохе, 2) беспорядочный ритм с волнами разной величины (мерцательная аритмия или частая экстрасистолня), 3) выпадения отдельных пульсовых волн на фоне пра­вильного ритма или отдельные преждевременные, часто более слабые, пульсовые волны с последующим более продолжительным интервалом (экстрасистолия).
Величина пульса отражает повышение давления в артериях, обусловленное прирос­том наполнения. Она прямо пропорциональна количеству крови, выбрасываемой левым же­лудочком, и обратно пропорциональна тонусу стенки артерии. Величина пульса увеличива­ется при увеличении ударного объема и при снижении тонуса артерии (например, у пациен­тов с лихорадкой или аортальной недостаточностью) и уменьшается при снижении ударно­го объема или увеличении тонуса сосудов. Палышторной мерой величины пульса является величина, на которую поднимается пульсовой волной пальпирующий палец, давление кото­рого на артерию должно медленно ослабевать до тех пор, пока палец полностью перестанет ощущать удары стенки артерии.