Ўзбекистон республикаси соғЛИҚни сақлаш вазирлиги тиббий таълимни ривожлантириш маркази

Куйиш шокини узига хослиги.
АКБ асосан пасаймайди, бемор хуши жойида, шокни эректил фазаси узок давом этади.
Тез ёрдам.

• 
  Жарохатли факторни олиб ташлаш.
  
• 
  Гидрокартизон 2-4 мл м\о.
  
• 
  Седуксен 2%-2мл м\о.
  
• 
  Оксигенотерапия.
  
• 
  Промедол 1% 1 мл в\и.
  
• 
  Кофеин 20% 4 мт в\и.
  
• 
  Гепарин 5000 ТБ в\и.
  
• 
  Димедрол 1% 1мл м\и.
  
• 
  Реополиглюкин 400мл в\ит.
  
• 
  Асептик боглам куйиш.
  
• 
  Курсатмаларга биноан антибиотиклардан фойдаланиш.
  

Эслатма мазли богламлар куйиш ман этилади.


3. Кома хакида тушунча. Кома турлари ва клиник белгилари.
Кандли диабетда кома холатлар:
• Гипогликемик;
• Гипергликемик: кетоацидотик, гиперосмоляр, гиперлактацидемик.
Гипогликемик кома бирданига ёки бир неча минутлар ичида ривожланади. Сабаблари: инсулин таъсири бошланганда ва максимал таъсир килиш даврида етарсиз углеводлар кабул килиниши, ортикча жисмоний зурикиш, алкоголь истеъмол килиш, кандни пасайтириш эффектига эга булган нодиабетик препаратлар кабул килиш.
Нодиабетик препаратлар
• Салицилатлар, индометацин;
• Антибактериал препаратлар, сульфаниламидлар;
• Левомицетин, тетра- ва метациклин;
• Бета-блокаторлар, дизопирамид;
• Психотроплар – барбитуратлар, аминазин, галоперидол;
• Тугридан тугри таъсир килмайдиган антикоагулянтлар;
Патогенез
Гликемия микдорининг тез камайиши глюкоза ва кислородни мия оркали туйинишини камайтиради, бош мия гипоксияси ва шиши ривожланади. Бошлангич симптомлар: куркув хисси, нотинчлик; бош огриги, бош айланиши; кучли терлаш; тахикардия, кон босимнинг ортиши; тарининг окариб кетиши; куллар титроги; кунгил айнаш.
Хакикий кома симптомлари: кузгалувчанлик, куриш ва эшитиш галюцинациялари, парестезиялар, утиб кетувчи диплопия, эс-хушнинг бузилиши, учокли неврологик симптомлар ва тоник тиришишлар пайдо булиши, куз олмачалари тонуси узгармаган, куз корачиклари торайган, нурга реакцияси йук, нафас олиши юзаки, кон босими пасайган, глюкоза микдори 2,8 ммоль/л дан паст.
Уаш тактикаси (диагностика ва даволаш):
1. Клиник курсаткичлар асосида гипогликемик холат ва комани ташхислаш;
2. Глюкометр ёрдамида ёки махсус тест таёкчалари оркали гликемия микдорини аниклаш;
3. Тез ёрдам курсатиш.
Гипогликемиянинг бошлангич белгилари пайдо булганда бемор тез холда 1-2 нон бирлиги (нб) хажмидаги углеводларни истеъмол килиши керак, масалан: ширин чой (4-5 та канд булаклари) ёки мураббо, асал – 1,5-2 ош кошигида ёки 200 мл ширин мевалар шарбати ёки 4-5 та глюкоза катта таблеткалари ёки 100 мл лимонад, фанта, пепси-кола ёки 1-2 та шоколад конфеталари.
Гипогликемик кома холатида зарур муолажалар: Тезда вена ичига 60 мл 40%ли глюкоза эритмасини ёки тери остига 1 мг глюкагон юборилиши керак. Натижа булмаса – 5-10 минутдан кейин яна кайта шу микдорда глюкоза юбориш керак. Яна натижа кузатилмаса – реанимация булимига госпитализация килиш даркор.
Гипогликемик команинг асоратлари: мия кон айланишининг уткир бузилиши, уткир миокард инфаркти, мия шиши.
Гипергликемик кетоацидотик кома.
Секинлик билан – кунлаб хафталаб ривожланади. Сабаблари: ошкозон ости бези бета-хужайраларида инсулин секрециясининг йуколиши (кд-1 турини кеч ташхислаш), инсулинотерапия хатоликлари (доза етишмаслиги, муддати тугаган инсулин, инсулинни нотугри саклаш ва юбориш), инфекция (пешоб йуллари инфекцияси, остеомиелит, дерматитлар, пневмония, йирингли касалликлар, сурункали шамоллаш касалликлари хуружи), уткир кон-томир патология (миокард инфаркти , инсультлар), хомиладорлик 2 семестр (инсулинга мухтожлик жуда ортади ва нисбий инсулинорезистентлик характерли), стресс холатлар (шок, сепсис, травма, операция).
Кетоацидоз патогенези: Инсулин етишмовчилиги кучли гипергликемияга ва осмотик диурезнинг ортишига сабаб булади; Гликогенолиз и глюконеогенез кучаяди; Липолиз кучаяди ва куплаб эркин ёг кислоталари хосил булади, улардан жигарда кетон таначалари пайдо булади, улар эса кислота-ишкорий мухитнинг бузилишига, ацидознинг ривожланишига, электролитларнинг пешоб оркали йуколишига сабаб булади; Тукиманинг энергетик очикиши адреналин, кортизол, стг ни активлаштиради. Бу уз навбатида глюкозанинг мушакларга утилизациясини камайтиради, липолизни янада кучайтиради.
Кетоацидоз ва команинг ривожланиш боскичлари
1. Компенсирланган кетоацидоз боскичи: умумий кувватсизлик, холсизлик, уйкучанлик, иштаханинг пасайиши, кунгил айнаш, чанкаш, полиурия, корин сохасида огрик, огзидан енгил ацетон хиди, гипергликемия 20 ммоль/лгача, кетонемия 5,2 ммоль/лгача.
2-боскич: декомпенсирланган кетоацидоз (прекома): Эс-хушнинг йукола бошлаши, юз рубеози, кучли кувватсизлик, иштаханинг йуколиши, кунгил айнаш, кусиш, куссмаул нафаси, огзидан яккол ацетон хиди келиши, коринда ва баъзан юрак сохасида огрик, кучли чанкаш, полиурия, терининг ва шиллик каватларнинг куруклиги.
3. Диабетик кома боскичи: Эс-хушининг йуклиги, пай рефлекслари-нинг сусайиши ва мутлок йуколиши, чукур шовкинли куссмаул нафаси, огзидан кучли ацетон хиди, териси жуда курук ва окимтир, юз куриниши буртган, куз олмачалари ботган, пульс ипсимон, ад паст, олигоурия, анурия.
Госпилализациядан олдинги боскичда УАШ тактикаси: кетоацидозни ташхислаш (клиника, анамнез буйича, тест таёкчалари ёрдамида конда ва пешобда канд микдорини, пешобда ацетонни аниклаш); Кд декомпенсацияси ва кетоацидоз сабабларини аниклаш; Кетоацидоз 1-боскичида ёрдам курсатиш; 1-боскичда тезда эндокринология булимига, 2- ва 3- боскичда бинт ёки реанимацияга госпитализация килиш.
Кетоацидознинг 1- боскич бошлангич белгилари намоён булганда УАШ тавсия килиши керак: Куп суюклик ичиш (минерал сув, мевали ва сабзавотли шарбатлар, кук чой, компот); Инсулиннинг суткалик дозаси 0,9-1 ед/кг гача кутарилади (узок таъсир килувчи инсулин дозаси узгартирилмайди, у одатдагидек юборилади + тез таъсир килувчи оддий инсулин хар 2-3 соатда гликемия назорати остида юборилади, гликемия микдори 6-9 ммоль/л да – 1 ед, 9-12 ммоль/л да – 2 ед, 12-15 ммоль/л да – 4 ед, 15 ммоль/л дан юкори булганда – 8 ед ); Хар 2-3 соатда глюкометр ёки тест-таёкчалари оркали конда канд микдори аниклаб турилади; Пархез буюрилади, унда бутунлай хайвон ёги инкор килинади, турли буткалар (каша), кисель тавсия килинади (60-70 % углеводлар).
Реанимацияда ёрдам курсатиш
• Инсулин етишмовчилигини йукотиш – кичик дозалар режими (в/в→ в/в томчилаб→ п/к – хаммаси булиб 0,8-1,0 ед/кг /сут);
• Регидратация - (1 соатда 1,0 л суюклик, – хаммаси 80 мл/ кг/сут);
• Организмда гликоген микдорини тиклаш (гликемия микдори 14 ммоль/л дан паст булганда - 5-10 % глюкоза эритмаси 0,5 – 1,0 л/сут).
• Электролит балансини тиклаш (инсулинотерапия бошлангач 2 соат утгач экг, диурез ва калиемия назорати остида – в/в 1,0 – 3 г/час ксl юборилади);
• Кислота-ишкорий мухитни тиклаш (конда рн 7,0 паст булганда – вена ичига стандарт бикарбонат натрий юборилади).
• Ички органлар фаолиятини тиклашга каратилган комплекс даволаш муоалажаларини утказиш;
• Диабетик комага сабаб булган касалликларни даволаш.
Кетоацидотик комани даволашдаги асоратлар: упка шиши, респиратор дистресс-синдром, мия шиши, тромбозлар, аспирацион пневмония, гипо ёки гиперкалиемия.
Гипергликемик гиперосмоляр кома.
Секинлик билан 5-14 кун давомида ривожланади.
Сабаблари:
1. Узок муддат глюкокортикоидлар, пешоб хайдовчилар, иммунодепрессантлар кабул килиш;
2. Турли генезли кон йукотишлар;
3. Чанкокни кондира олмаслик (ёлгизлар, кариялар);
4. Инфекция (цистит, пиелит, энтерит);
5. Куйиш, музлаб колиш, миокард инфаркти;
6. Гемо - ёки перитонеал диализ.
Патогенез: Кднинг 2 тури билан огриган беморларда инсулин секрецияси жигарда кетогенез жараёнларини олдини олиш учун етарли булади, аммо нормагликемияни ушлаб туролмайди; Гипергликемияни тезда кутарилиб бориши натижасида кон осмолярлиги ошади - 400-500 мосм/л, уз навбатида хужайра дегидратациясига, буйрак экскретор фаолиятининг бирданига камайишига, буйрак оркали натрий ва креатининнинг кийинлик билан ажралишига сабаб булади; Дегидратация кон формали элементларининг стазига, тромбоцитлар ва эритроцитлар агрегациясига, гиперкоагуляцияга сабаб булади;
Диагностик белгилар: Кучли дегидратация; Нерв системасининг учокли шикастланиш-лари (сопор, парезлар, патологик рефлекслар бабинский, россолимо, менингиал белгилар, эпилептоид тиришишлар, гемипарезлар, параличлар); Олигоурия, азотемия; Гипергликемия - 50-60 ммоль/л ва ундан юкори; Гиперосмолярлик - 400-500 млосмоль/л; Гипернатриемия – 150 ммоль/лдан юкори; Кучли глюкозурия; Гиперкоагуляция.
Догоспитал этапда УАШ тактикаси:
• Ушбу комани тугри ташхислаш (анамнез, клиник симптоматика, гликемия ва глюкозурияни аниклаш, коннинг ивиш вактини аниклаш);
• Гемодинамикани тезда коррекция килиш;
• Тезда реанимация булимига госпитализация килиш.
Реанимация булимида даволаш
• Регидратация. В/в томчилаб 0,45 % nacl эритмаси 3 л - 3 соат давомида, кейин 0,9 %. Биринчи 8 соат даволаш мобайнида – 5 л.гача суюклик, сутка давомида эса 10 л.гача куйилади;
• Инсулинотерапия – кичик дозалар режими (8 ед/с в/в томчилаб – 3 с, кейинчалик инсулин дозаси гликемияга караб аникланади. Гликемия = 14 ммоль/л булса в/в 2,5- 5% глюкоза эритмаси 1 литргача куйилади. Гликемия микдори 6-10 ммоль/л да ушлаб турилади). Инсулиннинг суткалик дозаси = 1-1,5 ед/кг;
Даволаш: Электролит бузилишларни коррекция килиш (калиемия микдорига караб калий етишмовчили-гини тиклаш, гипернатриемияни регидратацияда гипотоник эритма билан тиклаш); Гемокоагуляцияни тиклаш (гепарин бошлангич 3 соатда – 6000 ед.гача , кейинги дозалар коагулограмма, коннинг куюшкоклигини текшириб аникланади). Гипоксия ва мия шиши профилактикаси (в/в 1% 50 мл глутамин кислотаси эритмаси, оксигенотерапия).
Гипергликемик лактацидемик кома.
Нисбатан тез – бир неча соатлар давомида ривожланади.
Патогенез: сут кислотасининг хосил булиши унинг утилизациясидан устунлик килади, гликоген тезда сарфланади.
Гиперлактацидемик кома ривожланиши учун куйидаги 2 та шароитлар керак булади:
1. Бигуанидлар кабул килиш;
2. Кузгатувчи факторлар: Турли генезли гипоксия (юрак ва упка етишмовчилиги, шок, кон йукотиш, анемия, буйрак ва жигар етишмовчилиги, огир инфекцион касалликлар, лейкозлар); Фармакоген ёки экзотоксик захарланишлар (узок муддат ва назоратсиз салицилатлар, метилен спирти кабул килиш, сурункали алкоголизм, фруктоза, ксилит ёки сорбитни парентерал юбориш).
Клиника
1. Ацидоз симптомлари: Кунгил айнаш, кусиш, уйкучанлик, алахсираш; Кузгалувчанлик; Куссмауль нафаси; Хароратнинг пастлиги (совук тери копламаси); Эс-хушнинг бузилиши ва бутунлай йуколиши
2. Юрак-кон-томир системасининг бузилишлари: Кон босимининг пастлиги, коллапс, тахикардия, цианоз; Олигоурия, анурия.
Лаборатор курсаткичлар:
• Жуда баланд булмаган гипергликемия ва глюкозурия;
• Гиперкетонемия, кетонурия, кон гиперосмолярлиги йук;
• Сут кислотасининг кондаги микдори 2 ммоль/л ва юкори;
• Кислота-ишкорий холат паст.
Догоспитал этапда УАШ тактикаси: Клиник белгилар асосида комани ташхислаш; Гликемия ва глюкозурияни тест таёкчалари оркали аниклаш; Сабабларини аниклаш; Бигуанидларни инкор килиш; Кислород юбориш; Кон босими паст булганда– гидрокортизон 40-100 мг в/в ёки в/м; Реанимация булимига тезда госпитализация килиш.
Реанимацияда куйидаги даво чоралари утказилади: Лактат- ацидозни йукотиш; Хужайра гипоксиясига карши кураш; Юрак-кон томир етишмовчилигини тиклаш; Сут кислотасини пировиноград кислотасига утишидаги бузилишларни тиклаш; Метаболик бузилишларни тиклаш; Гипергликемияни йукотиш.

4.